抗菌药物合理应用012-5.

1、 抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用 概概 述述n 抗菌药物不良反应：抗菌药物不良反应：n 用药目标用药目标：安全安全(s(safety)afety)，有效有效(e(efficacy)fficacy)经济经济(e(economic)conomic)， 方便方便(c(convenience)onvenience)。抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战四川省四川省6 6家医院抗菌药物使用情况家医院抗菌药物使用情况住院抗菌住院抗菌药使用药使用(%)(%) 门诊抗菌门诊抗菌 药应用药应用(%)(%)I I类切口抗菌类切口抗菌药预防用药预防用(%)(

2、%)预防用抗菌预防用抗菌药最长药最长(%)(%)医院医院1 1 52.552.525.025.05 5医院医院2 2 80.080.06 6医院医院3 375.075.07 7医院医院4 46 6医院医院5 567.067.08 8医院医院6 665.065.06 6注：医院注：医院1 1、医院、医院4 4为综合医院，其他为专科医院为综合医院，其他为专科医院8 8家医院家医院I I类切口预防类切口预防使用抗菌药物情况使用抗菌药物情况医院医院代号代号预防使用预防使用率率(%)(%)术前术前0.5-0.5-2H2H用药用药(%)(%)术后术后72H72H病例病例(%)(%)品种合理品种合理(%)(

3、%)用药最长用药最长时间时间(d)(d)1 1100.0100.010.010.0 82.782.776.676.62 2100.0100.0100.0100.04.54.510.510.53 30.00.0 4 4 68.068.0 50.050.0 15.615.6 96.896.85 5 0.00.0 6 6 100.0100.0 12.512.5 100.0100.0 74.574.57 786.086.047.747.720.520.5 68.768.78 892.092.042.542.552.652.6 90.390.3 院院 号号 疾病疾病/ /手术名称手术名称联合联合用用(%

4、)(%) 药药 物物 名名 称称用药用药(d)(d) 1 1单纯单纯卵巢切除、乳单纯单纯卵巢切除、乳腺手术腺手术20.20.头孢硫脒或氨曲南头孢硫脒或氨曲南+ +依替米依替米星星, ,哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦+ +氨曲南氨曲南 7 7 2 2 1 1例例 头孢硫脒头孢硫脒+ + 4 4 3 3 腹股沟疝、鞘膜积液腹股沟疝、鞘膜积液 - - - - 4 4 乳腺手术乳腺手术 3 3 3 3 5 5 腹股沟疝、鞘膜积液腹股沟疝、鞘膜积液 - - - - - - 6 6头孢曲松钠头孢曲松钠+ +头孢替头孢替安或唑啉安或唑啉+ + 4 4 7 7 腹股沟疝腹股沟疝, ,鞘膜积液鞘膜积液 2222美

5、洛西林美洛西林/ /头孢替唑头孢替唑 2 2 8 8 甲状腺、乳腺手术甲状腺、乳腺手术 1515 4 48 8家医院家医院I I类切口预防类切口预防联合使用抗菌药物情况联合使用抗菌药物情况835例抗菌药物使用情况例抗菌药物使用情况抗菌药物使用中常见的问题抗菌药物使用中常见的问题抗菌药物使用中常见的问题抗菌药物使用中常见的问题不合理用抗菌药物的主要原因不合理用抗菌药物的主要原因不合理用抗菌药物的危害不合理用抗菌药物的危害1.1.细菌耐药性增加细菌耐药性增加 MRSA,PRPMRSA,PRP，耐大环内，耐大环内酯类的链球菌等酯类的链球菌等G+G+球菌；产球菌；产ESBLESBL的肠杆菌科的肠杆菌科

6、细菌，多重耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹细菌，多重耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属诺酮类的弯曲菌属n 2.2.细菌变异细菌变异 细菌在抗生素诱导下失去细细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形成胞壁形成L L型菌型菌n 3.3.菌群失调菌群失调和二重感染和二重感染 n 4.4.真菌感染增加真菌感染增加n 5.5.诱发医院感染，诱发医院感染，增加增加抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战感染病原体种类多感染病原体种类多(NFGNB)，如，如感染病原体种类多感染病原体种类多感染易患因素多感染易患因素多感染部位多感染部位多急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎

7、( (肺肺MRSA,MRSA,血铜绿假单胞菌血铜绿假单胞菌) )耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加耐药菌的确定耐药菌的确定耐药菌的确定耐药菌的确定ESBLs 判断标准判断标准KpKp 或或 EcEc 头孢噻肟头孢噻肟 头孢他啶头孢他啶 MIC 2g/ml MIC 2g/ml 纸片纸片 R 27mm R22 mmR 27mm R22 mm 以前以前 R15,S22 R14,S18R15,S22 R14,S18 n ESBLs 筛选试验筛选试验 确认试验确认试验（纸片法）（纸片法）纸片纸片 头孢他定头孢他定30g 头孢他定头孢他定/棒酸棒酸30/10g 头孢噻肟头孢噻肟30g 头孢噻肟头孢噻肟/棒酸

8、棒酸30/10g接种接种 MHA标准纸片扩散法标准纸片扩散法,孵育孵育35,空气空气,16-18h结果结果 头孢他定头孢他定22mm 加加棒酸棒酸后抑菌圈直径后抑菌圈直径 头孢噻肟头孢噻肟27mm 5 mm 为为ESBL株株值得重视值得重视 的耐药菌的耐药菌耐药耐药(DR)(DR)菌菌：MRS(MRS(甲氧西林耐药葡萄菌甲氧西林耐药葡萄菌),VRE,),VRE, VISA( VISA(中介耐万古中介耐万古MRSA),VRSA(MRSA),VRSA(耐万古金葡菌耐万古金葡菌),), MRSA MRSA、VREVRE及及PRSPPRSP增多。增多。n 多重耐药菌多重耐药菌(multi-drug r

9、esistant,MDR(multi-drug resistant,MDR) )：MDR-TBMDR-TB，MDR-ABMDR-AB，MDR-PA.MDR-PAMDR-PA.MDR-PA感染难治疗。感染难治疗。MDR-ABMDR-AB菌株难清除，为菌株难清除，为“Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”n 泛耐药菌泛耐药菌(PDR)(PDR)：PDR-ABPDR-ABn 极端耐药极端耐药(Extremely drug resistance,XDR(Extremely drug resistance,XDR) ) n 超级细菌超级细菌(superbug(sup

10、erbug) )：含一种耐药基因，表达含一种耐药基因，表达“金属金属内酰胺酶内酰胺酶-1-1，NDM-1”NDM-1”，耐多数抗生素。，耐多数抗生素。抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战掌握合理用抗菌药物关键指标掌握合理用抗菌药物关键指标 预防应用原则预防应用原则围手术期预防用抗菌药物围手术期预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手手 术术 名名 称称 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择颅脑手术颅脑手术第第1 1、2 2代头孢菌素：头孢曲松代头孢菌素：头孢曲松颈科颈科( (含甲状腺含甲状腺) )手术手术第第1 1代头孢菌

11、素代头孢菌素经口咽切口大手术经口咽切口大手术第第1 1代头孢菌素，可加甲硝唑代头孢菌素，可加甲硝唑乳腺手术乳腺手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素胃、十二指肠手术胃、十二指肠手术第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第第2 2代头孢或塞肟，可加甲硝唑代头孢或塞肟，可加甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第第2 2代头孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑代头孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手手 术术 名名 称称 抗抗 菌菌 药药 物物

12、选选 择择肝胆系统手术肝胆系统手术2 2代头孢代头孢, ,反复感染可用头孢曲松或哌酮或头反复感染可用头孢曲松或哌酮或头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胸外手术胸外手术( (食管食管, ,肺肺) )第第1 1、2 2代头孢菌素，头孢曲松代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第第1 1、2 2代头孢菌素，环丙沙星代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素骨折内固定、脊柱骨折内固定、脊柱融合、关节置换融合、关节置换第第1 1、2 2代头孢菌素，头孢曲松代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术1 1、2

13、2代头孢或曲松代头孢或曲松, ,塞肟塞肟; ;经阴道可加甲硝唑经阴道可加甲硝唑剖宫产剖宫产第第1 1代头孢菌素（结扎脐带后给药）代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物注意常见手术预防用抗菌药物注意1.1.尽快明确病原诊断尽快明确病原诊断 力争用抗菌药前采感染相力争用抗菌药前采感染相关标本行病原检查。根据药敏结果选药。关标本行病原检查。根据药敏结果选药。 2.2.加强耐药监测加强耐药监测，建立抗菌药应用预警机制，建立抗菌药应用预警机制n 主要目标菌主要目标菌耐药率耐药率30%30%的抗菌药应及时通报的抗菌药应及时通报n 40%40%的抗菌药，的抗菌药，慎重经验用药慎重经验用药。n 5

14、0%50%的抗菌药，应参照药敏试选用。的抗菌药，应参照药敏试选用。n 75%75%的抗菌药的抗菌药，暂停用暂停用，追踪酌情恢复应用。，追踪酌情恢复应用。 3.3.掌握掌握药效学和药动学特点药效学和药动学特点 根据抗菌谱、根据抗菌谱、抗菌活性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌活性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌药物。充分发挥每种抗菌药的最佳成本抗菌药物。充分发挥每种抗菌药的最佳成本- -效效益作用。益作用。 4.4.经验用抗菌药物经验用抗菌药物n 疑为细菌感染疑为细菌感染/ /肯定细菌感染肯定细菌感染n 院内感染院内感染/ /院外感染院外感染( (耐药菌耐药菌/ /敏感菌敏感菌) )n

15、 浅表感染浅表感染/ /深部感染深部感染n 全身感染全身感染/ /局部感染局部感染n 膈肌以上膈肌以上/ /膈肌以下感染膈肌以下感染(G+(G+菌菌/G-/G-菌菌) ). .掌握联合用抗菌药指征掌握联合用抗菌药指征： 1).1).病原菌未明的中度以上感染。病原菌未明的中度以上感染。 2).2).混合感染，一种抗菌药物难以控制：混合感染，一种抗菌药物难以控制： 3).3).严重感染：严重感染：特殊部位感染。特殊部位感染。 5).5).长期用药易耐药长期用药易耐药：多种抗结核合用可阻止多种抗结核合用可阻止或延缓抗药性。或延缓抗药性。 6).6).减轻毒副作用减轻毒副作用: : 如如AMB+5-F

16、CAMB+5-FC治隐脑等。治隐脑等。. .掌握降阶梯治疗适应症掌握降阶梯治疗适应症 1).1).高度怀疑耐药菌感染及有明显死亡危险高度怀疑耐药菌感染及有明显死亡危险 2).2).重症肺炎、院内获得肺炎重症肺炎、院内获得肺炎( (特别曾接受特别曾接受抗菌治疗、住院时间长、进行机械通气抗菌治疗、住院时间长、进行机械通气) )患者患者 3).3).感染性休克者。感染性休克者。 4).4).免疫功能低下免疫功能低下( (如白血病化疗后骨髓抑如白血病化疗后骨髓抑制、器官移植后长期用免疫抑制剂等制、器官移植后长期用免疫抑制剂等) )发生中、发生中、重度感染者。重度感染者。 5).5).年龄大，脏器功能差

17、，急性中重度感染年龄大，脏器功能差，急性中重度感染 抗微生物药物妊娠期应用抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类危险性分类(FDA(FDA分类分类) ) 抗微生物药物妊娠期应用抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类危险性分类(FDA(FDA分类分类) ) 抗微生物药物妊娠期应用抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类危险性分类(FDA(FDA分类分类) )D.D.证实对人有危险，但仍可能受益多证实对人有危险，但仍可能受益多( (避免用，避免用，确有指征、且患者受益大于可能的风险时严密观确有指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用察下慎用) )：氨基苷类、四环素类：氨基苷类、四环素类 X.X.对人类致畸

18、，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益( (禁用禁用) )：奎宁、奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林乙硫异烟胺、利巴韦林。 妊娠期患者接受氨基苷类、万古霉素、去甲万妊娠期患者接受氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时须血药浓古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时须血药浓度监测，据以调整给药方案。度监测，据以调整给药方案。n 肾、肝移植后肾、肝移植后感染：抗菌药物选择宜主要针对感染：抗菌药物选择宜主要针对G-G-菌。菌。n 肝移植后感染：需兼顾厌氧菌肝移植后感染：需兼顾厌氧菌，用甲硝唑或替，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。获病原及药敏调方硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。获病原及药敏

19、调方案，杀菌、低毒性、不耐药。案，杀菌、低毒性、不耐药。n 艾滋病继发感染艾滋病继发感染 细菌细菌( (结核结核) )： 真菌真菌( (肺孢菌肺孢菌) )：n 粒细胞缺乏感染粒细胞缺乏感染G+细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗1.1.葡萄球菌葡萄球菌 非耐菌可用苯唑西林或头孢唑林，非耐菌可用苯唑西林或头孢唑林，头孢噻吩，头孢硫脒等。头孢噻吩，头孢硫脒等。 MRSAMRSA：万古霉素万古霉素30mg/kg/d,30mg/kg/d,分分2-32-3次静滴。次静滴。n 壁霉素壁霉素(teichoplanin(teichoplanin) )对转糖酶和转肽酶双对转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，重抑制

20、阻止肽聚糖形成，万古无效者万古无效者第第1 1天天400mg,iv,q12h.400mg,iv,q12h.第第2 2天后天后400mg/d,400mg/d,可合用利福平可合用利福平 n 其他：氟氧头孢、阿米卡星、链阳菌素类、其他：氟氧头孢、阿米卡星、链阳菌素类、恶唑烷酮类恶唑烷酮类( (利奈唑胺利奈唑胺) )等。等。n 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌：常耐许多抗菌药，尤：常耐许多抗菌药，尤MRSEMRSE感染治疗困难。方案同感染治疗困难。方案同MRSAMRSA。 G+细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗. .肠球菌肠球菌 一般用一般用氨苄或万古霉素。氨苄或万古霉素。 耐万古霉素肠球菌耐万古霉

21、素肠球菌(VRE)(VRE) SIESIE选用：选用： 氨苄氨苄: : 对庆大、链霉素高度耐药且对庆大、链霉素高度耐药且-内酰酶内酰酶(-)(-)者者. 12g/d,8-12W. 12g/d,8-12W。 万古万古+ +庆大庆大: -: -内酰胺酶内酰胺酶(+)(+)而氨基苷敏感株，而氨基苷敏感株，疗程疗程6W6W。G-细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗产产ESBLsESBLs菌株菌株感染感染 主要是肠杆菌科：主要是肠杆菌科：产产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属，酸克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属，沙门菌、沙门菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、奇异变形杆菌粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、奇异变形杆菌,

22、,以及非发酵菌：铜绿假单胞菌、恶臭单胞菌以及非发酵菌：铜绿假单胞菌、恶臭单胞菌 经验治疗：碳青霉烯类经验治疗：碳青霉烯类(IMP(IMP、MRP)MRP) 氨基糖苷类氨基糖苷类(AMK)(AMK) - -内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂 头霉素类头霉素类(FOX):(FOX):氨曲南氨曲南 氟喹诺酮类氟喹诺酮类(FQNS)(FQNS)G-细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗产产头孢菌酶头孢菌酶(AmpC)(AmpC)菌株菌株: : 常见肠杆菌属、常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属、铜绿假单胞菌弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属、铜绿假单胞菌, ,对对PNCPNC类、类、1-31-3代头孢及酶抑制剂，头

23、霉素类代头孢及酶抑制剂，头霉素类R R，多为多为MDRMDR。经验治疗可选。经验治疗可选 FQNSFQNS、头孢吡肟，或、头孢吡肟，或泰能泰能+/-+/-氨基苷类氨基苷类. .鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：G-细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗. .嗜麦芽窄食黄单胞菌：嗜麦芽窄食黄单胞菌：总体耐药性强，总体耐药性强，对青霉素类、头孢类和碳青霉烯类抗生素的对青霉素类、头孢类和碳青霉烯类抗生素的耐药率均很高，对耐药率均很高，对泰能耐药。泰能耐药。敏感率敏感率(S%)(S%)较较高的高的( (可选用可选用) )：复方新诺明，环丙沙星，替：复方新诺明，环丙沙星，替卡西林卡西林/ /棒酸，头孢哌酮棒酸，头孢哌酮/ /舒巴坦等。舒巴坦等。 5.5.超超广谱超超广谱内酰胺酶酶内酰胺酶酶(SSBL)(SSBL)菌菌:ESBL:ESBL +AmpC +AmpC 常为常为MDR,MDR,目前无肯定方法确证目前无肯定方法确证 6.6.“超级细菌超级细菌”：替加环素，多黏菌素替加环素，多黏菌素E E，磷霉素磷