病情观察和危重患者抢救和护理实用教案

1、11.1.解释基本概念：病情解释基本概念：病情(bngqng)(bngqng)观察、洗观察、洗胃、嗜睡、意胃、嗜睡、意 识模糊、昏睡、昏迷。识模糊、昏睡、昏迷。2.2.叙述病情叙述病情(bngqng)(bngqng)观察的内容。观察的内容。3.3.陈述洗胃的目的、适应证和禁忌证。陈述洗胃的目的、适应证和禁忌证。4.4.举例说明各类患者病情举例说明各类患者病情(bngqng)(bngqng)观察的观察的重点。重点。5.5.能为不同中毒物中毒的患者提供适当的洗胃能为不同中毒物中毒的患者提供适当的洗胃液，并正确实施洗胃管洗胃。液，并正确实施洗胃管洗胃。第1页/共73页第一页，共74页。2病情病情(b

2、ngqng)观察（观察（clinical observation） 护士在护理护士在护理(hl)(hl)工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。第2页/共73页第二页，共74页。3危重危重(wi zhng)(wi zhng)患患者者发病急发病急病情病情(bngqng)重重变化快变化快第3页/共73页第三页，共74页。4病情观察：护理危重病情观察：护理危重(wi zhng)患者的患者的先决条件先决条件内容：生命体征、意识内

3、容：生命体征、意识(y sh)、瞳孔、排泄、瞳孔、排泄物等。物等。及时抢救与配合及时抢救与配合(pih)：危重病人抢救成功的关：危重病人抢救成功的关键。键。 包括：心肺复苏、给氧、吸痰、洗胃、人包括：心肺复苏、给氧、吸痰、洗胃、人工呼吸等。工呼吸等。精心的护理：精心的护理： 避免并避免并发症，防止感染减轻痛苦。发症，防止感染减轻痛苦。 第4页/共73页第四页，共74页。5病情观察病情观察(gunch)的目的的目的1.1.为疾病诊断、治疗和护理为疾病诊断、治疗和护理(hl)(hl)提供依据提供依据2.2.预测疾病的发展趋势和转归预测疾病的发展趋势和转归3.3.了解治疗效果和用药反应了解治疗效果和

4、用药反应4.4.及时发现为重症或并发症及时发现为重症或并发症第5页/共73页第五页，共74页。6病情病情(bngqng)观察的要求观察的要求第6页/共73页第六页，共74页。7病情病情(bngqng)观察的方法观察的方法第7页/共73页第七页，共74页。8病情病情(bngqng)观察的内容观察的内容（一）一般状况观察（一）一般状况观察（二）生命（二）生命(shngmng)(shngmng)体体征观察征观察（三）神经精神状况观察（三）神经精神状况观察（四）常见症状观察（四）常见症状观察第8页/共73页第八页，共74页。9（一）一般状况（一）一般状况(zhungkung)(zhungkung)观察

5、观察第9页/共73页第九页，共74页。10 发育：正常与否通常以年龄与智力发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长和体格成长(chngzhng)(chngzhng)状态（身高、状态（身高、体重、第二性征）是否平衡来判断。体重、第二性征）是否平衡来判断。 体型：匀称(yn chn)型（正力型） 瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型）1. 1.发育发育(fy)(fy)与体型与体型第10页/共73页第十页，共74页。112.2.营养营养(yngyng)(yngyng)状状态态 根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合行综合(zngh)(zngh)判断判断第11页/共

6、73页第十一页，共74页。12牙齿牙齿(ych)皮肤皮肤(p f)指甲指甲(zh jia)肌肉肌肉第12页/共73页第十二页，共74页。13l 急性面容l 慢性(mn xng)面容l 贫血面容l 甲亢面容3.3.面容面容(minrng)(minrng)与表与表情情l 二尖瓣面容二尖瓣面容l 满月满月(mn (mn yu)yu)面容面容l 病危面容病危面容第13页/共73页第十三页，共74页。14体位：卧位时所处的状态，对某体位：卧位时所处的状态，对某 些疾病些疾病(jbng)(jbng)的诊断具有一定的诊断具有一定意义。意义。常见体位：自动卧位常见体位：自动卧位 被动卧位被动卧位 强迫卧位强迫

7、卧位4.4.姿势姿势(zsh)(zsh)与体位与体位姿势：举止姿势：举止(jzh)(jzh)状态状态第14页/共73页第十四页，共74页。15 疾病可引起异常(ychng)步态。 常见典型异常(ychng)步态 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait）5.5.步态步态(b ti)(b ti) 走动(zudng)时表现的姿态。第15页/共73页第十五页，共74页。16帕金森 胫前肌麻痹 臀中肌麻痹 划圈步态(b ti) 痉挛(jn lun)型脑性瘫痪 醉汉(zu hn)步态 第16页/共73页第十六页，共74页。176.6.皮肤皮肤(p f)

8、(p f)黏膜黏膜 观察方法观察方法 视诊或配合视诊或配合(pih)(pih)触诊。触诊。 观察内容观察内容 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、 有无出血、水肿、皮疹、完整性有无出血、水肿、皮疹、完整性等。等。第17页/共73页第十七页，共74页。18（二）生命（二）生命(shngmng)(shngmng)体征观察体征观察 生命体征包括哪些(nxi)内容？ 各项生命(shngmng)体征的正常值？ 中心静脉压中心静脉压central venous pressure;CVP 血氧饱和度血氧饱和度第18页/共73页第十八页，共74页。19u 意识意识(y sh)(y sh)

9、u 瞳孔瞳孔u 心理状态心理状态（三）神经（三）神经(shnjng)(shnjng)精神精神状况观察状况观察第19页/共73页第十九页，共74页。20 意识意识(Consciousness)(Consciousness) 大脑高级大脑高级(goj)(goj)神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍（意识障碍（disturbance of consciousnessdisturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。常反应的一种精神状态。1. 1.意识意

10、识(y sh)(y sh)第20页/共73页第二十页，共74页。21嗜睡意识(y sh)模糊昏睡(hn shu)昏迷(hnm)浅昏迷中度昏迷深昏迷意识障碍分类意识障碍分类第21页/共73页第二十一页，共74页。22嗜嗜 睡睡（somnolencesomnolence）l 程度最轻的意识障碍(zhng i)；l 病人处于持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言唤醒；l 醒后能正确回答问题，但反应迟钝；l 停止刺激后又入睡。第22页/共73页第二十二页，共74页。23l意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。l对周围环境莫不关心，答话简短迟钝对周围环境莫

11、不关心，答话简短迟钝(chdn)，表情，表情淡漠。淡漠。l对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。意识意识(y sh)(y sh)模糊（模糊（confusionconfusion） 第23页/共73页第二十三页，共74页。24昏昏 睡睡（soporsopor）l 接近不省人事的意识状态；l 病人处于熟睡状态，不易唤醒；l 在强烈刺激下可被唤醒；l 醒时答话(dhu)含糊或答非所问；l 停止刺激后很快又入睡。第24页/共73页第二十四页，共74页。25轻度轻度(qn d)(qn d)昏迷昏迷(lightly coma)(lightly coma)l 意识大部分

12、丧失；l 无自主运动；l 声、光刺激无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 各种反射可存在；l 生命体征无明显改变(gibin)，可有大小便异常。第25页/共73页第二十五页，共74页。26中度中度(zhn d)(zhn d)昏迷昏迷(midrange coma)(midrange coma)l 对周围事物及各种刺激无反应；l 压眶时有痛苦表情；l 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝；l 眼球(ynqi)无转动。第26页/共73页第二十六页，共74页。27深昏迷深昏迷(hnm)(deep (hnm)(deep coma)coma)l 意识完全丧失；l 对各种刺激全无反应；l 深浅反射均消失

13、(xiosh)；l BP、P、R有改变，大小便异常。第27页/共73页第二十七页，共74页。28谵妄谵妄(zhnwng)(delirium, (zhnwng)(delirium, phrenitis)phrenitis)l以兴奋性增高为主的高级神经中枢以兴奋性增高为主的高级神经中枢(shn (shn jnjn zhn zhn sh) sh)急性急性l 活动失调状态活动失调状态l意识模糊，定向力障碍，幻觉、错觉、意识模糊，定向力障碍，幻觉、错觉、l 躁动不安、言语杂乱。躁动不安、言语杂乱。第28页/共73页第二十八页，共74页。29 睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 任何刺激不

14、睁眼 1 语言反应 对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上(yshng)问题 4 胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音 2 无语言能力 1 运动反应 能按指令动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(hnm)(hnm)评分量表评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)(Glasgow Coma Scale,GCS) 项目项目(xingm) (xingm) 状状 态态 分分 数数第29页/共73页第二十九页，共74页。302.2.瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)脑挫伤

15、病人瞳孔各种变化脑挫伤病人瞳孔各种变化(binhu)分别代表什么？分别代表什么？ 第30页/共73页第三十页，共74页。31l 正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔缩小：同侧小脑(xiono)幕裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑(xiono)幕裂孔疝的进展期；第31页/共73页第三十一页，共74页。32第32页/共73页第三十二页，共74页。33第33页/共73页第三十三页，共74页。343.3.心理心理(xnl)(xnl)状态状态第34页/共73页第三十四页，共74页。35u 疼痛疼痛

16、u 咳嗽咳嗽u 咳痰咯血咳痰咯血u 恶心恶心( xn)( xn)呕吐呕吐（四）常见症状（四）常见症状(zhngzhung)(zhngzhung)观察观察第35页/共73页第三十五页，共74页。36恶心恶心( ( xn)xn)、呕吐、呕吐原因原因(yunyn) 反射性反射性 中枢性中枢性 条件反射性条件反射性第36页/共73页第三十六页，共74页。37恶心恶心( ( xn)xn)、呕吐、呕吐观察内容观察内容 呕吐次数、时间、方式呕吐次数、时间、方式(fngsh)。 呕吐物性状、量、色、气呕吐物性状、量、色、气味。味。 呕吐时伴随症状。呕吐时伴随症状。第37页/共73页第三十七页，共74页。38其

17、他其他(qt)(qt)方方面观察面观察 排泄 饮食、睡眠 药物(yow)或特殊治疗后反应观察第38页/共73页第三十八页，共74页。39 1.新入院患者(hunzh) 2.老年患者(hunzh) 3.小儿患者(hunzh) 4.危重患者(hunzh) 5.特殊检查或药物治疗的患者(hunzh) 各类患者的观察重点各类患者的观察重点(zhngdin)(zhngdin)及要求及要求第39页/共73页第三十九页，共74页。40 1.初步评估病情，确定重点观察内容 2.观察潜在(qinzi)或继发病症 3.心理状态观察 新入院新入院(r (r yun)yun)患者患者第40页/共73页第四十页，共74

18、页。41 1.注意观察症状、体征不典型的病情(bngqng) 2.有无心脑血管意外 3.并发症观察 4.心理问题 老年老年(lonin)(lonin)患患者者第41页/共73页第四十一页，共74页。42 1.适应性差 2.容易(rngy)产生恐惧、害怕等的心理 3.表达能力差 小儿小儿(xio (xio r)r)患者患者第42页/共73页第四十二页，共74页。43危重危重(wi (wi zhng)zhng)患者患者 病人衰弱、抵抗力低病人衰弱、抵抗力低 病情重而复杂病情重而复杂 病情变化快病情变化快 随时可能随时可能(knng)发生生命发生生命危险危险 治疗措施多治疗措施多 易发生合并症易发生

19、合并症整体性、连续性整体性、连续性第43页/共73页第四十三页，共74页。44特殊检查或药物特殊检查或药物(yow)(yow)治治疗的患者疗的患者第44页/共73页第四十四页，共74页。45 1.一般病情变化(binhu)的处理 2.重要病情变化(binhu)的处理 3.紧急病情变化(binhu)的处理 4.心理状态异常的处理 观察观察(gunch)(gunch)后后处理处理第45页/共73页第四十五页，共74页。46吴恒，男，吴恒，男，2121岁，因脑外伤岁，因脑外伤1 1天急诊入院。查：天急诊入院。查：T37T37、 P76 P76次次/ /分、分、R20R20次次/BP110/70mnH

20、g/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清神志不清(shn zh b qn(shn zh b qn) )，压眶上神经有痛苦表情。，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现次晨病人出现P60P60次次/min/min、R14R14次次/min/min、BP84/40mnHgBP84/40mnHg，双侧瞳，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该

21、病人？如何护理该病人？案例案例(n l)(n l)讨论讨论处于处于(chy)(chy)浅昏浅昏迷状态迷状态脑疝发生，处脑疝发生，处于深昏迷状态于深昏迷状态1.1.严密观察生命体征变化：每严密观察生命体征变化：每15-30min15-30min测量测量1 1次，严防呼吸心跳骤停。次，严防呼吸心跳骤停。 2.2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意

22、观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。第46页/共73页第四十六页，共74页。47危重危重(wi zhng)患者的支患者的支持性护理持性护理第47页/共73页第四十七页，共74页。48危重患者危重患者(hunzh)(hunzh)的抢的抢救和护理救和护理第48页/共73页第四十八页，共74页。49抢救工作的组织抢救工作的组织(zzh)管理管理1.1.指定抢救负责人，组成抢救小组指定抢救负责人，组成抢救小组2.2.制定抢救方案制定抢救方案3.3.制定抢救护理计划制定抢救护理计划4.4.做好查对工作做好查对工作(gngzu)(gngzu)和抢救记录和抢救记录第49页/共73页第四十九页，共7

23、4页。50抢救工作的组织抢救工作的组织(zzh)管理管理5.5.配合医生积极抢救配合医生积极抢救6.6.做好抢救记录和查对工作做好抢救记录和查对工作7.7.病情观察病情观察(gunch)(gunch)与交接班与交接班8.8.参加医生组织的查房、会诊、病例讨论参加医生组织的查房、会诊、病例讨论第50页/共73页第五十页，共74页。51抢救抢救(qingji)设备设备第51页/共73页第五十一页，共74页。52床床抢救抢救(qingji)设设备备第52页/共73页第五十二页，共74页。53抢救抢救(qingji)设备设备第53页/共73页第五十三页，共74页。54第54页/共73页第五十四页，共7

24、4页。55抢救抢救(qingji)设备设备第55页/共73页第五十五页，共74页。56常用常用(chn yn)抢救技术抢救技术心肺复苏心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation ,CPRcardiopulmonary resuscitation ,CPR）氧气吸入法氧气吸入法吸痰法吸痰法洗胃法（洗胃法（gastric lavagegastric lavage）简易简易(jiny)(jiny)呼吸器的使用呼吸器的使用心肺(xn fi)脑复苏cardiopulmonary-cerebral resuscitation;CPCR第56页/共73页第五十六页，共74页。57重

25、点(zhngdin)内容 1.意识(y sh)、瞳孔的观察要点及临床意义 2.不同类型患者的观察重点 第57页/共73页第五十七页，共74页。58洗胃洗胃(x wi)(x wi)术术 （gastric lavage）第58页/共73页第五十八页，共74页。591.1.洗胃洗胃(x wi)(x wi)的目的？哪些中毒患者可的目的？哪些中毒患者可以洗胃以洗胃(x wi)(x wi)？那些中患者不能洗胃？那些中患者不能洗胃(x wi)(x wi)？2.2.如何选择洗胃如何选择洗胃(x wi)(x wi)的方法和洗胃的方法和洗胃(x wi)(x wi)溶液？溶液？3.3.洗胃洗胃(x wi)(x wi

26、)过程中应注意哪些问题？过程中应注意哪些问题？第59页/共73页第五十九页，共74页。60洗胃洗胃(x wi)(x wi)术（术（Gastric Gastric LavageLavage） 洗胃术是将洗胃管由口腔或洗胃术是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用原理吸或负压吸引作用原理(yunl)，将大量溶液灌入胃，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。腔反复冲洗的技术。第60页/共73页第六十页，共74页。61洗胃洗胃(x wi)(x wi)术（术（Gastric Gastric LavageLavage）目的目的解毒解毒 6h内效果最佳内效果最佳减轻

27、减轻(jinqng)胃粘膜水肿胃粘膜水肿（幽门梗阻）（幽门梗阻）为某些手术或检查做准备为某些手术或检查做准备第61页/共73页第六十一页，共74页。62洗胃洗胃(x wi)的评估的评估1.1.病人中毒情况：毒物的种类、剂型、浓度、量、中毒时间、途径、是否现场病人中毒情况：毒物的种类、剂型、浓度、量、中毒时间、途径、是否现场处理、先复苏后洗胃；处理、先复苏后洗胃；2.2.病人的生命体征、意识病人的生命体征、意识(y sh)(y sh)状态及瞳孔的变化、口鼻腔粘膜情况、状态及瞳孔的变化、口鼻腔粘膜情况、口中异味等；口中异味等；3.3.病人的心理状态及合作程度。病人的心理状态及合作程度。第62页/共

28、73页第六十二页，共74页。63 非腐蚀性毒物非腐蚀性毒物(dw)(dw)中毒，如中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。等及食物中毒的病人。洗胃洗胃(x wi)术术适应适应(shyng)(shyng)证证第63页/共73页第六十三页，共74页。641.1.腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒禁忌洗胃腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒禁忌洗胃2.2.上消化道溃疡、癌症患者上消化道溃疡、癌症患者(hunzh)(hunzh)不宜洗胃不宜洗胃3.3.有胃插管禁忌证者有胃插管禁忌证者4.4.血小板减少、胸主动脉瘤、心肌梗死等慎用洗胃血小板减少、胸主动脉瘤、心肌梗死

29、等慎用洗胃洗胃洗胃(x wi)术术禁忌证禁忌证第64页/共73页第六十四页，共74页。65洗胃洗胃(x wi)的方法的方法1.1.口服催吐法口服催吐法2.2.胃管洗胃术胃管洗胃术漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法电动电动(din dn)(din dn)吸引器洗胃法吸引器洗胃法全自动洗胃机洗胃法全自动洗胃机洗胃法第65页/共73页第六十五页，共74页。66 适用于清醒适用于清醒(qngxng)(qngxng)能合作的病人能合作的病人 洗胃液温度：洗胃液温度：25253838 洗胃液：拮抗液、温开水、等渗盐水洗胃液：拮抗液、温开水、等渗盐水 洗胃液量：洗胃液量： 1 12 2万毫升万毫升 一次饮入：一次

30、饮入：500500毫升毫升 1.1.口服口服(kuf)(kuf)催吐法催吐法第66页/共73页第六十六页，共74页。67毒物毒物洗胃溶液洗胃溶液禁忌药物禁忌药物酸性物酸性物碱性物碱性物氰化物氰化物敌敌畏敌敌畏16051605、10591059、40494049敌百虫敌百虫DDTDDT、666666酚类、煤酚皂酚类、煤酚皂苯酚苯酚安眠药安眠药异烟肼异烟肼乳、蛋清水、牛奶乳、蛋清水、牛奶5%5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶醋酸、白醋、蛋清水、牛奶3%3%过氧化氢溶液引吐后，过氧化氢溶液引吐后，1 11：2000020000高锰高锰酸钾酸钾2%2%4%4%碳酸氢钠、碳酸氢钠、1

31、%1%盐水、盐水、1 11：2000020000高高锰酸钾锰酸钾2%2%4%4%碳酸氢钠碳酸氢钠1%1%盐水或清水、盐水或清水、1 11：2000020000高锰酸钾高锰酸钾温开水或生理盐水洗胃，温开水或生理盐水洗胃，50%50%硫酸镁导泻硫酸镁导泻用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜服用牛奶、蛋清保护胃粘膜1 11：2000020000高锰酸钾高锰酸钾1 11：2000020000高锰酸钾，硫酸钠导泻高锰酸钾，硫酸

32、钠导泻1 11：2000020000高锰酸钾，硫酸钠导泻高锰酸钾，硫酸钠导泻强酸药物强酸药物强碱药物强碱药物高锰酸钾高锰酸钾碱性药物碱性药物油性泻药油性泻药第67页/共73页第六十七页，共74页。68毒物毒物洗胃溶液洗胃溶液禁忌药物禁忌药物灭鼠药灭鼠药抗凝血素类抗凝血素类（敌鼠钠）（敌鼠钠）有机氟类有机氟类（氟乙酰胺）（氟乙酰胺）磷化辛磷化辛毒蕈、河豚、生毒蕈、河豚、生物碱、发芽马铃物碱、发芽马铃薯薯催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻0.2-0.5%0.2-0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，应豆氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，应豆浆、蛋清水、牛奶等浆、蛋清水、牛奶等1 11：2000020000高锰酸钾洗胃，高锰酸钾洗胃，0 0. .1%1%硫酸铜洗，硫酸铜洗，胃；胃；0.5%0.5%1%1%硫酸铜溶液每次硫酸铜溶液每次1010mlml；每每5 51010minmin口服口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐一次，配合用压舌板