百草枯中毒诊疗规范改实用教案

1、历史(lsh)资料 百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂(氧化还原(hun yun)指示剂) 1962年用于农业 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件 台湾于1985年首次报道20例 中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例 目前可以说“风起云涌”。第1页/共64页第一页，共65页。第2页/共64页第二页，共65页。百草枯商品(shngpn)名克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用

2、普遍。中毒多为自服或误服。 第3页/共64页第三页，共65页。百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g（即相当于20%原液5ml），急性百草枯中毒(zhng d)死亡率极高，可达80%以上，目前尚无特效解毒药。 第4页/共64页第四页，共65页。毒理机制(jzh)共识 目前诸多问题尚不清楚，多根据动物实验进行推测。“道不通则(tngz)理不顺”，“模糊面前寻光明”。毒代动力学中毒机制第5页/共64页第五页，共65页。中毒机制之共识(n sh)：认同过氧化损伤学说 百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损害(snhi)，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和

3、蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。 第6页/共64页第六页，共65页。第7页/共64页第七页，共65页。毒代动力学之共识(n sh) 百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%-15%，大部分经粪便排泄，吸收后0.54h内达血浆浓度峰值，在体内分布广泛，分布容积1.2-1.6L/kg，分布相中的血浆半衰期约5h，清除相中的血浆半衰期约84h。百草枯与血浆蛋白(dnbi)结合很少，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。第8页/共64页第八页，共65页。毒代动力学之共识(n sh) 口服(kuf)后约15h肺中浓度达峰值，以肺和肌

4、肉组织中浓度较高。百草枯进入肺组织的可能机制是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有结构上特殊的相似性，肺泡上皮型、型细胞和气管的Clara细胞主动摄取并富集百草枯，使肺组织百草枯浓度是血浆浓度的10-90倍。在中毒早期，血液中的百草枯与血运丰富的器官如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换达到平衡，而在随后的较长时间内与肺组织中百草枯存在缓慢的交换平衡。第9页/共64页第九页，共65页。诊断(zhndun)共识确切的百草枯接触史（达到有害的量）百草枯中毒的临床(ln chun)表现 血、尿百草枯含量测定 疑似诊断: 临床(ln chun)诊断 或临床(ln chun)确诊 ; ; 。第10页/

5、共64页第十页，共65页。诊断(zhndun)共识 建议( jiny)名称定为急性百草枯中毒 途径+急性百草枯中毒 第11页/共64页第十一页，共65页。诊断(zhndun)共识之注意事项 随着时间推移，血尿百草枯浓度逐渐(zhjin)减低甚至目前方法难以测出，多数服毒患者服毒后5-7天目前气相色谱、液相方法不能测出。 儿童及幼儿毒物接触史常不明确，漏诊、误诊并不少见。 百草枯接触史不明时诊断困难，特别是难以早期做出诊断，影响预后。 第12页/共64页第十二页，共65页。诊断(zhndun)分级的建议 对于中毒进行( jnxng)分级，以指导治疗，判断预后。 百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有

6、成熟的病情分级标准，在临床中往往对各种程度患者不加以区分地将所有可能有效的方法全部应用，并用到临床最大量甚至超大量，极有可能造成过度治疗，加重患者病情及经济负担。 第13页/共64页第十三页，共65页。分级标准(biozhn)的参考共识（一）轻型(qn xn)摄入百草枯的量20毫克/kg体重（二）中到重型摄入百草枯的量20毫克/kg体重（三）暴发型摄入百草枯的量40毫克/kg体重第14页/共64页第十四页，共65页。服毒(f d)量的评估通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少(b sho)此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。第

7、15页/共64页第十五页，共65页。一旦明确为百草枯口服中毒(zhng d)即应遵从下列规范 第16页/共64页第十六页，共65页。(一一)治疗治疗(zhlio)措施措施第17页/共64页第十七页，共65页。1洗胃(x wi)与导泻 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗胃液(wiy)可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液(wiy)一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐水洗胃。 第18页/共64页第十八页，共65页。1洗胃(x wi)与导泻洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml

8、或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，也可应用中药(zhngyo)泻剂以上措施应在半小时内完成。 第19页/共64页第十九页，共65页。2血液(xuy)净化 灌流(un li)2小时+透析4小时(2:2:2:2或3:2:2:1) 第20页/共64页第二十页，共65页。血液(xuy)（全血）灌流摘自2010版血液净化标准(biozhn)操作规程第21页/共64页第二十一页，共65页。清除(qngch)范围：中大分

9、子脂溶性物质血液(xuy)灌流（HP）健帆灌流器健帆灌流器第22页/共64页第二十二页，共65页。血液(xuy)灌流指征1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效(txio)解毒剂 的中毒2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达 到，但估计会继续吸收4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物第23页/共64页第二十三页，共65页。血液(xuy)灌流指征5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄 功能障碍6. 药物、毒物对机体内环境(hunjng)有严重影响或有明显 延迟效应7. 血液净化清除率高于内源性清除者。第24页/共64页第二十四页，共65页。可被血

10、液灌流清除(qngch)的毒物 种类 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡

11、肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属 砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素 白瓢 蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、乌头 生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 第25页/共64页第二十五页，共65页。2血液(xuy)净化 树脂(shzh)与活性炭？ HA230或HA330?第26页/共64页第二十六页，共65页。活性炭与合成树脂活性炭与合成树脂(h chn sh zh)比较比较 活性炭活性炭HA树脂树脂(shzh)比表面

12、积比表面积 1000 m2/g 数百数百- 1500m2/g孔径孔径 大小不一大小不一 可调节可调节(tioji),一般在一般在13-15nm之间之间 吸附谱吸附谱 广泛广泛 相对特异性相对特异性吸附强度吸附强度 相对小相对小 大大机械强度机械强度 颗粒易脱落颗粒易脱落 好好主要吸附主要吸附 无选择性无选择性 相对特异选择性相对特异选择性物物 质质 各种分子量各种分子量 500-50000道尔顿道尔顿主要适应症主要适应症 药物中毒药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性生物相容性 差差 好好第27页/共64页第二十七页，共65页。HA树脂(shzh)的结构及吸附

13、原理其本质为苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成过程中通过控制(kngzh)反应的相关因素，使其具有“量体裁衣”特点第28页/共64页第二十八页，共65页。HA树脂树脂(shzh)吸附示意图吸附示意图第29页/共64页第二十九页，共65页。HA230与HA330对比(dub)第30页/共64页第三十页，共65页。2血液(xuy)净化尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断( jindun)反复进行，最好血液灌流加透析持续床旁血滤 (CRRT)未显示有更多优势，不主张作为首选。 第31页/共64页第三十一页，共65页。3免疫(miny)抑制剂 l一 旦 口 服 达 致 死 量 ( 1 g ) 即 应

14、开 始 肾 上 腺 皮 质 激 素 尽 早 应 用 ( y n g y n g ) ， 可 早 期 冲 击 。l环磷酰胺：可以做为选择，肺部出现局限性病变是应用(yngyng)指征，而弥漫性病变出现治疗无效。 l免疫抑制剂的应用(yngyng)方法尚在探讨之中。第32页/共64页第三十二页，共65页。4其它(qt)抗氧化剂及抗纤维化药物 VitC，银杏叶提取物，褪黑素，丹参，缓慢(hunmn)静点甘露醇、706代血浆等在动物实验中证明了抗过氧化损伤作用，理论上有效，可以应用。 第33页/共64页第三十三页，共65页。4其它(qt)抗氧化剂及抗纤维化药物 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5

15、-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢(hunmn)静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。 第34页/共64页第三十四页，共65页。5抗生素 1 / 日 5 天 ， 以 后 ( y h u ) 可 以 预 防 性 应 用 副 作 用 小 的 抗 生 素 ， 如 青 霉 素 类 。 一 旦 有 感 染 的 确 切 证 据 ， 即 应 针 对 性 地 应 用 强 力 抗生素。 第35页/共64页第三十五页，共65页。(二)监测(jin c)措施评

16、估病情判断预后指导治疗 第36页/共64页第三十六页，共65页。患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度(nngd)，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。如血浓度(nngd)3天时测定已无百草枯，可停止检测。 第37页/共64页第三十七页，共65页。提示预后不良(bling)指标 空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，2小时 血中浓度大，1.8mg%(改良(giling)气相色谱） WBC上升

17、早/数值大 心肝肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快第38页/共64页第三十八页，共65页。第39页/共64页第三十九页，共65页。(三三)告知告知(o zh)义务义务第40页/共64页第四十页，共65页。n告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。n用药(yn yo)的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。 第41页/共64页第四十一页，共65页。临床临床(ln chun)存存活病例一活病例一第42页/共64页第四十二页，共65页。病例(bngl)摘要 患者(h

18、unzh)王某，男性，17岁 主因口服百草枯60毫升4小时 毒检：百草枯1.64mg% 主要症状：咽痛，无胸闷第43页/共64页第四十三页，共65页。病例(bngl)摘要 血常规：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109 第44页/共64页第四十四页，共65页。服毒(f d)后当天肺CT未见异常第45页/共64页第四十五页，共65页。诊疗(zhnlio)经过 入院(r yun)后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 等第46页/共64页第四十六页，共65页。服毒(f d)后第3天肺CT左肺下叶背段及右肺中叶(zhngy)条索状及小斑片状高密度影第47页/共6

19、4页第四十七页，共65页。服毒(f d)后第6天肺CT右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃(b l)样密度影第48页/共64页第四十八页，共65页。服毒(f d)后第8天肺CT两肺近胸膜(xingm)下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大第49页/共64页第四十九页，共65页。服毒(f d)后第8天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃(b l)样高密度影，较前范围扩大第50页/共64页第五十页，共65页。诊疗(zhnlio)经过服毒后第11天 除咽痛外，出现(chxin)胸闷、气短 血常规：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109 第51页/共64页第五十一页，共6

20、5页。服毒(f d)后第11天肺CT两肺病变(bngbin)范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张第52页/共64页第五十二页，共65页。服毒(f d)后第11天肺CT两肺病变范围扩大(kud)，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张第53页/共64页第五十三页，共65页。服毒(f d)后第17天肺CT两肺胸膜病变范围略有(l yu)增加，左下肺病灶明显吸收好转第54页/共64页第五十四页，共65页。服毒(f d)后第17天肺CT两肺胸膜病变(bngbin)范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转第55页/共64页第五十五页，共65页。诊疗(zhnlio)经过服毒后第23天 无胸闷、气短(qdun) 血常规：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109 第56页/共64页第五十六页，共65页。服毒(f d)后第23天肺CT两肺病变范围较前无明显(mngxin)变化第57页/共64页第五十七页，共65页。服毒(f d)后第23天肺CT两肺病变范围较前无明显(mngxin)变化第58页/共64页第五十八页，共65页。诊疗(zhnlio)经过 逐渐(zhjin)减少