糖尿病及其进展实用教案

1、2021-11-281n 由多种病因引起的胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。n 病情严重或应激状态时可出现急性(jxng)代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。n 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。一、定义(dngy)第1页/共54页第一页，共54页。2021-11-282第2页/共54页第二页，共54页。2021-11-283中国(zhn u)糖尿病患病人数居世界第二位IDF Diabetes Atlas 3IDF Diabetes Atlas 3rdrd Edition ,2006 Edition

2、,2006百万第3页/共54页第三页，共54页。2021-11-284第4页/共54页第四页，共54页。2021-11-285糖尿病已成为全球的流行病新增DM患者2/3或3/4以上在发展中国家，21世纪将在印度和中国流行我国流行特点：城市大于农村、富裕农村大于贫困农村、子代发病低于父母发病年龄、儿童2型糖尿病发病增加。目前有DM患者5000万，未诊断的占1/3。占世界DM患者1/4, IGT患者6000万 糖尿病并发症成为致残早死的主要原因 美国(mi u)每年用于糖尿病治疗的费用达1000亿美金，在中国无并发症的3700元/年，有并发症的达14000元/年是因病致穷的主要原因第5页/共54页

3、第五页，共54页。2021-11-286第6页/共54页第六页，共54页。2021-11-287Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌血糖水平血糖水平微血管并发症糖尿病IGT糖尿病发病或诊断之前(zhqin)大血管病变已经存在第7页/共54页第七页，共54页。2021-11-288第8页/共54页第八页，共54页。2021-11-289如何(rh)认识糖尿病的进展 正常人 糖调节(tioji)受损 糖尿病空腹(kngf)糖调节受损糖耐量降低(餐后)第9页/共54页第九页，共54页。2021-11-28

4、10糖代谢(dixi)的分类WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*6.17.8-11.1糖尿病（糖尿病（DM）7.011.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG第10页/共54页第十页，共54页。2021-11-2811糖尿病诊断(zhndun)标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加不明原因的体重下降）加 (1)随机血糖（指不考虑上次

5、用餐时间，一随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或天中任意时间的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有小时没有进食热量）或进食热量）或7.0(126) (3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断断第11页/共54页第十一页，共54页。2021-11-2812 就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除(xioch)后复查第12页/共54页第

6、十二页，共54页。2021-11-2813葡萄糖调节(tioji)(tioji)受损（IGRIGR） IFGIFG及及IGTIGT可单独可单独(dnd)(dnd)或合并存在或合并存在 两者均为正常与糖尿病之间的中间状态，既有重叠，又可单独两者均为正常与糖尿病之间的中间状态，既有重叠，又可单独(dnd)(dnd)存在。存在。但很显然两者均是糖尿病、但很显然两者均是糖尿病、CVDCVD的危险因子，当两者合并时危险更高。的危险因子，当两者合并时危险更高。 第13页/共54页第十三页，共54页。2021-11-2814糖尿病的筛查与监测(jin c)(jin c)指标症状体征变化血糖( (空腹血糖和餐

7、后2h2h血糖）糖化(tnghu)(tnghu)血红蛋白(HbAIc)(HbAIc)尿糖（四段尿糖和24h24h尿糖定量）尿微量白蛋白血压血脂血粘度其它：电解质、尿酮体第14页/共54页第十四页，共54页。2021-11-2815糖尿病控制目标 空腹血糖 67 mmol/L 餐后2小时(xiosh)血糖 78 mmol/L 糖化血红蛋白 6.5 % 24小时(xiosh)尿糖 5 g 血压130 / 80 mmHg 甘油三脂1.7 胆固醇4.5第15页/共54页第十五页，共54页。2021-11-2816糖化(tnghu)血红蛋白(HbA1c) 治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可

8、每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的 HbAlc 测定(cdng)应采用可溯源到DCCT曾使用的方法第16页/共54页第十六页，共54页。2021-11-2817糖尿病的药物糖尿病的药物(yow)治疗治疗第17页/共54页第十七页，共54页。2021-11-2818口服口服(kuf)降糖药分类降糖药分类 磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康) 格列吡嗪(瑞易宁)，格列喹酮(糖适平) 第三代：格列美脲(亚莫利) 非磺脲类胰岛素促分泌(fnm)剂 瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)，米格列奈（日本） 双胍类

9、 苯乙双胍，二甲双胍(格华止) 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜糖苹)，伏格列波糖(贝欣) ，米格列醇 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 罗格列酮(文迪雅 )，吡格列酮(艾可拓)第18页/共54页第十八页，共54页。2021-11-2819第19页/共54页第十九页，共54页。2021-11-2820口服(kuf)降糖药适应症u用于治疗2型糖尿病u 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者u2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：u 酮症酸中毒u 高渗性非酮症性酸中毒u 合并感染、创伤或大手术u 妊娠(rnshn)u 使用口服降糖药，血糖控制不满意者第20页/共54页第二十页，共54页。2021-11-28

10、21口服药物的联合口服药物的联合(linh)应用应用 联合治疗提出的基础 单一药物疗效逐年减退，长期(chngq)效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期(chngq)良好的血糖控制， 保护 细胞功能，延缓其衰退，减轻胰岛素 抵抗，延缓、减少并发症的发生和死亡第21页/共54页第二十一页，共54页。2021-11-2822口服药物的联合口服药物的联合(linh)应用应用 胰岛素促分泌(fnm)剂 双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类第22页/共54页第二十二页，共54页。那格列奈快速恢复胰岛素分泌(fnm)的第一时相Dunning BE. Diabetes 1999;4

11、8(Suppl 1):446.6030030609012015018021061胰岛素的变化第23页/共54页第二十三页，共54页。那格列奈模拟(mn)生理性胰岛素分泌30025020015010050050胰岛素变化(binhu) (pmol/l)时间(shjin) (小时) 0123456789101112安慰剂(n=50)那格列奈120 mg (n=50)格列苯脲 10 mg (n=50)SE B355胰岛素 AUC (012 h)和基线相比的变化p0.05 格列苯脲 和那格列奈 vs 安慰剂p0.05 格列苯脲 vs 那格列奈基线= 1周Hollander PA,et al.Diabe

12、tes Care 2001;23:983-988第24页/共54页第二十四页，共54页。2021-11-2825唐力常规剂量(jling)降低HbA1c优于双倍剂量(jling)（100mgtid）阿卡波糖阿卡波糖（n=119）唐力（n=118）在中国由解放军总医院、北京大学一附院、中日友好医院、上海中山医院和上海华山医院共同完成的随机双盲试验(shyn)，共治疗12周，常规剂量唐力（120mg）与 阿卡波糖(100mg)的疗效比较。- 0.95- 0.95- 0.90- 0.90- 0.85- 0.85- 0.80- 0.80- 0.70- 0.70- 0.75- 0.75- 0.60- 0

13、.60- 0.65- 0.65HbA1c的平均(pngjn)变化（）- 0.90- 0.83120mg tid120mg tid100mg tid100mg tid第25页/共54页第二十五页，共54页。2021-11-282660%60%38%38%0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.7那格列奈组那格列奈组阿卡波糖组阿卡波糖组HbA1cHbA1c7 7患者患者(hunzh)(hunzh)比率比率E.standl, D. Raccah, M. quesada, et al, Diabetes 2001,50, A 445N=70 N=74那格

14、列奈组与阿卡波糖组那格列奈组与阿卡波糖组2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)HbA1c7达标情况比较达标情况比较唐力常规(chnggu)剂量HbA1c达标率优于双倍剂量阿卡波糖第26页/共54页第二十六页，共54页。2021-11-2827内 容 基础( jch) + 餐时的治疗模式第27页/共54页第二十七页，共54页。2021-11-2828基础(jch)-餐时治疗: 空腹, 餐后血糖第28页/共54页第二十八页，共54页。2021-11-2829060008001800120024000600时间(shjin)20406080100 BLD基础(jch)-餐时治疗：那格列奈(唐力)的

15、作用B=早餐(zo cn); L=午餐; D=晚餐二甲双胍或TZD或中长效胰岛素 那格列奈正常分泌 U/mL第29页/共54页第二十九页，共54页。2021-11-2830唐力唐力二甲双胍二甲双胍基础基础-餐时餐时增加餐时胰岛素分泌增加餐时胰岛素分泌降低餐后血糖为主降低餐后血糖为主改善基础胰岛素敏感性改善基础胰岛素敏感性降低空腹血糖为主降低空腹血糖为主作用位点作用位点胰岛胰岛细胞细胞肝脏、肌肉肝脏、肌肉作用机制作用机制改善早时相胰岛素分泌改善早时相胰岛素分泌缺陷缺陷增加肝糖原合成、抑制肝糖增加肝糖原合成、抑制肝糖异生，增加肌肉摄取葡萄糖异生，增加肌肉摄取葡萄糖胃肠道胃肠道耐受性耐受性胃肠道耐受

16、性与安慰剂胃肠道耐受性与安慰剂类似类似胃肠道不良反应明显，发生胃肠道不良反应明显，发生率约率约20203030口服降糖药基础(jch)-餐时治疗的黄金搭挡二甲双胍唐力第30页/共54页第三十页，共54页。2021-11-2831Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2004; 20: 883-889.-1.60-2.30-2.30-2.5-2-1.5-1-0.500.5HbA1c( %)FPG(mmol/L)PPG(mmol/l)安慰剂那格列奈二甲(r ji)双胍那格列奈二甲(r ji)双胍唐力单独或与二甲双胍联合治疗未经治

17、疗的2型糖尿病患者(hunzh)：随机对照研究第31页/共54页第三十一页，共54页。2021-11-2832研究结束时达到HbA1c64 years低血糖发生率低血糖发生率/100 /100 病人病人/ /月月那格列奈格列苯脲安慰剂 二甲双胍第33页/共54页第三十三页，共54页。2021-11-2834第34页/共54页第三十四页，共54页。2021-11-2835那格列奈的代谢那格列奈的代谢(dixi)途径途径在肝脏中主要通过CYP 2C9酶系统进行(jnxng)代谢那格列奈那格列奈通过肾脏排泄,16% 以原药排泄,代谢产物的降糖效力比母体小3-6倍 .无明显(mngxin)临床可见的药

18、物间相互作用无明显临床可见的药物间相互作用那格列奈在轻度肾脏和肝脏功能不全的患者中药代动力学无明显改变第35页/共54页第三十五页，共54页。2021-11-2836那格列奈（唐力） 代谢途径(tjng)：肾脏排泄85%，肠道排泄10% 半衰期：1.5小时 起效迅速,与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂 达峰时间：1小时内 模拟生理胰岛素第一时相分泌 主要经P450 CYP2C9代谢 与血浆蛋白的结合大于98% ，组织蓄积少 低血糖反应少 常用剂量120mg第36页/共54页第三十六页，共54页。2021-11-2837胰岛素种类(zhngli) 动物(dngw)胰岛素 人胰岛素 胰岛

19、素类似物第37页/共54页第三十七页，共54页。2021-11-2838目前(mqin)常用的人胰岛素制剂 基础 中效人胰岛素 例如(lr)诺和灵 N 餐时 短效人胰岛素 例如(lr)诺和灵 R 预混制剂 例如(lr)诺和灵30R、50 R第38页/共54页第三十八页，共54页。2021-11-2839胰岛素类似物的分类(fn li) 速效(sxio)胰岛素类似物：门冬胰岛素 双相胰岛素类似物：诺和锐30 长效胰岛素类似物：甘精胰岛素第39页/共54页第三十九页，共54页。2021-11-2840胰岛素的起始(q sh)治疗 1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗

20、2型糖尿病患者 在生活方式和OHA联合(linh)治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合(linh)治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂第40页/共54页第四十页，共54页。2021-11-2841 对新诊断的与1型糖尿病鉴别(jinbi)困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗第41页/共54页第四十一页，共54页。2021-11-28

21、42胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)的积极作用 矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对B-B-细胞的毒性(d xn)(d xn)作用第42页/共54页第四十二页，共54页。2021-11-2843胰岛素的起始治疗中基础( jch)胰岛素的使用 基础(jch)胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位

22、直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射第43页/共54页第四十三页，共54页。2021-11-2844理想(lxing)的基础胰岛素矩形作用谱，平稳，无峰值；长效，每日注射一次可提供24小时(xiosh)基础胰岛素；作用重复性好；药效学与胰岛素泵的基础胰岛素补充相似。第44页/共54页第四十四页，共54页。2021-11-2845不同(b tn)胰岛素的药效动力学时间时间(shjin)（小时）（小时）特慢效胰岛素锌悬液4.03.02.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/min mol/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射(p

23、 xi zh sh)Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.1型糖尿病型糖尿病n20甘精胰岛素胰岛素泵持续皮下输注第45页/共54页第四十五页，共54页。2021-11-2846每小时(xiosh)均值皮下注射后的时间(shjin)（小时）= 观察期终点(zhngdin) 葡萄糖输注率(mg/kg/min)3001234562010来得时 (n=20)NPH (n=20) 有效降低A1c，治疗达标7% 低血糖发生率更低 平稳吸收，无峰值 一天注射一次，24小时有效 注射时间灵活、方便注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，模拟生理性基础胰岛素

24、的分泌来得时唯一提供来得时唯一提供2424小时无峰值的基础胰岛小时无峰值的基础胰岛素素第46页/共54页第四十六页，共54页。2021-11-2847来得时:简单的初次给药剂量(jling)方案原先(yunxin)口服降糖药原先(yunxin)NPH Qd原先NPH Bid预混胰岛素起始剂量10 IU/天起始剂量同原先使用NPH起始剂量为原使用NPH总量的70%-80%按其中NPH剂量及注射次数计算 Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148 第47页/共54页第四十七页，共54页。2021-11-2848简单的阶梯式剂量(jling)调整方案，使患者更易达标A1C7%Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24