糖尿病眼部并发症实用教案

1、糖尿病是严重影响人们健康(jinkng)和生命的常见病致死或致残率在全身性疾病中尽次于心脑血管病、癌症，占第3位第1页/共90页第一页，共90页。糖尿病的慢性(mn xng)并发症 大血管病变(bngbin)：脑血管、心血管、下肢血管 微血管病变(bngbin)：肾、眼 神经系统病变(bngbin)： 感觉神经、运动神经、植物神经 （周围神经病变(bngbin)、脊髓病、脑部病变(bngbin)）第2页/共90页第二页，共90页。糖尿病的并发症 最要命的-心、脑病变 最难受的-周围神经病变 最困难的-下肢(xizh)病变 最费钱的-肾病 最隐私的-性功能障碍 最的可怕-眼病第3页/共90页第三

2、页，共90页。眼 部 并 发 症 眼睑：黄色瘤 结膜 1）血管变化：微血管瘤 微血管囊 状扩张网状结构 球结膜下 2）血流变化：红细胞聚集 流速减慢(jin mn) 角膜：知觉减弱 上皮易脱落 内眼手术时内皮细胞易损 晶体：老年性糖性 虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管 青光眼：小梁/晶体/新生血管性青光眼 第4页/共90页第四页，共90页。 屈光和调节改变 眼肌：眼外肌麻痹 眼内肌麻痹：括约肌 开大肌（神经末梢） 动眼神经麻痹（瞳孔赦免） 玻璃体：积血 增殖性病变 不完全后脱离 视网膜：最重要的微血管病变 视神经：糖尿病性视乳头(rtu)病变 缺血性视神经病变 视盘新生血管第5页/共90页第五页

3、，共90页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变DIABETIC RETINOPATHY, DIABETIC RETINOPATHY, DR DR 是一种具有明显特征的、是一种具有明显特征的、能够能够(nnggu)(nnggu)对视力造成对视力造成危害的慢性眼部异常，危害的慢性眼部异常，几乎所有糖尿病患者最终几乎所有糖尿病患者最终都将不同程度受到累及都将不同程度受到累及第6页/共90页第六页，共90页。对糖尿病患者如何回答何时(h sh)应检查眼底？何时(h sh)应进行FFA检查？何时(h sh)应接受激光光凝治疗？第7页/共90页第七页，共90页。全国第一眼底病学术会议制定中华(Zhnghu)

4、眼科学会通过 背景期 BDR 微血管瘤或合并小出血点 硬性渗出合并期病变 棉絮斑合并、期病变 增殖型 PDR 新生血管或合并有玻璃体出血 纤维血管增殖膜形成 牵拉性视网膜脱离 PPDR-BDR- 中较重的一类(y li)情况第8页/共90页第八页，共90页。第9页/共90页第九页，共90页。美国(mi u)(mi u)眼科学会和国际眼科学会2003年推荐分期标准： DR-0 ：无眼底病变 DR-：轻度NPDR，眼底仅有微血管瘤 DR-：中度NPDR，病变介于轻度和重度NPDR之间 DR-：重度NPDR，眼底病变满足下列(xili)条件之一者 4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血 2个象限发现视网

5、膜静脉呈串珠样改变 1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA) DR-：PDR 出现NVDNVE/玻璃体出血/视网膜前出血第10页/共90页第十页，共90页。“4-2-1”原则(yunz) ETDRS， (1991） 散瞳后检眼镜下或眼底彩像所见 供临床医师评估非增殖型病人是否存在进入增殖型的高危情况(qngkung)的可能第11页/共90页第十一页，共90页。4个象限(xingxin)中纬部视网膜较多视网膜出血第12页/共90页第十二页，共90页。2个象限发现视网膜静脉呈串珠个象限发现视网膜静脉呈串珠(chunzh)样改变样改变第13页/共90页第十三页，共90页。1个象限(xingxin)

6、发现视网膜内微血管异常(IRMA)第14页/共90页第十四页，共90页。1个象限发现个象限发现(fxin)视网膜内微血管异常视网膜内微血管异常(IRMA)第15页/共90页第十五页，共90页。FFA的临床意义 有经验的眼底医生眼底镜检察DR结果与FFA检查结果符合率80% 发现小的NVENVD 发现消退的棉絮斑 FFA动态活体反映血视网膜屏障功能：毛细血管渗漏情况(qngkung)、循环情况(qngkung) 光凝前后的FFA对比：以判断PRP的效果、补充光凝的依据第16页/共90页第十六页，共90页。第17页/共90页第十七页，共90页。第18页/共90页第十八页，共90页。第19页/共90

7、页第十九页，共90页。增生期的荧光造影(zoyng)表现NVDNVENP区视网膜前出血(ch xi)MA及Cap扩张(kuzhng)第20页/共90页第二十页，共90页。“4：2：1原则(yunz)”的意义 增殖前期：非增殖型的糖尿病视网膜病变即将进入增殖型的临界危险期（重度NPDRNPDR） 4 4：2 2：1 1三病征中， 具有一种者为高危病人， 一年内有1515 PDR PDR 具有两种者为极高危病人，一年内有4545 PDR PDR 糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期 ETDRSETDRS对重度NPDRNPDR发展到非高危PDRPDR患者的视力(shl)(shl)进行分析： 50 50

8、以上患者治疗后可避免严重视力(shl)(shl)丧失（SVLSVL）第21页/共90页第二十一页，共90页。PRP最终(zu zhn)决策有诸多因素决定ETDRS建议：如果患者不能或不愿意密切随诊合并其它(qt)情况：马上要进行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗医疗条件差，很难得到健康保健，应当进行光凝治疗对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗，应选PRP，而不是局部的视网膜光凝第22页/共90页第二十二页，共90页。标准标准(biozhn) PRP方法方法 视盘上、下、鼻侧各1-1.5DD外、黄斑上下血管弓外 ，黄斑颞侧1-2DD外播散(b sn)光凝-赤道部或以外 光斑200-500

9、（黄斑颞侧小光斑）中度反应 共18002000点左右，每点间距个光斑，分次完成 复查： 1月复查眼底 3月 FFA 必要时作加强P.R.P 第23页/共90页第二十三页，共90页。第24页/共90页第二十四页，共90页。全视网膜光凝后的眼底(ynd)像第25页/共90页第二十五页，共90页。全视网膜光凝(panretinal photocagulation P.R.P基本原理改善视网膜缺血状态（破坏高耗氧RPE) -产生的新生血管生长因子减少增加供氧渠道 -脉络膜的氧供应(gngyng)至视网膜 改变血流分布 -有限的血流更多的供应(gngyng)黄斑区第26页/共90页第二十六页，共90页。

10、 美国两大前瞻性临床随机对照研究组- 糖尿病性视网膜病变研究组 （Diabetic Retinopathy Study ,DRS） 糖尿病性视网膜病变早期治疗(zhlio)研究组 （Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ,ETDRS） 20余年有计划、全面、多中心、随机、对照 研究证实： 适时的激光光凝治疗(zhlio)能使糖尿病性视网膜病变患者发生严重视力丧失的危险减少50 2004年美国眼科学会编写糖尿病性视网膜病变临床指南评价(pngji)(pngji)第27页/共90页第二十七页，共90页。有效(yuxio)的PRP的要求充分充分 - -

11、有效光凝面积是保证治疗有效有效光凝面积是保证治疗有效长期长期 - -保证最终目的实现保证最终目的实现有效光斑的面积：光斑大小、数量、反应强弱有效光斑的面积：光斑大小、数量、反应强弱长期随访：长期随访：1 1月复查眼底、月复查眼底、3 3月复查月复查FFAFFA 补充光凝新生血管补充光凝新生血管 36 36月复查月复查全身因素全身因素-致关重要致关重要 血糖、血红蛋白血糖、血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)、血清蛋白、肾功能、血清蛋白、肾功能病变程度病变程度-及时治（严重增殖、广泛渗漏效果差）及时治（严重增殖、广泛渗漏效果差）第28页/共90页第二十八页，共90页。第29页

12、/共90页第二十九页，共90页。第30页/共90页第三十页，共90页。第31页/共90页第三十一页，共90页。第32页/共90页第三十二页，共90页。小结(xioji) 一经诊断(zhndun)DM ，每年至少散瞳查眼底1次 一旦发现有视网膜病变发生，应作眼底荧光造影（FFA）检查，以明确眼底病变程度 早期RD患者应密切观察：散瞳查眼底时间缩短为每3-6个月一次 一旦进入增殖前期立即进行PRP PRP效果依赖于有效的光凝面积、长期随访第33页/共90页第三十三页，共90页。对眼底(ynd)激光治疗的理解和期望眼底激光治疗的目的- 阻止病变的进展、减少失明(sh mng)的可能性医生的期望、患者

13、的理解- 治疗有效：减少失明(sh mng)的可能性 最佳效果：维持现有的视力 少数视力提高第34页/共90页第三十四页，共90页。PRP最终决策(juc)有诸多因素决定ETDRS建议(jiny)：如果患者不能或不愿意密切随诊合并其它情况：马上要进行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗医疗条件差，很难得到健康保健，应当进行光凝治疗对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗，应选PRP，而不是局部的视网膜光凝第35页/共90页第三十五页，共90页。 中度(zhn d)非增殖型糖尿病性视网膜病变第36页/共90页第三十六页，共90页。中度中度(zhn d)非增殖型糖尿病性视网膜病变非增殖型糖尿病性

14、视网膜病变国际：密切观察国内：存在困惑医疗(ylio)保健体系尚不健全地域辽阔，各地医疗(ylio)水平参差不齐经济落后，交通不便患者随诊观念差第37页/共90页第三十七页，共90页。技术技术(jsh)路线路线第38页/共90页第三十八页，共90页。涡静脉部以后播散涡静脉部以后播散(b sn)(b sn)性光凝标准性光凝标准 治疗参数治疗参数后极后极PRPPRP光斑大小光斑大小500m曝光时间曝光时间0.10.2秒光斑间距光斑间距1光凝点间隔光斑数量光斑数量8001000点光凝范围光凝范围后界同标准PRP，前界至涡静脉壶腹后缘连线，覆盖整个近后极病变区治疗次数治疗次数2次补充光凝指征补充光凝指

15、征治疗眼随诊中发现PDR特征性病变，补充光凝至达到标准PRP标准第39页/共90页第三十九页，共90页。第40页/共90页第四十页，共90页。结果结果第41页/共90页第四十一页，共90页。P=第42页/共90页第四十二页，共90页。病变严重程度变化病变严重程度变化(binhu)情况情况四格(s )表资料的卡方检验， p值均0.05分组分组病变进展情况病变进展情况稳定（）稳定（）进展（）进展（）3 3个月个月6 6个月个月3 3个月个月6 6个月个月对照组对照组6464（91.491.4）6464（91.491.4）6 6（8.68.6）6 6（8.68.6）治疗组治疗组9999（97.197

16、.1）9797（95.195.1）3 3（2.92.9）5 5（4.94.9）第43页/共90页第四十三页，共90页。病例病例(bngl)1(bngl)1ABC04.7.23 OD444”204.11.8 OD124”105.3.8 OD113”9第44页/共90页第四十四页，共90页。非标准的非标准的PRP 次全视网膜光凝术（Sub-PRP） 孙心铨1998年（中国实用眼科杂志.No.9） 局部或象限性的播散性光凝 轻型全视网膜光凝术（light PRP） Francesco Bandello2001年 中纬部以后(yhu)播散性光凝 光凝范围：后极至涡静脉后缘 糖网早期的病变总是最先出现在

17、后极至中纬部 第45页/共90页第四十五页，共90页。中纬部以后中纬部以后(yhu)(yhu)播散性光凝的优点播散性光凝的优点 治疗范围=病变区域 治疗量少，减少激光的副作用 补充光凝易于达到(d do)标准PRP 光凝意义：控制病变发展，而非改善视力 视力减退：对照组治疗组（6个月） 视力改善：治疗组对照组 6个月3个月 病变控制：治疗组好于对照组 第46页/共90页第四十六页，共90页。初步初步(chb)结论结论 中度NPDR 后极部播散性光凝 50的病例视力和病变进展得到稳定或改善 合并黄斑(hungbn)水肿 后极部播散性光凝黄斑(hungbn)局部光凝 利于：视力的稳定 黄斑(hun

18、gbn)水肿减轻、消退 注意：必须密切观察病变进展补全PRP第47页/共90页第四十七页，共90页。糖尿病视网膜病变(bngbin)并发症的处理黄斑水肿并发(bngf)性白内障新生血管青光眼玻璃体积血及增生性玻璃体视网膜病变第48页/共90页第四十八页，共90页。1.糖尿病性黄斑(hungbn)病变 黄斑病变:占DR的74.2%。 DR病程任一阶段，血管改变达到黄斑区，都会引起黄斑区病变-中心视力下降 黄斑病变程度与视网膜其他部位病变可不(k b)平衡 包括：黄斑水肿（弥漫水肿、囊样水肿） 黄斑缺血 增殖性病变-黄斑牵拉 临床有意义的黄斑水肿第49页/共90页第四十九页，共90页。第50页/共

19、90页第五十页，共90页。硬渗位于黄斑中心(zhngxn)500m或/以内,伴视网膜增厚第51页/共90页第五十一页，共90页。视网膜增厚至少(zhsho)在1DD范围，任何部位在距中心凹1 DD以内第52页/共90页第五十二页，共90页。糖网黄斑糖网黄斑(hungbn)(hungbn)水肿（水肿（DMEDME）严重程度）严重程度分级分级疾病严重程度疾病严重程度 散瞳后检验镜下所见散瞳后检验镜下所见 轻DME 后极部有视网膜增厚或硬渗，远离黄斑中心（A范围）中DME 视网膜增厚或渗出接近黄斑，但未达中心部（B范围） 重DME 视网膜增厚或渗出，侵及黄斑中心（C范围）第53页/共90页第五十三页

20、，共90页。黄斑(hungbn)水肿的激光治疗 适应症: 1.视力较好0.8,观察3个月,视力下降(xijing)行光凝 2.视力0.5 弥漫性的水肿有主述 3.视力0.3 弥漫性的水肿无主述第54页/共90页第五十四页，共90页。激光治疗的方式(fngsh) 全视网膜光凝 黄斑(hungbn)区光凝第55页/共90页第五十五页，共90页。 局限性非囊样水肿 微血管瘤，扩张毛细血管(mo x xu un)渗漏所至 目的：封闭微血管瘤及异常血管减少渗漏 弥漫性水肿或CME： 使RPE屏障功能恢复，使视网膜血管调节性收缩，改善视网膜供氧黄斑光凝的目的(md)低持续性黄斑水肿发生率第56页/共90页

21、第五十六页，共90页。黄斑黄斑(hungbn)(hungbn)区激光治疗技术区激光治疗技术1)对象：局部水肿、非囊样水肿 原因：（内屏障） 局部MA, 毛细血管(mo x xu un)扩张渗漏 光凝目的：封闭渗漏光凝方法：直接光凝MA及异常血管之渗漏 （用II级光斑）， 往往一次成功第57页/共90页第五十七页，共90页。黄斑(hungbn)区激光治疗（1)水肿分类 局部水肿 非囊样水肿 方法 直接封闭(fngb)MA 2级光斑， 使MA变白 第58页/共90页第五十八页，共90页。 2)弥漫性水肿及囊样水肿 毛细血管扩张渗漏 RPE功能障碍 目的：恢复二个功能 （血管自身(zshn)调节而收

22、缩、RPE清创术）方法： 格栅样光凝-黄斑区CFZ外格栅状或C形 间隔1 个光斑 小光斑，低能量（I级反应） 供养小动脉旁光凝-以降低小动脉灌注压（少用）术后3个月复查FFA、OCT-是否重复光凝第59页/共90页第五十九页，共90页。病例病例(bngl)2(bngl)2DBOD 741”2AECFOD1333”9DOD1041”2B第60页/共90页第六十页，共90页。病例病例(bngl)2(bngl)2GAJKHIL第61页/共90页第六十一页，共90页。弥漫水肿(shuzhng) 囊样水肿(shuzhng) （CME）方法: 格栅样光凝第62页/共90页第六十二页，共90页。光凝治疗前后

23、(qinhu)对比（19932002）第63页/共90页第六十三页，共90页。 黄斑缺血黄斑缺血- 不在光凝治疗不在光凝治疗(zhlio)(zhlio)的范的范畴畴第64页/共90页第六十四页，共90页。2、增殖性视网膜病变(bngbin)的R-V手术 增殖性视网膜病变： 玻璃体积血 视网膜脱离-牵拉(qin l) -裂孔 PRP与玻切手术的关系第65页/共90页第六十五页，共90页。眼底(ynd)(ynd)激光与玻璃体视网膜手术的关系光凝与手术的选择-医生经验 光凝 玻璃体出血,但无纤维血管增殖 限局纤维血管增殖,远离黄斑(hungbn)区 限局视网膜脱离, 远离黄斑(hungbn)区 第6

24、6页/共90页第六十六页，共90页。上方(shn fn)限局性视网膜脱离 视力0、3上方限局性视网膜脱离(tul) 视力0、3第67页/共90页第六十七页，共90页。第68页/共90页第六十八页，共90页。手术(shush)适应症严重玻璃体出血不能吸收1个月牵拉性视网膜脱离波及黄斑区牵拉性视网膜脱离合并(hbng)视网膜裂孔严重黄斑区出血进行性纤维血管增殖新生血管青光眼对IDDM患者适当提前第69页/共90页第六十九页，共90页。第70页/共90页第七十页，共90页。第71页/共90页第七十一页，共90页。 进行PRP之前玻璃体内已有部分出血、新生血管纤维膜生长、或限局视网膜脱离，仍可考虑进行

25、部分PRP，待出血吸收再补加(b ji)被遮挡部分的光凝-但需密切观察 成功的PRP可能会控制病情的发展，但玻璃体内纤维增殖不能解决，不能排除严重玻璃体出血再发或视网膜脱离扩大的可能。 第72页/共90页第七十二页，共90页。手术(shush)目的 切除玻璃体积血，恢复屈光间质清晰； 切断、切除增殖膜，解除对视网膜尤其对黄斑区的牵引，使视网膜复位； 进行眼内激光光凝，以完成有效的PRP、减少出血复发。 应注意DR患者常有玻璃体劈裂和不完全的玻璃体后脱离(tul)，术中分清组织结构减少对视网膜损伤。 第73页/共90页第七十三页，共90页。第74页/共90页第七十四页，共90页。3 3、DRDR

26、与白内障在治疗(zhlio)(zhlio)上的关系 特点：1、发生白内障的年龄早，进展快 2、白内障摘除术后，血-视网膜屏障破坏(phui)或炎症刺激，使DR加重 3、DR加重：发展程度与手术质量有关 -手术尽量选择有经验的医生实施第75页/共90页第七十五页，共90页。第76页/共90页第七十六页，共90页。第77页/共90页第七十七页，共90页。DRDR与白内障在治疗(zhlio)(zhlio)上的关系手术时机 ：晶体混浊但可看到：先行PRP治疗，尽可能选择较长波长的激光（红、黄光），待眼底(ynd)病变稳定后行白内障手术晶体混浊严重： 白内障术后第二天应检查眼底(ynd)，存在黄斑水肿、

27、严重背景性或增殖性视网膜病变时，尽快行全视网膜光凝治疗第78页/共90页第七十八页，共90页。DRDR与白内障在治疗(zhlio)(zhlio)上的关系手术注意：1、尽量撕大前囊孔，选择直径(zhjng)较大的人工晶体， 2、注意保护角膜内皮（术前查角膜内皮计数）3、囊袋内植入4、术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮不恰当的植入人工晶体给眼底的观察、激光治疗、R-V手术带来困难第79页/共90页第七十九页，共90页。DRDR与白内障在治疗(zhlio)(zhlio)上的关系术后注意1、充分活动瞳孔2、术后充分抗炎-不能用常规方法(fngf)判断3、及时眼底检查、及时光凝-关键步骤第80页/共90页第八十页，共90页。R-V手术(shush)与白内障手术(shush)的处理原则 如晶体混浊尚能完成R-V手术不选联合手术 使视网膜复位，玻璃体清晰，完成PRP尽量减轻手术的炎性反应 如晶体混浊不能完成R-V手术选联合手术 术后严格抗炎、活动瞳孔(tngkng) 如R-V手术前已完成大部PRP联合手术相对安全 硅油存留眼并发白内障先行超乳同时取油第81页/共90页第八十一页，共90页