肾上腺疾病的外科治疗

1、肾上腺疾病的外科治疗由于诊断技术的不断提高，无临床表现的偶发性肾上腺肿瘤的发病率增加，肾上腺肿瘤的地 位诊断率也有捉高。在外科治疗的肾上腺疾病中，仍以皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 和儿茶酚胺增多症瑕为常见，转移性肾上腺癌也受到重视，它比原发性皮质癌更为多见，具 有临床重要性。第一节皮质醇症皮质醇症被称为库欣综合症，由于集体长期处于过量糖皮质激素的作用而出现一-系列典型的 综合病征。根据导致皮质醇增多症的原因的不同，分为acth依赖性和acth非依赖性两 大类：1acth依赖性皮质醇症包括病变在垂体或卜丘脑异位acth综合症2. 非acth依赖性皮质醇症3 结节性肾上腺增生4 医源性库欣综合

2、症1 .acth依赖性皮质醇症：包括病变在垂体或下丘脑：占70%80%,由于腺瘤或增生分泌过多的acth向己肾上腺皮质增生。若为腺瘤，应由神经 外科做手术，效果满意。若为组织增生，则可放射治疗垂体，但疗效不满意。异位acth 综合症：會15%)是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、支气管腺瘤或嗜銘细胞瘤等异味分泌 过多的acth所致，其治疗方法是切除有关肿瘤。2.非acth依赖性皮质醇症：有肾上腺皮脂腺瘤或腺瘤分泌大量皮质醇所致(15%)o因血中皮质醇水平高，反馈抑制垂 体分泌acth,使无病变的肾上腺皮质萎缩。3结节性肾上腺增生：是一种特殊类型。起病时可能与acth过度分泌令关，但乂有自主分泌皮质醉

3、，形成机制 尚不明。其预后与腺瘤相仿。4 医源性库欣综合症：是山于长期使用糖皮质激素或acth所致。诊断：1临床表现2实验室检查血浆游离皮质醇(2) 24小吋尿游离皮质醇含量升高或测定24小吋尿17酮和17强含量出现升高。血浆acth测定3 特殊检查小剂量地塞米松试验大剂量地塞米松试验4. 影像学检查(1)b 超(2) ct(3) mr1静脉尿路造影(5)131t-19-碘胆固醇肾上腺核素显像：対肾上腺和垂体均未发现病变者应全血检杏以明确引起异位acth综合症的病因。匚临床表现:此病多见于女性，发病年龄在1530岁，常见的临床表现有：%1 典型的向心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹，颈短，四肢肌

4、萎缩，相对消瘦。皮肤 菲薄，下腹壁、大腿内侧、腋下皮肤可见紫纹，皮肤可见座疮和多毛。高血压，部分 病人轻度或中度高血压。糖尿病，部分病人血糖和尿糖升高。性腺功能紊乱，女性 月经不调，甚至闭经；男性性欲减退。其他症状，如骨质疏松症引起腰背部痛及易发 生病理性骨折；精神症状，表现为记忆力减退，注意力分散等。2. 实验室检查：实验室检杳对皮质醇症的诊断具有重要意义，尤其对区别病因是垂体性、肾上腺性或医源性 acth分泌异常具有重要价值。(1) 血浆游离皮质醇：8 ：00和16 ： 00分泌抽取血测定，血浆皮质醇增高，且昼夜分泌节律消火。(2) 24小吋尿游离皮质醇含量升高或测定24小吋尿17酮和17

5、起含量出现升高。血浆acth测定：对病因鉴别有参考价值。止常人血浆acth浓度为422pmol / l。acth>50pmol / l提示 acth依赖性病变。3. 特殊检查小剂量地塞米松试验：23 : 3024 : ()0顿服地塞米松lmg(或1.5 mg)、次隈8 : 00抽血，测定血浆游离皮质醇。 测定值较对照值下降超过50%,可诊断为单纯肥胖症。大剂量地塞米松试验：23： 3024： 00顿服地塞米松8mg,次日晨8 ： 00抽血，测定血 浆游离皮质醇。皮质醇抑制超过50%,捉示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或 异位acth综合症不被抑制。4. 影像学检查(1) b 超：

6、对肾上腺1.0cm以上肿瘤检出率达90%以上。(2) ct：对肾上腺腺瘤、癌和增生的诊断止确率达99%以上，一般腺瘤直径>2.cm。若肾上腺未发 现病变，应作蝶鞍冠状薄层ct扫描，可发现垂体增生、微腺瘤、腺瘤。mri：作蝶鞍冠状薄层扫描，可以提高微腺瘤发现率。对较人的肾上腺癌，mri有助于 判断有无相邻器官和血管侵犯。静脉尿路造影：体积较大的肾上腺腺瘤和怀疑癌肿者，应进行该项检查，并注意骨质疏松和脱钙现象。(5)1：nt-19-碘胆固醇肾上腺核素显像：对肾上腺肿瘤诊断率较高，但目前不列为常规检查。对肾上腺和垂体均未发现病变者应全而检查以明确引起异位acth综合症的病因。治疗和预后：1 药

7、物治疗%1 密妥坦(mitotane, 0, p -ddd,邻、对二氯苯二氯乙烷)%1 氨鲁米特(aminoglutethimide)%1 酮康醴(ketoconazole)%1 赛庚呢(cyproheptadine)%1 混隐亭 (bromocryptine)%1 此外，还可以采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。2手术治疗：库欣病肾上腺肿瘤结节性肾上腺皮质增牛(4) 异位acth综合征1药物治疗：包括皮质醉抑制剂和直接作川于卞丘脑-垂体的药物，可作为肾上腺手术后复发，无法切除 的肾上腺皮质癌等辅助治疗%1 密妥坦(mitotane, 0, p -ddd,邻、对二氯苯二氯乙烷)：直接作用于肾上腺皮质

8、,抑制 皮质醇合成，对肿瘤组织有一定的破坏作用，适川于肾上腺皮质癌，常川剂量为610g / d分34次口服。%1 氨鲁米特(aminoglutethimide)：阻断胆固醇想孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状 腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗，常用剂量0.751.0g/d分34 次口服。注意部分病人用药后出现皮质功能低一 k o%1 酮康哇(ketoconazole)：抑制碳链酶和17-疑化酶,开始剂量081. 2g / d,皮质醇 降低至正常后，适当减量。%1 赛庚i症(cyproheptadine)：抑制5-轻色胺的分泌,作用于下丘脑-垂体,抑制acth 方，24mg/d,治疗

9、持续3个月以上。%1 漠隐亭(bromocrypt ine)：抑制acth和皮质醇分泌。%1 此外，还町以采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。2. 手术治疗：库欣病：确定为垂体腺瘤时，行神经外科手术。若耒能证实有垂体腺瘤而有肾上腺皮质增牛者，可考 虑实行肾上腺手术。市于认识到nelson综合症(垂体肿瘤和色素沉着)的发生，限制了双 侧肾上腺切除的应川，而采川包括一侧身撒谎那个线切除加垂体放射治疗、一侧全切和对策 大部切除、-单纯垂体照射灯，治疗效果都不十分满意。双侧肾上腺切除者，需坚持皮质激素 终生替代治疗。一般情况下，每口补充可的松37. 550mg:在应急情况下，如遇到感染、 外伤、惊吓、运动等

10、情况，需增加可的松补充量。(2)肾上腺肿瘤:肾上腺肿瘤采用外科手术切除效果满意。山于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑-乖体-肾上腺 轴，使对侧肾上腺皮质功能低下，术丽、术中及术后应补充皮质激素，以防止肾上腺危象的 发生。手术钱12小时和2小吋，肌注醋酸可的松100 mg,术中可用氢化可的松100200 mg 静滴，术后继续用肾上腺皮质激素补充。肾上腺皮质癌无远处转移者手术治疗疗效佳；有远处转移者，应尽对能切除原发病灶，以提 高药物治疗和放射治疗的疗效；不能切除或复发肿瘤用药物治疗。结节性肾上腺皮质增牛：按肾上腺腺瘤治疗原则处理。若为双侧性，尽对能保留肉眼观察 无异常的肾上腺组织。异位acth综合征：

11、病变部位已确定者，手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时，可按 库欣病原则作肾上腺切除，以减轻症状。第二节原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症简称原醛症，是由丁体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现 为高血压、高醛固酮、低血钾、低血肾素、碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。1953 年tlconn首次描述本病，故亦称为corm综合症。临床多见冇分泌醛固酮的肾上腺 肿瘤和原发性肾上腺皮质増卞，述冇病变不在肾上腺的原醛症，需予以鉴别。病因和病理：1 肾上腺皮质腺瘤2特发性醛固酮增多症3原发性肾上腺皮质增生4. 分泌醛固酮的肾上腺腺癌5. 糖皮质激索可抑制性原醛症6. 异位分泌醛固酮的肿瘤病因和病理：1肾上

12、腺皮质腺瘤：最常见，约占原醛症80%,以肾上腺单个肿瘤多见，醛固酮瘤体积较小，多数直径 小于3cm,冇些仅为0.30.6 cm,平均直径为1. 8 cm,重量多数为35g。2 特发性醛固酮增多症：其发病机制可能是ftl某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子引起。该病对血管紧 张素敏感。站立位时，肾索活性和醛固酮分泌升高。有人认为，该病是原发性高血 压多种临床类型中的一个组成部分。3原发性肾上腺皮质增生：消耗件，其内分泌升华测定结杲类似皮脂腺刘，作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切 除有一定疗效。4. 分泌醛固酮的肾上腺腺癌：肿瘤宜径常大于3 cm,包膜常被侵侵润，由于癌细胞还可以分泌糖皮质激索和性激素

13、, 而出现相应的临床表现。5. 糖皮质激索可抑制性原醛症：病因未明，可能与17a 化酶缺乏冇关，一般有家族史，可出现高血醛固酮及类似原醛症 表现，测定血浆17-去氧皮质酮升高。服用地塞米松，每次2ing,每日一次，3周后 病人血钾、血压、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。此征不应手术，而需终生服 用地塞米松。6 异位分泌醛固酮的肿瘤：极罕见，仅见丁少数肾癌和卵巢癌的报告。这些肿瘤具有分泌醛固酮的功能，但对acth 和血管紧张素不起反应。临床表现：%1 高血压，以舒张压升髙为主，血压正常的原醛症极罕见。%1 多饮、烦渴、尿多，以夜尿增多为主。%1 肌无力，其至周期性麻痹，首先累及四肢，重者发牛软瘫

14、，并彩响呼吸和吞咽。实验室检查：原醛症是由于体内分泌过多醛固酮、水钠潴留，¥手排钾增多，体液容量过多，而抑制了琢素血管紧张素系统等,引起集体一系列改变。实验室检杳应注意以下方而：%1 低血钾、高血钠。%1 碱中毒，血c02结合力正常高值或高于正常。%1 尿钾排出增多,24小时超过2530mmol / l。%1 血和尿醛固酮含量升高。%1 血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25%高血 压病人有肾素抑制现象。特殊检查：1螺内酯（安体舒通）试验：2. 对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可做选择性诊断性试验：%1 体位试验；钠钾平衡试验特殊检杳

15、：1螺内酯（女体舒通）试验：螺内酯为合成的醛固酮竞争性拈抗剂，常用量螺内酯每次80loomg,每日三次口服，连续 23周，原醸症者，血压下降，肌无力改善，尿钾减少，尿钠增多，血钾上升到正常范围, 血钠下降，co?结合力下降，尿ph变酸性。2对丁-临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可做选择性诊断性试验：%1 体位试验：特发性醛固酮增多症者站立位时肾素利醛固酗分泌增高。%1 钠钾平衡试验：仅适用于诊断有困难时。原醛症病人在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡; 在低钠饮食情况下呈血钾升高，尿钠排iii减少。影像学定位检查：1. b超2. ct3. mri4.,311-19-碘胆固醇肾上腺核素显像

16、：影像学定位检查：1. b超：直径<lcm的肾上腺肿瘤b超常难以发现。2. ct：能显示直径0.81.0cm大小的腺瘤,为首选检查。腺瘤多为单侧性。腺瘤直径一般 >3. 0cm,边缘不清处，有侵润表现。肾上腺皮质增牛可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改 变。ct对直径1.0cm以上醛固酮肿瘤的检出率在90%以上。3. mri：对肾上腺肿瘤的检出率低于ct。一般不予采用。4.l：nt-19-碘胆固醇肾上腺核索显像：对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助，如一侧肾上腺显示 放射性浓集区，提示该侧有醛固酮肿瘤的可能，如双侧就示，提示双侧增生或双侧腺瘤可能。治疗：依据原醛症的不同病因，选择相应的治疗方法

17、。醛固酮肿瘤首选手术切除，可治愈；肾上腺 皮质增生引起醛固酮症，一般不赞成手术治疗。1 药物治疗:%1 螺内酯（安体舒通）%1 氯胺毗咪（阿米洛利,amiloride）%1 氨苯蝶旋%1 其他药物：如血管紧张素转换晦抑制剂卡托普利和雷米普利，以及钙离子通道阻滞剂硝 苯地平筹，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾利血压可很快恢复止常。1药物治疗：其适应症包括：进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌征、不能切 除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醛症。药物治疗包扌舌：%1 螺内酯（安休舒通）：每h剂量120480mg,服药24周后，血压和血钾对恢复止常。 症状控制后，剂量可逐渐减少

18、到20 mg,每h三次。作为术前准备，可使手术危险性减 少。%1 氯胺毗咪（阿米洛利,amiloride）是长效强效潴钾利尿剂，其作川机制佇直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5 mg,每 口三次口服。%1 氨苯蝶噪：是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拈抗剂。作用远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50100 mg,每日三次口服。%1 其他药物：如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利和雷米普利，以及钙离子通道阻滞剂硝 苯地平等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。2手术治疗：术前准备，包括口服螺内酯，以控制高血压，纠正低血钾；采用低钠高钾饮食。高血压、低 血钾、碱中毒纠正后，才可施行手术

19、。单个单侧肾上腺腺瘤，可讲瘤体与同侧肾上腺切除； 原发性肾上腺皮质增牛，做一侧肾上腺次全切除或全切除；特发性原醛症，作肾上腺手术往 往效果不佳，可选川药物治疗；肾上腺皮质腺癌及一位分泌醛固酮肿瘤，应作肿瘤根治术。 近年来腹腔镜技术进步，肾上腺皮质腺瘤等对作腹腔镜手术。第三节儿茶酚胺症儿茶酚胺症包括嗜钮细胞瘤和肾上腺皮质增生。两者临床特征相似，并于儿茶酚胺分泌过多 有关，但治疗方法不同。严重病例发作时可导致死亡，而及时治疗效果较好。病因和病理：嗜辂细胞瘤来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜辂组织，如腹腔神经从、纵膈、颈部交感 神经节，颅內及膀胱等处。肾上腺嗜辂细胞瘤约占85%,其中10%为双侧性。

20、10%以上为肾 上腺外的嗜辂细胞瘤。肿瘤有完整的包膜，呈圆形或椭圆形，表而光滑，其旁可见被肿瘤压 迫的扁平肾上腺组织。肿瘤切血呈红棕色，富有血管，质地坚实，还可见出血灶，以及坏死 和囊性变。瘤组织有纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞浆丰富并含有綾多颗粒。洛盐 染色后，胞浆内可见棕色或黄色颗粒。不能根据瘤细胞的形态判断肿瘤的良、恶性。恶性嗜 珞细胞瘤的发生率不足10%,瘤体常很大。恶性变得征象为有转移和周围组织侵犯，血管 和淋巴管中有癌栓形成。肾上腺髄质增生的病因不明，表现为双侧肾上腺体积增人，可不对称，有时可见结节样改变。 此病较少见。临床农现：1高血压2.代谢紊乱3 .特殊类型的表现：%1

21、 儿童嗜辂细胞瘤%1 肾上腺外嗜辂细胞瘤临床表现：儿茶酚胺症多见于青壮年，主耍症状为高血压以及代谢改变。1 高血压：高血压表现为阵发性高血压和持续性高血压或持续性高血压阵发性发作。阵发性高血压发作 可有突然的题为变化、取中午、咳嗽、情绪波动等因素诱发，表现为剧烈头痛、血色苍白或 潮红、四肢发冷、恶心、呕吐、大量出汗、心悸、气急、视觉模糊等。严垂者可因心力衰竭、 肺水肿、脑出血而死亡。持续性高血压阵发性发作时，由于血管高度收缩，血压升至极高, 其至有一半血压计不能测得。平时不表现出高血压的儿茶酚胺症，在外伤、妊娠、分娩、麻 醉、手术等时血压突然升髙，若处理不当，严重可引起死亡。2.代谢紊乱：人量

22、儿茶酚胺分泌科引起多种代谢紊乱。由于基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛索分泌 手抑制，可岀现高血糖、糖尿和糖耐量异常；由丁脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇 浓度增高；少数病人还可以出现有低血钾表现。3特殊类型的表现：%1 儿童嗜珞细胞瘤：以持续性同血压多见，肿瘤多为双侧多发性，易并发高血压脑病和心血管系统损害。%1 肾上腺外嗜珞细胞瘤：如膀胱嗜铠细胞瘤，常在排尿时和排丿求后出现阵发性高血压，有心悸、头晕、头痛等症状。 其他肾上腺外的嗜銘细胞瘤，可能出现受累器官的响应症状。实验室检査：1 肾上腺髓质激素及其代谢产物测定：%1 儿茶酚胺，包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺%1 24小时尿vma

23、 （香草扁桃酸）测定：%1 血儿茶酚胺测定：2.药物试验：%1 组胺激发试验%1 酚妥拉明抑制试验实验室检查：1肾上腺髓质激素及其代谢产物测定：%1 儿茶酚胺，包含肾上腺索、去甲肾上腺素和多巴胺，24小时尿内儿茶酚胺含量升高2 借以上即有意义。症状发作时应收集3小时尿送检。%1 24小时尿v ma （香草扁桃酸）测定：vma是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物， 有尿液排出体外。通常需送检2 4小时尿标本三次。正常值范围依采用实验方法而定。%1 血儿茶酚胺测定：在高血压发作时测定有重要意义。某些事物和药物（如咖啡、香蕉、 柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰其测定值，故作上述检查前必须停止使用。2.药

24、物试验：有一定危险性，冃有假阳性和假阴性，仅适用于诊断有困难的病人。%1 组胺激发试验：适用丁怀疑无症状嗜珞细胞瘤。%1 酚妥拉明抑制试验：适用于高血压患者。定位检查：1. b超2. ct3. mr14放射性核素i间位碘节肌（l31i-mibg）肾上腺髓质显像定位检查：1. b超：肿瘤检出率高，操作简便、费川低，可反复检査，b超扫描范围广，可用于普査筛 检。2. ct：对嗜銘细胞瘤的检出率可达到9 0%以上，对肾上腺内嗜钮细胞瘤检出率近1 0 0%,而对肾上腺外嗜珞细胞瘤的检出率近7 0%。ct能同时了解肿瘤与周围血管、脏器 的关系。髓质增生者c t可显示肾上腺体积增大但无肿瘤影像。3. mr

25、i：优点是可作不同方向的扫描如矢状和冠状切面，提供肿瘤与周围组织的解剖关系； 无射线危害，不需要注射造影剂。肿瘤检出率于ct相似。4. 放射性核素间位碘节弧（13,i-m1bg）肾上腺髓质显像:m i bg的解剖与去甲肾上 腺素相似，是一种肾上腺能神经阻滞剂，可被嗜路细胞摄入，有标记的放射性核索示踪，故 能显示嗜銘细胞瘤的部位。其诊断敏感性和特异性较高，适用于有典型临床症状而e超和c t均未发现的肿瘤，特别对多发的、异位的或有转移的嗜辂细胞瘤，及肾上腺髄质增牛，诊 断效果优于b超和c to除用于诊断外，i-mibg还可用于治疗恶性嗜俗细胞瘤及肾上腺 髓质增生。恶性嗜珞细胞瘤只有发现肿瘤侵犯血管

26、、周围组织以及转移时才确诊为恶性。影像学检查恶 性嗜珞细胞瘤，直径 6.0cm, 口不规则，有钙化区。治疗：1 手术治疗术前准备%1 药物治疗%1 扩充血容量%1 完善的三大指标：麻醉选择手术方法即术中注意要点：术后处理：2 .药物治疗：治疗：1手术治疗：开放手术或腹腔镜下切除肿瘤或增生的肾上腺可获得良好疗效。优于治疗过程中血压波动及血容量减少所引起的血流动力学改变复杂而凶险，应加强为手术 期处理，包括充分的术前、细致的术中操作和严密的术后监护。术前准备%1 药物治疗：应用肾上腺素能受体阻滞剂，有效控制血压；通过扩容使缩小的血容量得到纠 止，减少因术中触摸和挤床肿瘤引起的高血床危象和心血管严重的并发症。常用药物：酚千 明2060mg/d,分3次口服。术前准备一般应在2周以上。