肺痿肺痈咳嗽上气病第七

1、肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七脉证治第七 1.1.三病概念三病概念概概 述述肺痿：肺痿： 以多唾浊沫，短气为主症。以多唾浊沫，短气为主症。 一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。 肺痈：肺痈： 以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 是感受风邪热毒，致使肺生痈脓是感受风邪热毒，致使肺生痈脓 咳嗽上气：咳嗽上气： 相当于现代的咳喘病。相当于现代的咳喘病。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳

2、嗽。的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。 第第1条条 问曰：问曰：热在上焦热在上焦者，因者，因咳咳为肺痿。为肺痿。 肺痿肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，下利，重亡津液重亡津液，故得之。，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾口中反有浊唾涎沫涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。咳唾脓血。脉脉数虚数虚者为肺痿，者为肺痿

3、，数实数实者为肺痈。者为肺痈。【词解】【词解】消渴：消渴： 指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。 快药：快药： 指泻下峻猛之药。指泻下峻猛之药。 浊唾涎沫：浊唾涎沫： 浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。【提要】【提要】 本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。讲讲 解解1 1肺痿（虚热性）的成因肺痿（虚热性）的成因： 重重亡亡津津液液汗出汗出 呕吐呕吐 消渴，小便利数消渴，小便利数 便难，被快药下利便难，被快药下利 肺脏气阴受损肺脏气阴受损 全身阴虚，虚火上炎全身阴虚，虚火上炎 肺气痿

4、弱不振肺气痿弱不振 热在上焦热在上焦肺气上逆肺气上逆 久咳久咳肺痿肺痿讲讲 解解2 2 肺痿、肺痈的脉症肺痿、肺痈的脉症 脉脉寸口脉数寸口脉数（数虚）必数而无力。（数虚）必数而无力。 证证咳，口中咳，口中反有反有浊唾涎沫。浊唾涎沫。肺痿肺痿肺痈肺痈 脉脉反滑数反滑数必数而有力。必数而有力。 证证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳 唾脓血唾脓血. .3 3从从脉象脉象上鉴别诊断上鉴别诊断 肺痿肺痿阴虚有热阴虚有热虚热虚热脉数而虚脉数而虚 肺痈肺痈实热蕴肺实热蕴肺实热实热脉数而实脉数而实 1.阴液亏耗是肺痿发生的根本原因，故阴液亏耗是肺痿发生的根本原因，故肺痿病的主症是咳

5、吐浊唾涎沫，脉数虚肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。 2.临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿和肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但和肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但一虚一实，表现不同，不可混淆。一虚一实，表现不同，不可混淆。【辨治要领与思路辨治要领与思路】肺痿分型肺痿分型 虚热证虚热证-麦门冬汤麦门冬汤-润养肺胃润养肺胃,下气化痰下气化痰 （10）肺痿肺痿 虚寒证虚寒证-甘草干姜汤甘草干姜汤-温肺复气温肺复气 （5） 第第10条条 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤麦门冬汤主之。主之。 麦门冬麦门冬七升七升 半夏半夏一升一升 人

6、参人参三两三两 甘草甘草二两二两 粳米粳米三合三合 大枣大枣十二枚十二枚 讲讲 解解1 1虚热肺痿的证候特点：虚热肺痿的证候特点： 上气上气 咽喉不利咽喉不利 咳吐浊唾咳吐浊唾2 2病机：病机：“大逆上气大逆上气”。 3 3治法：清养肺胃，止逆下气治法：清养肺胃，止逆下气 4 4方药；麦门冬汤方药；麦门冬汤用量只有麦门冬的用量只有麦门冬的1/71/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤，祛痰而不化燥，降逆而不伤正人参正人参 甘草甘草 粳米粳米 大枣大枣益胃气，滋化源，生津液。益胃气，滋化源，生津液。第第5条条 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以必遗尿

7、，小便数，所以然者，以上虚不上虚不能制下能制下故也。此为故也。此为肺中冷肺中冷，必眩，多涎，必眩，多涎唾，唾，甘草干姜汤甘草干姜汤以温之。以温之。【词解】【词解】遗尿：遗尿： 一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。 父咀：父咀： 用牙咬碎。用牙咬碎。 【提要】【提要】 本条论述虚寒肺痿的证治。本条论述虚寒肺痿的证治。 讲讲 解解1 1虚寒肺痿的成因：虚寒肺痿的成因： 是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；是虚热肺痿失治，久则阴损及阳； 是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和 输布津液，故频吐涎沫。输布津液，故频吐涎沫。 2

8、证状特点：证状特点：吐涎沫吐涎沫 不咳，不渴不咳，不渴遗尿，小便数遗尿，小便数 头眩头眩 3 3治法：温肺复气治法：温肺复气讲讲 解解4 4方药：甘草干姜汤方药：甘草干姜汤 炙甘草（甘温）炙甘草（甘温）补中益气补中益气 炮干姜（辛温）炮干姜（辛温）温复肺气之阳温复肺气之阳 二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。土生金之法。伤寒论伤寒论中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。 1临床辩证应注意知常达变。虚热肺痿临床辩证应注意知常达变。虚热肺痿是肺痿病中最常

9、见的证型，但虚热肺痿日是肺痿病中最常见的证型，但虚热肺痿日久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。 2虚寒肺痿的主症是多涎唾，口淡不渴虚寒肺痿的主症是多涎唾，口淡不渴，小便频数。，小便频数。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第3,4条条 上气面浮肿，肩息，其脉浮大，上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。不治，又加利尤甚。 上气喘而燥者，属肺张，欲作风上气喘而燥者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。水，发汗则愈。 【词解】【词解】上气：上气： 气逆而上。气逆而上。 肩息：肩息： 气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。【提要】

10、【提要】 论述了上气的虚实两种病情。论述了上气的虚实两种病情。 讲讲 解解 1 1虚喘证候：虚喘证候：气喘肩息气喘肩息 颜面浮肿颜面浮肿脉浮大无力脉浮大无力 2 2 实喘证候：实喘证候：气逆气逆 咳嗽而烦躁咳嗽而烦躁当见小便不利，周身浮肿当见小便不利，周身浮肿脉浮大有力。脉浮大有力。 只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气 , 一虚一实一虚一实 , 前后对举前后对举 , 相互比较相互比较 , 意在明确辨证意在明确辨证 , 以免发生以免发生虚虚实实虚虚实实之误。之误。 推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱

11、脱 , 多见于久病重证多见于久病重证 , 是病危之象是病危之象 ,故预后不良。后者为邪故预后不良。后者为邪实气闭实气闭 , 多属新病暴发多属新病暴发 , 治疗较易治疗较易 , 故预后良好。均反映故预后良好。均反映 实证易治实证易治 , 虚证难疗虚证难疗 之规律。之规律。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第6条条 咳而上气，喉中水鸡声，咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄射干麻黄汤汤主之。主之。 射干射干 麻黄麻黄 紫菀紫菀 冬花冬花 生姜生姜 半夏半夏 五味子五味子 大枣大枣 细辛细辛 【词解】【词解】水鸡：水鸡： 青蛙。青蛙。【提要】【提要】 本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。本条论述寒饮郁肺的咳嗽

12、上气证治。 讲讲 解解1 1症状表现：症状表现：“咳、痰、喘、鸣咳、痰、喘、鸣”四字概括。四字概括。咳：咳声重浊咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀痰：痰多，质清稀喘：不得平卧喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声鸣：喉中水鸡声还可见发热恶寒之表证还可见发热恶寒之表证3 3治法：治法：散寒宣肺，降逆化痰散寒宣肺，降逆化痰2 2推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。讲讲 解解4 4方药：方药：射干麻黄汤射干麻黄汤 射干射干 消痰开结消痰开结 麻黄麻黄宣肺平喘宣肺平喘 半夏半夏 生姜生姜 细辛细辛温散寒饮温散寒饮 款冬花款冬花 紫菀紫菀温肺止咳温肺止咳 五味子

13、五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏 大枣大枣安中扶正，调和诸药安中扶正，调和诸药射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：第第7条条 咳逆上气，时时吐浊咳逆上气，时时吐浊,但坐不得眠但坐不得眠,皂荚丸皂荚丸主之。主之。 【提要】【提要】 本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。讲讲 解解1 1证候特点：以证候特点：以“咳、痰、喘咳、痰、喘”三字概括。三字概括。 咳：咳逆连连咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧喘：但坐不得卧2 2治法：宣壅导滞，利窍涤痰治法：宣壅导滞，利窍

14、涤痰 皂荚皂荚宣壅导滞，利窍涤痰宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性调其燥烈之性 枣膏调服枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气顾护胃气，以免损伤中气3 3方药：皂荚丸方药：皂荚丸 1.“咳喘，吐唾浊，但坐不得卧咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辩证为本证辩证要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险，故当急治。有痰壅气闭之危险，故当急治。 2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第13

15、条条 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤越婢加半夏汤主之。主之。 麻黄六两麻黄六两 石膏半斤石膏半斤 生姜三两生姜三两 大枣十五枚大枣十五枚 甘草二两甘草二两 半夏半升半夏半升 【词解】【词解】目如脱状：目如脱状： 是形容两目胀突，如将脱出的样子。是形容两目胀突，如将脱出的样子。 【提要】【提要】 本条论述饮热迫肺的肺胀证治。本条论述饮热迫肺的肺胀证治。 讲讲 解解1.1.症状：症状： 可用可用“咳、喘、胀咳、喘、胀”三字概括。三字概括。 脉浮大有力脉浮大有力 浮脉主表，亦主在上，浮脉主表，亦主在上， 大脉主热，亦主邪实

16、大脉主热，亦主邪实2.病因病机：病因病机： 素有饮邪内停素有饮邪内停 外感风热外感风热 水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。 讲讲 解解3.3.治法：治法： 宣肺泄热，化饮降逆宣肺泄热，化饮降逆 4.方药：方药： 越婢加半夏汤越婢加半夏汤 麻黄石膏麻黄石膏 辛凉发散，宣泄水气，善清里热辛凉发散，宣泄水气，善清里热 生姜半夏生姜半夏 散饮降逆散饮降逆 甘草大枣甘草大枣 安中补脾安中补脾 1.“其人喘，目如脱状其人喘，目如脱状”，是饮热迫肺，是饮热迫肺肺胀的主症。尤其是肺胀的主症。尤其是“目如脱状目如脱状“，形，形象地描述了肺气胀满，气壅于上，两目象地描述了肺气胀满，气壅于

17、上，两目胀突的症状。胀突的症状。【辨治要领与思路辨治要领与思路】 2.本方本方麻黄用量大麻黄用量大，且配加石膏，既，且配加石膏，既可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。，是其配伍要点。第第8条条 咳而脉浮者，咳而脉浮者，厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤主之。主之。 厚朴厚朴 麻黄麻黄 石膏石膏 杏仁杏仁 半夏半夏 干姜干姜 细辛细辛 小麦小麦 五味子五味子 脉沉者脉沉者，泽漆汤泽漆汤主之。主之。 半夏半夏 紫参紫参 泽漆泽漆 生姜生姜 白前白前 甘草甘草 黄芩黄芩 人参人参 桂枝桂枝【提要】【提要】 此两条论述寒饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治此两条论述寒

18、饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治讲讲 解解1.1.咳而脉浮咳而脉浮 邪盛于上而近于表邪盛于上而近于表 治疗原则：治疗原则： 散饮除热，止咳平喘散饮除热，止咳平喘 厚朴厚朴降气除满降气除满 麻黄杏仁麻黄杏仁宣肺平喘宣肺平喘 石膏石膏清热除饮清热除饮 半夏干姜细辛半夏干姜细辛温化寒饮温化寒饮 五味子五味子收敛肺气收敛肺气 小麦小麦养心护胃安中养心护胃安中厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤 以方测证当见：以方测证当见：胸满、烦躁、口渴、胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉休息不能平卧，脉浮数或浮紧等症浮数或浮紧等症 讲讲 解解1.1.咳而脉咳而脉沉沉 水饮停于胸肺水饮停于胸肺 治疗原则：治疗原则： 逐水消饮止咳

19、逐水消饮止咳 泽漆泽漆泻水逐饮泻水逐饮紫参紫参清热祛湿清热祛湿桂枝桂枝 生姜生姜 半夏半夏 白前白前温阳化饮，温阳化饮， 止咳平喘止咳平喘人参人参 干草干草健脾益气，扶助正气健脾益气，扶助正气黄芩黄芩清泻肺热清泻肺热泽漆汤泽漆汤 以方测证当见：以方测证当见：咳唾引胸胁痛，或咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利浮肿，或小便不利等症等症 1.通过脉象的通过脉象的“浮、沉浮、沉”强调辨病势的强调辨病势的重要性，重要性，【辨治要领与思路辨治要领与思路】 2.咳喘日久，易伤正气，治当顾及扶咳喘日久，易伤正气，治当顾及扶正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均有顾护正气正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均

20、有顾护正气药物，前者病情较急，以祛邪为主，只药物，前者病情较急，以祛邪为主，只用小麦顾护心气，用五味子收敛肺气。用小麦顾护心气，用五味子收敛肺气。后者病情较缓，耗气亦较重，故用人参后者病情较缓，耗气亦较重，故用人参、桂枝养心健脾，标本并治。、桂枝养心健脾，标本并治。第第14条条 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，者，心下有水，小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤主之。主之。 麻黄麻黄 芍药芍药 桂枝桂枝 细辛细辛 干姜干姜各三两各三两 五味子五味子 半夏各半升半夏各半升 石膏二两石膏二两 【提要】【提要】 本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。本条论述外寒内饮而夹热

21、的咳喘证治。 讲讲 解解1.1.病因：病因： 内因内因“心下有水心下有水”，上逆干肺。，上逆干肺。 外因外因“脉浮脉浮”，感受寒邪。，感受寒邪。2. 病机：病机：饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。 脉浮脉浮风寒袭表风寒袭表烦躁而喘烦躁而喘饮邪郁而化热，热扰心神饮邪郁而化热，热扰心神3. 证状：证状： 讲讲 解解4 4治法：治法： 解表化饮，清热除烦解表化饮，清热除烦 5方药：方药： 小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤麻黄桂枝麻黄桂枝解表散寒，宣肺平喘解表散寒，宣肺平喘干姜细辛半夏干姜细辛半夏温肺化饮温肺化饮芍药五味子芍药五味子收敛肺气，以防宣散太过收敛肺气，以防宣散太过甘草甘草调和诸药调和诸药石膏石膏清热除烦清热除烦咳嗽上气四个证