超声引导下mtx囊内注射联合超声监测下清宫术治疗瘢痕妊娠的疗效观察

1、超声引导下mtx囊内注射联合超声监测下清宫术治疗瘢痕妊娠的疗效观察刘雪皎王淑荣（滨州医学院山东烟台264003）【摘要】r的：观察超声引导不剖宫产瘢痕妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合超声 监测卜清宫术对剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效。方法回顾性分析我院已确诊的剖 宫产瘢痕妊娠病例58例，随机分为两组，实验组行妊娠囊内注射甲氨蝶呤作为 初始治疗方法，对照组行肌肉注射甲氨喋呤作为初始治疗方法，比较两组患考的 再次用药率、出血量及hcg的k降时间，并根据hcg、包块人小、妊娠囊周围 血流信号等变化，行超声监测下清宫术。结果：实验组再次用药4例（13.79%）, 对照组再次用药15例（51.72%）,前者明显少于后

2、者，差异有统计学意义；出血 量及hcg的k降时间，实验组也少于对照组。结论：超声引导k妊娠囊内甲氨 蝶呤注射联合超声监测卜清宫术在治疗瘢痕妊娠方面有较好的疗效，无明显并发 症，保证y患者的生命健康。【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；超声引导；甲氨蝶呤；清宫术【文献标识码】a【屮图分类号】r714.22 【文章编号】1007-8231 （2015） 19-0084-02瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, csp）是一种较少见的异位妊娠，是指 妊娠囊种植于剖宫产子宫瘢痕位置的妊娠方式1。随着我国剖宫产率的提高， 子宫瘢痕妊娠发病率逐年增多，早期诊断并给予有效的治疗显得越来越重要。如

3、 果诊治不当，可引起子宫破裂、大出血等并发症，严重时需要进行子宫切除，危 及孕妇生命2。本文回顾性分析了近年来我院收治的子宫瘢痕妊娠患者，对其 在超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤合并超声监测下淸宫术的治疗方法进行探 讨。1. 资料与方法1.1 一般资料收集我院自2012年3月2015年6月，由经腹超声、经阴超声、腔内探头 经腹超声等检査方式确诊的子宫瘢痕妊娠患者58例，均为剖宫产术后子宫峡部 瘢痕处妊娠，年龄2440岁，平均28.3岁；剖宫产次数为12次，距前次剖 宫产术后8个月14年不等，平均5.1年；孕周6w+2d9w+ld,平均7w+4d。 将其随机分成两组，每组29例，年龄、剖宫产次数、

4、孕周等均无统计学差异。 所有患者术前均签署知情同意书。1.2临床表现58例患者均冇停经史（平均停经吋间为45.43天），血或尿β-hcg均冇 不同程度的升高，血hcg505617942mlu/ml，平均10675.6mlu/ml,其中19例 患者有腹部胀痛伴少量阴道流血，余39例患者无明显不适。1.3诊断标准3（1）宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或包块位于子宫峡部瘢痕处；（3） 妊娠囊与膀胱之间存在子宫前壁下段肌层连续性中断；（4）彩色多普勒血流显示 妊娠囊周边可见环状滋养层血流信号；（5）附件区未探及包块。1.4治疗方法采用gevolusone8彩色多普勒超声诊断仪

5、，腹部探头频率25mhz。实验 组囊内用药：在超声引导下，18g ptc针直入妊娠囊中，尽可能抽尽羊膜腔内羊 水，将50mg甲氨蝶呤溶解于2ml注射用水中，注入羊膜腔内。对照组全身用药： 肌内注射，剂量50mg/m2。3天后复查血hcg值，超声复查包块的大小、血流 信号情况的变化，若hcg值下降<15%,包块缩小不明显、血流信号仍较丰富， 则再次进行mtx妊娠囊内注射或者肌内注射。继续监测血hcg值，待降至 5000mlu/ml,包块周围血流信号明显减少，即可行超声监测下清宫术。患者适 量充盈膀胱，探头透声窗中心置于子宫下段瘢痕处，以清晰显示子宫峡部及妊娠 囊为最佳，实时监测妊娠

6、囊清除情况及术中出血量。术后放置导尿管，注入生理 盐水压迫止血，术后严密随访，定期复查血hcg值直至正常，并复查彩超，观 察瘢痕处冋声变化、血流信号等情况。1.5统计学方法本次研究所得数据均由spss16.0软件统计包进行统计学处理，统计两种检 査方法对子宫瘢痕妊娠的诊断准确率，计数资料或疗效比较采f检验，p<0.05 为差异有统计学意义。2. 结果实验组29例csp患者中，28例治疗成功,冇效率约96.55%。其中25例（86.20%） 患者单次囊内注射mtx后奋效，3d后hcg值下降>15%，妊娠囊塌陷，包块 血流信号明显减少；4例（14.29%）患者进行再次注

7、射mtx, 4例（10.34%）患 者7d后hcg均下降明显。对照组29例csp患者中，24例治疗成功，有效率约86.20%。其中14例（48.28%）患者单次肌内注射mtx后有效，3d后hcg值下降>15%， 妊娠囊塌陷，包块血流信号明显减少；15例（51.72%）患者进行再次注射mtx, 其中10例（34.48%）患者7d后hcg下降明显，而5例（17.24%）患者hcg下 降不明显或者不下降。将两组有效率情况进行比较，具体见下表。不同方式注射mtx奋效率比较（例数）组别 单次用药有效再次用药有效无效实验组2540对照组14105注：单次用药有效率实验组与对照组比较p=0.0

8、02,再次用药有效率实验组与对照组比较p=0.04上表表明，单次用药有效率及再次用药有效率比较，均有统计学意义（p<0.05）o实验组28例妊娠囊内注射mtx有效的患者中，苏中6例（21.43%）在注射 mtx后妊娠囊自行脱落，无需清宫手术；余22例（78.57%）患者在超声监测下 进行清宫术，出血量75100ml,平均为83.28ml,未出现大出血；对照组24例有效的患者均在超声监测下进行清宫术，出血量100150ml,平均为119.33ml, 未出现大出血；5例无效患者进行腹腔镜手术清除瘢痕妊娠病灶，术中出血量较 多。术后随访，患者清宫术后血hcg值恢复正常吋间，实验组102

9、2天，平均 15.76天；对照组1426天，平均20.13天；患者均在2个月内恢复正常月经, 平均1.47月。3. 讨论csp发生机制尚不明确，大部分学者认为剖宫产导致子宫峡部肌层或内膜 的基底层受到创伤，使子宫肌层及内膜连续性中断，胚胎可通过此缺陷着床， 形成csp4。0前csp的治疗方式主要有：药物保守治疗、清宫术、子宫动脉栓 塞术联合清宫术、腹腔镜手术、开腹手术等方法5】。甲氨蝶呤（mtx）为叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶，而使二 氢叶酸不能还原成右生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生 物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致dna的生物合成受到抑制，影响 滋养

10、细胞的增生，导致胚胎死亡。超声引导下瘢痕妊娠囊内注射mtx,可冇效 避免肝脏的首过效应，最大限度降低mtx的毒副作用，提高了妊娠囊局部的药 物浓度，加速了胚胎的死亡。在妊娠囊塌陷，血流信号减少或者消失的情况下， 再行超声监测下清宫术，可冇效减少出血量6-7,并能实吋观察病灶的清除情况， 了解术中出血情况，指导术者有效止血。本研究中，5例患者肌注mtx效果欠佳，我们发现，该例患者血hcg值均 高于20000mlu/ml, xl孕囊向宫腔内生长，cdfi示孕囊周围血流信号丰富，瘢痕 妊娠囊附着于蜕膜和子宫肌层相对牢固，不易脱落，治疗效果不够理想。我们对该58例患者进行了严密随访，在随访中发现，其中

11、37例有再次生育 计划的患者中，有29例再次成功妊娠，其中18例为囊内注射mtx患者。超声 引导下mtx囊内注射联合超声监测下清宫术治疗瘢痕妊娠的方法能够很好的保 护患者的生育能力，不影响患者的再次妊娠，并且降低了再次发生瘢痕妊娠的可 能性。综上所述，超声引导下mtx囊内注射联合超声监测下清宫术治疗瘢痕妊娠 疗效确切，治愈率高，创伤小，术中、术后出血量少，能够有效保留患者生育能 力，保障患者生命安全。【参考文献】1】吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学(修订版).天津：科技翻译出版社，2000:128-9.2】吴琳琳，刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断进展.中国计划生育学杂 志.2013，21(4), 282-285.3ash a，smith a, maxwell d. caesarean scar pregnancyj.bjog，2007， 114(3):253-263. pmid:17313383.4】杨小芸，刘兴会.剖宫产切u瘢痕妊娠临床特点及治疗进展.中国