医疗质量管理会议记录_9552

1、精品2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录时间： 2016 年 3 月 7 日 17:00地点：五楼会议室参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江会议内容：医疗质量安全问题主持人：邹少雄记录人：赵杰发言人：石振清：今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定 2016 年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。 通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重

2、申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责， 按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置 2016 年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的 2016 年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解， 并进行绩效考核。现公布如下：妇产科医疗质量考核评分细则感谢下载载精品科别：妇产科检查日期：年月日质量项目指标、技术指标分值得分扣分理由1.床位使用率 35%5 分2.平均住院天数 4.5 天5分3.入出院诊断符合率 95%5 分4.手术前后诊断符合率 95%5

3、分5.临床住院诊断与病理诊断符合率 60%5 分6.住院产妇死亡率 0.02%5 分7.活产新生儿死亡率 0.5%5 分8.围手术期及三级医师查房制度健全并坚持执行5分9.病历书写合格率 90%5 分10.术前讨论执行率 100%5 分11.死亡讨论率 100%5 分12.疑难病例讨论率 100%5 分13. 各种申请单、报告单、治疗单书写合格率 98% 5 分14.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标5分率95% ，法律法规、业务学习每月一次并有记录。15.科室病历质控率 100%5 分16.传染病登记漏报率 05分17. 三基规范化培训率 100% 、培训合格率 90% ， 5 分每年

4、考试2 次。18. 无菌手术切口甲级愈合率 97% 无菌手术切 5 分感谢下载载精品口甲感染率 0.5%19. 输血适应症 100% 、成分输血率比例 85%5 分20. 新技术、新业务开展每年两项5 分检查人：评分标准： 1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第 17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。麻醉科手术室医疗质量考核评细则科别：麻醉科手术室检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1.麻醉前后访视率 100% ，并做好记录。8 分2.麻醉前，做好各种药品和器械准备。6分3.术中坚守岗位，观察病情，作好记录。8分4.麻醉记录单

5、、安全核查表、手术清点单记录填写规范、8分整洁。5.术后护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及8分注意事项6.进行术后随访，遇有并发症，协同处理。7分7.术后清理麻醉器械、妥善保管、定期检修及时补充麻5分醉药品。8.执行各项规章制度和技术操作流程。5分感谢下载载精品9.协助抢救各危重患者。7分10. 医护密切配合做好麻醉科手术室各项工作。做好围6分麻醉期的各项工作，并作为常态管理。11. 麻醉死亡率 0.02% 。6 分12. 三基培训率 100% 、培训合格率 90% ，每年考试 5 分2 次。13. 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善率 95% 、 5 分重点是门诊手术登记本、麻醉登

6、记本。法律法规、业务学习每月组织一次，并有记录。14.医疗差错和事故登记、上报率 100%5 分15.手术室各种麻醉、抢救设备完好率 100%5 分16.各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。6 分检查人：评分标准： 1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第二、四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。检验科医疗质量考核评分细则科别：检验科检查日期年月日质量项目指标分值得分扣分理由1.标本采集、保管规范。6分2.试剂、量具、仪器准确。8分3.室内质控形成制度并有记录， 质控符合标9分准。重点是凝血四项、肝肾功能项目。感谢下载载精品4.各项检

7、验分类登记齐全。8分5.检验报告单书写认真、规范、清楚书写合8分格率98% 。6.各项检验结果回报及时 （急诊报告 30 分8分钟）7. 按照输血规定进行输血禁忌症和成分输6分血管理8.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善10 分达标率95% ，法律法规、业务学习每月一次并有记录。9.三基规范化培训率 100% 、培训合格率8 分90% ，每年考试 2 次。10.医疗差错和事故登记、上报率 100%5 分11.消毒隔离制度健全。5分12.仪器完好率 100%.5 分13.无拖延检查或推诿患者。6分14.适时参与省、市间质量评定。按照公司8分要求列出本年度质控达标项目名称检查人：评分标准： 1.

8、不达标准项目不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。3.第 9 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。感谢下载载精品超声、心电图室医疗质量考核细则科别：B 超、心电图室检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1.图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。5 分2.图像清晰，伪差不影响诊断。10 分3.报告单书写规范、清楚书写合格率98% ，10 分审核者、报告者签名规范。4.图像所见描述客观、准确、诊断意见确切。10 分5.各项检查结果回报及时（急诊报告30 分10 分钟）。6.各项检查登记齐全。10 分7.各种医疗管理、 质量、安全管理台账完善达10 分标率95% ，法

9、规法律、业务学习每月一次并有记录。8. 三基规范化培训率 100% 、培训合格率 10 分90% ，每年考试 2 次。9. 医疗差错和事故登记、上报率 100%10 分10.仪器完好率 100%10 分11.无拖延检查或推诿患者5 分检查人：评分标准： 1. 不达标准项目不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。3.第 7 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。感谢下载载精品药剂科医疗质量考核细则科别：药剂科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1.无过期失效药品。8分2.无发霉、变质药品。8分3.无假、劣药品。8分4.中西药合格率 100% 。8 分5.中西药存药合

10、格率 100% 。8 分6.药品标签整洁、清楚、规范。8分7.贵重、麻、精类药品有专人管理、专锁专账、专8分项统计。8.药品购进、调出登记账目清楚。8分9.药品报损率 0.3% 。5 分10. 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标8分率95% ，法规法律、业务学习每月一次并有记录。11. 三基规范化培训率 100% 、培训合格率 90% ， 5 分每年考试2 次。12. 医疗差错和事故登记、上报率 100% 。5 分13. 合理用药做到常态化管理，严格执行“四查十8 分感谢下载载精品对”制度。14. 做好新药介绍5 分检查人：评分标准： 1. 不达标准项目不得分。 2.达标项目按该得分比率

11、计分。3.第 7 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。放射科医疗质量考核细则科别：放射科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1.甲级片率70% 。8 分2.丙级片率 10% 。8 分3.废片率3% 。8 分4.用废片报告率为 0。5分5.X 光检查阳性率 60% 。8 分6.钼靶检查阳性率 60% 。8 分7.集体阅片制度， X 光片保管借阅制度健全。5分8.报告单书写规范清楚， 合格率98% ，报告者签名规范。5 分9.图像所见描写客观、准确、诊断意见确切。5分10. 各项检查结果回报及时（急诊报告 30分钟）。5分11. 各种检查登记齐全。5分12. 各种医

12、疗管理、质量、安全管理台账完善达标率10 分感谢下载载精品95% ，法规法律、业务学习每月一次并有记录13. 三基规范化培训率 100% 、培训合格率 90% ，每年 5 分考试2 次。14.医疗差错和事故登记、上报率 100% 。5 分15.仪器完好率 100% 。5 分16.无拖延检查或推诿患者。5 分检查人：评分标准： 1.不达标准项目不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。3.第 13 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。治疗室医疗质量考核细则科别：治疗室检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1.执行各项规章制度和技术操作流程，掌握治10分疗禁忌证及注意事

13、项。2.治疗前，做好各种药品、器械准备工作。10分3.治疗中坚守岗位，巡视病人，不得擅自离守。10分4.治疗前、中、后告知率 100% 。10 分5.无过期、失效药品。10分6.无发霉、变质药品。5 分7.各种治疗登记本书写认真、规范、清楚。10分8.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达10分标率95% ，法规法律、业务学习每月一次并感谢下载载精品有记录。9. 三基规范化培训率100% 、培训合格率10 分90% ，每年考试 2 次。10.医疗差错和事故登记、上报率 100% 。5 分11.消毒隔离制度健全，定期做好消毒。5 分12.设备完好率 100%.5 分检查人：评分标准： 1. 不达

14、标准项目不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。3.第 9 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。医疗系统的 8 各科室，医务科在医疗质量管理与持续改进记录本给各科转发，大家回去后，认真看一看，望遵照执行。病历书写质量问题我已借助医疗质量管理与持续改进记录本反馈了。平时针对病历质量问题与科主任、护士长以及当事人多次沟通及一对一培训。病历质量较前有所提高，由于近两年医师队伍轮换太快，今年医务科择时准备在对核心制度及病理基本书写规范进行培训。另外，病历归档不及时有大于72 小时，时常影响医务科的工作。邹少雄： 赵主任已将今年医疗质量绩效考核细则给在坐的各位公布，责任目标是公司制定的，我们任何人也扭转不了。公司签署责任状我看过，也目标考核对我院来说，可望而不可及，但是，公司制定下的任务，谁也奈何不了。大家努力完成吧！今天，借此会议我讲一下，半月来的感受目前我院情况。今年以来，东胜外来打工人员基本逐步走完，市场萧条，酒店关门倒闭。大家有目共睹， 4 月份来我院就医病人明显减少。4 月份，病房感谢下载载精品经常有门清时候，三楼人流病人也少，消费几乎在最低水平。我是看在眼里，急在心中。可是我们有些人却在暗地里高兴，手机上网聊天、串岗、药房重地像市场。来个病人赶上午餐时间，爱答