温阳法在慢性心衰的治疗地位及疗效观察

1、温阳法在慢性心衰的治疗地位及疗效观察王可文（福建省南平市人民医院353000）【中图分类号1r541.6+1c文献标识码a文章编号】1672-5085 （2012 ） 23-0115-02慢性充血性心力衰竭（chf）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综 合征，绝大多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要, 器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。在中医学 中无心力衰竭病名，而分属于各部医学典籍“心痹、胸痹心痛、心悸、怔忡、喘 证、水肿”等论述范畴。中医证候特点：心痹、胸痹（胸闷、胸痛），喘促（劳 力性呼吸困难：活动后气促、动辄气促、夜间阵发性呼吸困难），

2、咳嗽，水肿， 形寒肢冷，腹胀或拘急，尿少，大便澹、无力或便秘。舌淡胖、或紫暗，边有齿 卬，脉沉细、或结、或代、或促，甚至脉微欲绝危侯。在规范心衰西药治疗基础 上，联合温阳法治疗chf取得较好临床疗效，总结如下：一、资料与方法1一般资料：全部病例来自福建省南平市人民医院心内科中医组2010 年口月至2011年12月住院病人43例，基础病为冠心病（和/或）高血压性心 脏病，符合美国纽约心脏病学会（nyha）分级、心功能iii级（心脏病患者体力 活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状）。以及中医心肾阳虚、水凌 心肺证患者。肝肾功能不全不纳入观察范畴。对照组：病人例数：20例，男9 例，女11例

3、。平均年龄（71.4±9.03）o治疗组：病人例数：23例，男口 例，女12例。平均年龄（72.1 ±9.13）。两组年龄、性别、诱因、基础病、 病程、心功能分级水平等差异无明显统计学意义，具有可比性。2.治疗方法：对照组：慢性心衰病人，符合心衰诊断、nyha分级心功能iii级，基础 治疗：低盐低脂饮食、必要时吸氧，已经酌情规范应用洛汀新、拜阿司匹林或华 法林、倍他乐克（和/或）地高辛、氨氯地平、来适可、安体舒通、速尿片仍然 反复发作患者。治疗组：对照组治疗基础上+温化汤（制附子先煎1530.生姜6片、 白术宛、白芍宠、茯苓宠、干姜1218g、炙甘草

4、612g、黄柏宠、砂仁9g、 桂枝12g、桃仁9g、红花9g）。3观察指标（前6天住院治疗疗效）及统计学分析：疗效标准：中医证候疗效标准：显效:休息及活动状态下主次证候缓解， 体征:肺部啰音消退、心率下降、水肿消退，心功能提高2级，ntprobnp小于 300pg/ml有效：休息状态下主次证候缓解，运动时仍有发作，体征：肺部啰音 消退、心率下降、水肿消退,心功能改善1级，nt-probnp 300ng/l450pg/ml 无效：主次证候、体征及心功能无明显改善，ntprobnp （南京基蛋生物科技有 限公司）无明显降低。恶化：主次证候、心衰加重）。3.1两组疗效比较对照组显效率45.00%,总

5、有效率75.00%；治疗组显效率78.26%,总有 效率95.65%o两组比较差异具有统计学意义（p<0.05）,提示联合温化汤治疗， 具有有效改善心衰证候及心功能的作用。3.2对nt-probnp的影响：6天内nt-probnp下降水平比较。两组比较差异具有统计学意义（p&t;0.05）,提示联合温化汤治疗，能 够显著降低ntprobnp水平，改善大部分患者预后。3.3对住院（前6天）利尿剂用量（口服+静脉）比较。两组比较差异具有统计学意义（p&t;0.05）,提示联合温化汤治疗，能 够减少利尿剂用量，同吋增强利尿效果、减轻心脏负荷。3.4对电解质钠的影响：两组

6、比较差异具有统计学意义（p<0.05）o3.5对电解质钾的影响:两组比较差异具有统计学意义（p<0.05）o提示联合温化汤治疗，加 强利尿同时，不造成严重电解质紊乱现象。4安全性检测：1）煎药方法：制附子冷水浸泡30分钟，先煎30分 钟；2天制附子调整.次（15g→20g→30g）, 6天内调整至30g；随剂量增 尢 先煎时间延长到2小吋，未发现明显舌头麻木，四肢麻木，口腔、胃部烧灼 性疼痛，恶心，心悸，眩晕，烦躁等明显毒副作用。2）每天汤剂量500ml,早、 晚分服，不加重水钠储留，而不因中药汤剂量增加而出现心脏负荷加重，不增加

7、 心衰患者心脏容量负荷。3）期间对每位患者进行肝功、肾功、心肌酶监测，未出 现肝肾功能、心肌酶、肌酶损害病例。4）监测电解质提示，未出现严重电解质 紊乱现象。5）治疗组是在西药基础病治疗基础上增加中药汤剂治疗，对病人不 造成延误治疗。二、讨论中医学认为“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日 光明。是故阳因而上，卫外者也。门”强调阳气在人体生命活动中的重要性。“心为阳中之太阳2”，强调心之首要功能为主阳气，心阳气充沛才能温运一 身之血脉。临证指南医案云：“太阴湿土得阳始运”，则提示脾阳在健运水湿 的重要地位。而“太阳根于至阴，结于命门。3”提示心阳、脾阳根结于肾阳， 肾阳是调节人体

8、全身阳气的枢纽。从病因上看：“四维相代，阳气乃竭。4”，“四吋之气，更伤五脏。5”说明风寒暑湿四气失常，彼此更代，都能损伤人 体阳气，寒邪伤阳最甚。而内伤七情、饮食、房事不节等皆为阳虚重要因素。从 病机上看：金匮要略所论“阳微阴弦”是胸痹、心痛病机的高度概括。“五脏 阳以竭。6”则是对水肿病机全面认识与概括。无论传统论述，还是目前冠脉 造影均提示：冠心病、高血压性心脏病器质性病变转折点为“瘀”的出现，而心 衰的转折点在于“阳虚”的出现。心衰后期：瘀的形成（痰瘀、血瘀）？阳虚水 泛，则相互影响、相互加重。病机：阳虚、血瘀、水停。治宜：平治权衡、去苑 陈巫、洁净府。平治权衡：阴盛阳虚，则先补其阳；

9、阴内无阳，温阳以平之。去 苑陈巫：活血化瘀，以去血液瘀阻。洁净府：利小便。即：温阳活血利水。温化 汤组方包含：伤寒论温阳经典方剂：四逆汤、真武汤、干姜甘草汤、姜桂汤。 其中本草正义云：“附子，本是大辛大热，其性善走，故为通行十二经纯阳 之要药，外则达皮毛而除表里，里则达下元而温痼疾，彻内彻外，凡三焦经络, 诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”，“附子之力能补先天欲绝之火种，用之为君7”。臣以茯苓、白术淡渗利水；桃仁、红花、白芍活血祛瘀，温通经脉、荡 涤肠道瘀滞、缓急止痛。附子得生姜之辛，温肺助气，兼桂枝之辛热以扶心阳, 干姜甘草之温中健脾，共佐之则上焦心阳得补、肺气更旺；中焦太阴湿土得阳健 运；下

10、焦所温之阳归肾，温阳化气、纳气行水。本方特点：姜桂汤为扶上阳之方； 干姜甘草汤为伤寒论温中第一方；四逆汤为回阳救逆、回阳之主方；真武汤为温 阳利水基本方剂；诸方合用，具有扶上阳、温中阳、暖下元，上中下三焦之阳皆 得温，温阳利水化饮，温阳活血化瘀。三才封髓丹中“黄柏味苦入心，禀天冬寒 水之气入肾，色黄而入脾8”，“西砂辛温，能纳五脏之气而归肾；甘草调和上 下，又能伏火，真火伏藏9”，“黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴；砂仁之辛 合甘草之甘，辛甘能化阳；阴阳合化，水火既济。10”具有潜阳入阴，纳气归 肾，调和水火，秘藏阳气，达到“阳密乃固”目的。现代药理研究口表明：附子（熟附片）强心作用较强，煎煮越

11、久, 强心作用越显著，毒性越低，有抗心肌缺血缺氧作用，对垂体肾上腺皮质系统 有兴奋作用。生姜、干姜醇提物能够兴奋心脏、血管运动中枢、呼吸中枢、促进 消化液分泌，镇吐、镇痛。桂枝：主要成分为桂皮醛、桂皮油，对心血管方面具 有利尿、强心、镇痛、镇静、抗惊厥；还具有健胃、缓解胃肠道痉挛作用。黄柏： 抗菌谱较广，对多种致病细菌均有抑制作用；对血小板具有保护作用；具有利尿、 降压、降血糖。桃仁具有抗凝及溶血作用。红花：红花水提取物有兴奋心脏、增 加冠脉流量作用；红花黄素对乌头碱中毒所致心律失常有一定对抗作用，对抑制 血小板聚集和增加纤溶作用。炙甘草12：中甘草次酸具有抗心律失常作用， 与阻滞心室肌细胞的l型钙通道有关，浓度越高对钙离子通道阻断作用越明显。 综上药理：本方具有强心、利尿、抗心肌缺血缺氧、改善循环淤血、改善胃肠动 力作用。总结:三焦阳虚阴盛在心衰nyha分级、心功能iii级中占主导地位，阳 虚、血瘀、水停为主要病机，温化汤具有扶上阳、温中阳、暖下元，上中下三焦 之阳皆得温，从而达到温阳利水化饮，温阳活血化瘀。现代药理表明本方具有强 心、利尿、抗心肌缺血缺氧、改善循环淤血、改善胃肠动力作用。规范应用西药 治疗心衰基础上联合应用温化汤，临床观察证明有较好的临床疗效及安全性。参考文献内经·生气通天论2灵枢·阴阳系日月.3灵枢&am