病理生理学钾代谢紊乱实用教案

1、授课授课(shuk)内容内容正常钾代谢钾代谢紊乱 细胞外液中钾离子浓度的异常变化 高钾血症 （hyperkalemia） 原因、机制(jzh)、对机体影响、防治原则 低钾血症（hypokalemia） 原因、机制(jzh)、对机体影响、防治原则第1页/共79页第一页，共80页。体钾体钾130-160g130-160g（50-55mmol/kg50-55mmol/kg体重体重(tzhng)(tzhng)）ECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140-160140-160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.6

2、7.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1第一节、钾的正常第一节、钾的正常(zhngchng)(zhngchng)代谢代谢一、钾的体内一、钾的体内(t ni)(t ni)分布分布第2页/共79页第二页，共80页。二、钾的生理功能二、钾的生理功能3 3 维持维持(wich)(wich)细胞膜静息电位和细胞膜静息电位和神经肌肉及心肌的正常兴奋性神经肌肉及心肌的正常兴奋性H H+ +K K+ +NaNa+ +ATPEATPEK K+ +K K+ +通透性通透性K K+ +第一节、钾的正常第一节、钾的正常(zhngchng)(zhngchng)代谢代谢第3页/共79页第三页，共80页。三、钾的平衡三、钾的平衡(

3、pnghng)(pnghng)1. 1. 摄入摄入(intake)(intake)：食物：食物(shw)50-200mmol(shw)50-200mmol2. 2. 吸收吸收(xshu)(absorption): (xshu)(absorption): 肠道肠道3. 3. 排泄排泄(excretion) :最少最少10mmol 肾肾（urine 80%90） 肠肠 (feces 10) 皮肤皮肤 (sweat 9mmol/L)多吃多排多吃多排少吃少排少吃少排不吃也排不吃也排第一节、钾的正常代谢第一节、钾的正常代谢第4页/共79页第四页，共80页。四、四、 钾平衡钾平衡(pnghng)(pngh

4、ng)的调节的调节( (内自稳调节与外自稳调节内自稳调节与外自稳调节) )跨细胞跨细胞(xbo)(xbo)转移转移肾调节肾调节(tioji)(tioji)结肠排钾泵漏（pump-leak)机制主细胞泌钾闰细胞重吸收钾第5页/共79页第五页，共80页。1.1.影响钾在细胞影响钾在细胞(xbo)(xbo)内外转移的因素内外转移的因素a.a.胰岛素：刺激胰岛素：刺激Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性，促进酶活性，促进(cjn)(cjn)细细胞摄钾胞摄钾b.b.儿茶酚胺：激活儿茶酚胺：激活受体，抑制受体，抑制(yzh)(yzh)细胞摄钾细胞摄钾 激活激活受体，促进细胞摄钾受体，促进细胞摄钾

5、c.c.细胞外液钾浓度：细胞外高钾，促进细胞摄钾细胞外液钾浓度：细胞外高钾，促进细胞摄钾 细胞外低钾，钾向细胞外转移细胞外低钾，钾向细胞外转移d.d.酸碱平衡状态：酸中毒，酸碱平衡状态：酸中毒，H+ +入细胞，入细胞，K+ +出细胞出细胞 碱中毒，碱中毒，H+ +出细胞，出细胞，K+ +入细胞入细胞第6页/共79页第六页，共80页。1.1.影响钾在细胞内外转移影响钾在细胞内外转移(zhuny)(zhuny)的因素的因素e.e.物质代谢物质代谢(dixi)(dixi)状况：合成代谢状况：合成代谢(dixi)(dixi)钾钾内流，内流， 细胞破坏钾释放细胞破坏钾释放f.f.渗透压：细胞渗透压：细胞

6、(xbo)(xbo)外液高渗，钾外流外液高渗，钾外流 g.g.运动：肌肉收缩钾外流，促进局部血管扩张运动：肌肉收缩钾外流，促进局部血管扩张h.h.机体总钾量：总钾量不足，钾外流机体总钾量：总钾量不足，钾外流 总钾量增高，钾内流总钾量增高，钾内流第7页/共79页第七页，共80页。2.2.肾对钾排泄肾对钾排泄(pixi)(pixi)的调节的调节肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)近曲小管和髓袢对钾的重吸收近曲小管和髓袢对钾的重吸收远曲小管和集合远曲小管和集合(jh)(jh)管对钾的分泌和重吸管对钾的分泌和重吸收收K+可自由通过肾小球滤过膜定比重吸收90-95%根据机体钾的平衡状态决定分泌或重吸

7、收保持体钾的平衡第8页/共79页第八页，共80页。NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 细细 胞胞血液血液(xu(xuyy)(1)(1)远曲小管和集合管调节钾平衡的机制远曲小管和集合管调节钾平衡的机制(jzh)(jzh)a.a.远曲小管和集合管的钾分泌机制远曲小管和集合管的钾分泌机制(jzh)(jzh)基底膜基底膜 管腔膜管腔膜第9页/共79页第九页，共80页。(1)(1)远曲小管和集合远曲小管和集合(jh)(jh)管调节钾平衡的机制管调节钾平衡的机制a.a.远曲小管和集合远曲小管和集合(jh)(jh)管的钾分泌机制管的钾分泌机制NaNa+ +KK+ +K

8、K+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 细细 胞胞血血液液影响影响(yngxing)(yngxing)主细胞泌主细胞泌钾的因素：钾的因素：1.1.通过通过(tnggu)(tnggu)影响基影响基底膜面底膜面Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性酶活性基底膜基底膜 管腔膜管腔膜2.2.通过影响管腔面胞膜通过影响管腔面胞膜对对K K+ +的通透性的通透性3.3.通过改变从血液到通过改变从血液到小管液的小管液的K K+ +的电化学梯的电化学梯度度第10页/共79页第十页，共80页。(1)(1)远曲小管和集合管调节钾平衡远曲小管和集合管调节钾平衡(pnghng)(pnghng)的机制

9、的机制b. b. 集合管对钾的重吸收集合管对钾的重吸收HH+ +KK+ +KK+ +小管液小管液闰闰 细细 胞胞血液血液管腔膜管腔膜 基底膜基底膜第11页/共79页第十一页，共80页。(2).(2).影响远曲小管和集合影响远曲小管和集合(jh)(jh)管排钾的因素管排钾的因素a.a.醛固酮：激活醛固酮：激活(j hu)(j hu)钠钾泵，促进远曲小管保钠钠钾泵，促进远曲小管保钠排钾排钾b.b.细胞外液的细胞外液的K+K+浓度浓度(nngd) (nngd) ：远曲小管和集合管泌钾远曲小管和集合管泌钾c.c.远端流速和流量远端流速和流量：泌钾：泌钾e.e.酸碱平衡状态：酸碱平衡状态：酸中毒，酸中毒

10、，H+ +-Na+ + ， K+ +-Na-Na+ +，泌钾，泌钾碱中毒，碱中毒，H+ +-Na+ + ，K+ +-Na+ + ，泌钾泌钾NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 细细 胞胞血血液液d.d.肾小管细胞管腔面跨膜电位肾小管细胞管腔面跨膜电位 第12页/共79页第十二页，共80页。3.3.结肠与皮肤结肠与皮肤(p f)(p f)的排钾功能的排钾功能正常时：摄入的钾正常时：摄入的钾10%10%由结肠由结肠(jichng)(jichng)排排出出 受醛固酮调节受醛固酮调节肾衰时：结肠排钾成为肾衰时：结肠排钾成为(chngwi)(chngwi)重要重要的

11、途径，的途径， 占摄入钾的占摄入钾的34% 34% 汗液：汗液：5-10mmol/L5-10mmol/L， 大量出汗可经皮肤丢失钾大量出汗可经皮肤丢失钾 第13页/共79页第十三页，共80页。一、高钾血症一、高钾血症定义：血清定义：血清(xuqng)(xuqng)钾浓度钾浓度mmol/Lmmol/L。高血钾高血钾高体钾高体钾 假性高钾血症假性高钾血症（一）原因和机制（一）原因和机制1.1.钾摄入过多：静脉补钾过多过快钾摄入过多：静脉补钾过多过快2.2.肾排钾减少肾排钾减少（1 1）肾小球滤过率减少：肾衰、失血失液）肾小球滤过率减少：肾衰、失血失液（2 2）盐皮质激素缺乏：）盐皮质激素缺乏：Ad

12、disionsAddisions病，间质病，间质肾炎肾炎（3 3）长期用潴钾类利尿剂：安体舒通，氨苯蝶）长期用潴钾类利尿剂：安体舒通，氨苯蝶啶啶第二节、钾代谢第二节、钾代谢(dixi)(dixi)障碍障碍 低钾危险，高钾低钾危险，高钾致命！致命！第14页/共79页第十四页，共80页。3. 3. 钾转移到细胞钾转移到细胞(xbo)(xbo)外过多外过多/ /进入细进入细胞胞(xbo)(xbo)内减少内减少（1 1）急性）急性(jxng)(jxng)酸中毒酸中毒第15页/共79页第十五页，共80页。（2 2）缺氧）缺氧(qu yn)(qu yn)缺氧缺氧ATPATP细胞膜钠细胞膜钠泵障碍泵障碍K

13、K+ +进入进入细胞细胞高钾高钾细胞内钾释放入血细胞内钾释放入血酸中毒细酸中毒细胞坏死胞坏死3. 3. 钾转移钾转移(zhuny)(zhuny)到细胞外过多到细胞外过多/ /进进入细胞内减少入细胞内减少第16页/共79页第十六页，共80页。（4 4）组织）组织(zzh)(zzh)分解：重度溶血，严重创伤分解：重度溶血，严重创伤（5 5）高钾血症型周期性麻痹）高钾血症型周期性麻痹(mb)(mb)第17页/共79页第十七页，共80页。ECFECFICFICF血清血清(xuqng(xuqng) )钾钾 消化道静脉补钾静脉补钾肾肾K K+ +mmol/lmmol/l第18页/共79页第十八页，共80页

14、。（1 1）急性）急性(jxng)(jxng)高钾血症高钾血症轻度轻度(qn(qn d)d)高钾高钾K+i/K+K+i/K+e e变小变小(bin (bin xio)xio)+ +外外流流EmEm与与EtEt距距离离神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性手足感觉异常、疼痛、膝健手足感觉异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度肌肉震颤反射亢进、轻度肌肉震颤（二）对机体的影响（二）对机体的影响EmEm：膜静息电位：膜静息电位 EtEt：阈电位：阈电位EmEm负值负值变小变小第19页/共79页第十九页，共80页。严重严重(ynzhng(ynzhng) )高钾高钾EmEm负值负值(f (f zh)zh)显著显著快钠通道快

15、钠通道(tngdo)(tngdo)失活失活去极化阻滞状态去极化阻滞状态神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹（1 1）急性高钾血症）急性高钾血症 急性高钾血症时，因急性高钾血症时，因细胞内外钾离子浓度比细胞内外钾离子浓度比值降低，值降低，Em负值变小负值变小，Em-Et距离过小，细距离过小，细胞膜快钠通道失活而胞膜快钠通道失活而导致肌细胞兴奋性降导致肌细胞兴奋性降低，称为去极化阻滞低，称为去极化阻滞第20页/共79页第二十页，共80页。K+iK+i也升高也升高(shn o)(shn o)K+iK+iK+eK+e变

16、化变化(binhu)(binhu)不明显不明显兴奋性无明显兴奋性无明显(mngxin)(mngxin)改变改变（2 2）慢性高钾血症）慢性高钾血症第21页/共79页第二十一页，共80页。2.2.对心脏对心脏(xnzng)(xnzng)的影响的影响心肌心肌(xnj)传导传导性性心肌心肌(xnj)兴奋性轻度兴奋性轻度重重度度 心肌自律性心肌自律性心肌收缩性心肌收缩性第22页/共79页第二十二页，共80页。（1 1）对心肌兴奋性的影响）对心肌兴奋性的影响(yngxing):(yngxing):轻度轻度重度重度轻度轻度(qn(qn d)d)高钾高钾K+i/K+e K+i/K+e 变小变小(bin (b

17、in xio)xio)+ +外外流流EmEm负值负值心肌兴奋性心肌兴奋性重度重度高钾高钾 K K+ +i/Ki/K+ +ee过小过小EmEm负值负值过小过小快钠通道失快钠通道失活活心肌兴奋性心肌兴奋性或消失或消失第23页/共79页第二十三页，共80页。（2 2）对心肌）对心肌(xnj)(xnj)传导性的影响：传导性传导性的影响：传导性高钾高钾EmEm负值负值快钠通道失活快钠通道失活吸引吸引Na+Na+内流内流电动势电动势传导性传导性0 0期除极幅度小、速度慢期除极幅度小、速度慢第24页/共79页第二十四页，共80页。（3 3）对心肌）对心肌(xnj)(xnj)自律性的影响：自律性自律性的影响：

18、自律性高钾高钾EmEm负值负值心肌细胞膜对钾的通透性心肌细胞膜对钾的通透性钾外流加速钾外流加速NaNa+ +内流相对减慢内流相对减慢期快反应细胞自动除极期快反应细胞自动除极自律性自律性第25页/共79页第二十五页，共80页。（4 4）对心肌收缩）对心肌收缩(shu su)(shu su)的影响：收缩的影响：收缩(shu su)(shu su)性性高钾高钾钾与钙发生竞争抑制钾与钙发生竞争抑制钙内流减少钙内流减少兴奋收缩耦联障碍兴奋收缩耦联障碍收缩性收缩性第26页/共79页第二十六页，共80页。 血K K+ +细胞(xbo)(xbo)内外 K+ K+比值静息(jn x)(jn x)电 位与阈电位(

19、din (din wi)wi)距离兴奋性 低于阈电位 兴奋性0 0期NaNa+ +内流0 0期除极化传导性膜对K K+ +通 透性 4 4期K K+ +外流 自动除极化 自律性CaCa2+2+内流收缩性第27页/共79页第二十七页，共80页。正常正常(zhngchng)心电图的心电图的波形及意义波形及意义P波:心房(xnfng)的除极波QRS波:心室(xnsh)的除极波T波:心室的复极波PR间期：房室传导时间U波:意义和成因不清浦肯野氏纤维复极QT间期:心室的动作电位时间第28页/共79页第二十八页，共80页。高钾心电图的变化高钾心电图的变化(binhu)PQRST第29页/共79页第二十九页

20、，共80页。(1) (1) 波高尖，QTQT间期缩短：复极化3 3期钾外流加速，动作电位时间缩短所致(2) (2) 传导性各种类型的传导阻滞房内传导阻滞：P P波压低、增宽或消失(xiosh) (xiosh) 房室传导阻滞：P-RP-R间期延长 室内传导阻滞：R R波降低；QRSQRS波增宽 （3 3）传导阻滞+ +有效不应期缩短折返激动室颤，心脏停搏于舒张期高钾心电图的改变高钾心电图的改变(gibin)及机制及机制第30页/共79页第三十页，共80页。K+K+K+酸中毒K+碱性尿高钾血症引起(ynq)(ynq)酸中毒时，由于肾小管排H+H+减少，尿液呈碱性，称为反常性碱性尿。第31页/共79

21、页第三十一页，共80页。（三）防治（三）防治(fngzh)原则原则1.1.防治原发病，限制钾的摄入防治原发病，限制钾的摄入（1 1）注射葡萄糖和胰岛素）注射葡萄糖和胰岛素（2 2）应用碳酸氢钠）应用碳酸氢钠3.3.使钾排出体外：阳离子交换树脂使钾排出体外：阳离子交换树脂 腹膜透析、血液腹膜透析、血液(xuy)(xuy)透析透析4.4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐第32页/共79页第三十二页，共80页。病例病例(bngl)分析分析 患者，女性，因大面积烧伤和严重呼吸道烧伤入院 体格检查：头面及胸腹部烧伤，面积约占85%（。烧伤占60%），经全面积极处理，病情一直比较稳定。第2

22、8天发现创面感染，体温39，细菌培养阳性(yngxng)（绿脓杆菌G-），血压70/50mmHg,尿量400ml/d ，HCO3- ，PaCO2 血K+， 血Na+132mmol/L，血Cl-102mmol/L, 心电图：P波和QRS波振幅降低，QRS波间期增宽，T波高尖 虽经积极抢救，病情仍无好转，最终于第33天时引发心室纤颤和心脏停搏而死亡第33页/共79页第三十三页，共80页。病例病例(bngl)分析分析思考题：1.患者血钾增高的原因是什么？2.患者死亡(swng)的主要原因是什么？第34页/共79页第三十四页，共80页。二、低钾血症二、低钾血症 定义：血清定义：血清(xuqng)(xu

23、qng)钾浓度低于钾浓度低于3.5 3.5 mmol/Lmmol/L 低钾血症低钾血症缺钾缺钾（一）原因（一）原因(yunyn)(yunyn)和机制和机制1.1.钾摄入不足：不能进食钾摄入不足：不能进食(jnsh)(jnsh)、禁食、静脉营、禁食、静脉营养补钾不足养补钾不足 （1 1）经胃肠道（）经胃肠道（2 2）经肾脏（）经肾脏（3 3）经皮肤）经皮肤 3. 3. 钾向细胞内转移增多钾向细胞内转移增多/ /向细胞外转移减少向细胞外转移减少第二节、钾代谢障碍第二节、钾代谢障碍 低钾危险，高钾致命！低钾危险，高钾致命！第35页/共79页第三十五页，共80页。代碱肾排钾ECFICF频繁呕吐频繁呕吐

24、(u t)(u t)、腹泻，胃肠吸引及、腹泻，胃肠吸引及肠瘘。肠瘘。 滥用灌肠剂或缓泻剂（减肥产滥用灌肠剂或缓泻剂（减肥产品）品）2 2、钾丢失、钾丢失(dis)(dis)过多过多 （1 1）经消化道丢失）经消化道丢失(dis)(dis)钾吸收第36页/共79页第三十六页，共80页。 利尿利尿(l nio)(l nio)剂剂: :速尿、利尿速尿、利尿(l (l nio)nio)酸、噻嗪类酸、噻嗪类NaNa+ +和水和水K+2 2、钾丢失、钾丢失(dis)(dis)过多过多 （2 2）经肾脏丢失）经肾脏丢失(dis)(dis)K+Na+ALD 血容量 Cl-利尿剂第37页/共79页第三十七页，共

25、80页。肾小管酸中毒肾小管酸中毒 利尿剂利尿剂: :K+2 2、钾丢失过多、钾丢失过多(u du)(u du) （2 2）经肾脏丢失）经肾脏丢失H+K+远曲小管远曲小管酸中毒酸中毒HCO3-K+近曲小管近曲小管酸中毒酸中毒 氢泵氢泵第38页/共79页第三十八页，共80页。皮质激素皮质激素肾小管酸中毒肾小管酸中毒 利尿剂利尿剂: :K+Na+K+ALD2 2、钾丢失过多、钾丢失过多(u du)(u du) （2 2）经肾脏丢失）经肾脏丢失 原发性或继发原发性或继发性性醛固酮增多醛固酮增多(zn(zn du) du) CushingCushing综合征综合征 第39页/共79页第三十九页，共80页

26、。镁缺失镁缺失(qu sh):(qu sh):皮质激素皮质激素肾小管酸中毒肾小管酸中毒 利尿剂利尿剂: :K+Mg2 2、钾丢失过多、钾丢失过多(u du)(u du) （2 2）经肾脏丢失）经肾脏丢失渗透性利尿渗透性利尿(l nio)(l nio)：远端流速第40页/共79页第四十页，共80页。镁缺失镁缺失(qu sh):(qu sh):醛固酮醛固酮 皮质激素皮质激素肾小管酸中毒肾小管酸中毒 利尿剂利尿剂: :NaNa+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +远曲小管中不易远曲小管中不易(b (b y)y)重吸收的阴离子增重吸收的阴离子增多多 管腔内负电管腔内负电(fdin)(fdin)位

27、增大位增大2 2、钾丢失过多、钾丢失过多 （2 2）经肾脏丢失）经肾脏丢失渗透性利尿：渗透性利尿：第41页/共79页第四十一页，共80页。3.3.钾进入细胞内过多或外流钾进入细胞内过多或外流(wili)(wili)减少：体钾量减少：体钾量可正常可正常2 2、钾丢失、钾丢失(dis)(dis)过多过多 （3 3）经皮肤丢失）经皮肤丢失(dis)(dis)：大汗大汗（1 1）碱中毒）碱中毒（2 2）药物）药物(yow)(yow)：受体激动剂和胰岛素激活钠钾受体激动剂和胰岛素激活钠钾泵泵（3 3）毒物：钡、棉酚阻断钾通道，钾外流受阻）毒物：钡、棉酚阻断钾通道，钾外流受阻（4 4）低钾性周期性麻痹）低

28、钾性周期性麻痹A、细胞内外H+-K+交换B、肾脏排H+减少排K+增多常染色体显性遗传病钙通道基因突变钙内流受阻发作时K+进入细胞内（5 5）甲状腺毒症：）甲状腺毒症： 甲状腺素过度激活钠钾泵甲状腺素过度激活钠钾泵第42页/共79页第四十二页，共80页。体钾体钾肾肾消化道消化道汗汗ECFECF血钾血钾mmol/Lmmol/L钾钾140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1食物食物低钾血症的原因低钾血症的原因(yunyn)(yunyn)和机制和机制第43页/共79页第四十三页，共80页。（

29、二）对机体（二）对机体(jt)的影响的影响- -肌肉的影响：肌肉的影响：CNSCNS、平滑肌和骨骼肌、平滑肌和骨骼肌表现为超极化阻滞表现为超极化阻滞(z zh)(z zh)状态状态因因Em-Et距离增大而距离增大而导致的可兴奋组织导致的可兴奋组织的兴奋性降低的兴奋性降低(jingd)，称为超极，称为超极化阻滞化阻滞第44页/共79页第四十四页，共80页。KK+ + e eKK+ + i i/ /KK+ + e e静息电位(din (din wi)wi)负值静息(jn x)(jn x)电位与阈电位间的差距超极化阻滞(z zh)(z zh)兴奋性肌无力、麻痹急性低钾血症急性低钾血症第45页/共79

30、页第四十五页，共80页。细胞(xbo)(xbo)内钾进入细胞(xbo)(xbo)外K+i/K+eK+i/K+e变化(binhu)(binhu)不大静息电位(din (din wi)wi)正常兴奋性不变慢性低钾血症慢性低钾血症第46页/共79页第四十六页，共80页。轻度：精神萎靡(wi m)、淡漠、倦怠第47页/共79页第四十七页，共80页。运动(yndng)(yndng)减弱恶心、呕吐厌食、腹胀、麻痹性肠梗阻第48页/共79页第四十八页，共80页。血清钾浓度为时血清钾浓度为时: :四肢四肢(szh)(szh)软弱无力软弱无力血清钾浓度血清钾浓度 时：软瘫、呼吸肌麻痹时：软瘫、呼吸肌麻痹机机 制

31、：制：骨骼肌细胞兴奋性骨骼肌细胞兴奋性（急性和严重低钾）（急性和严重低钾）细胞缺钾细胞缺钾丙酮酸磷酸激酶及丙酮酸磷酸激酶及ATPATP酶活性酶活性能能量产生与利用障碍量产生与利用障碍骨骼肌收缩性骨骼肌收缩性第49页/共79页第四十九页，共80页。( () )严重缺钾严重缺钾(-)(-)血清血清(xuqng)(xuqng)钾浓度钾浓度 时；横纹肌溶解时；横纹肌溶解肌肉缺血肌肉缺血正常正常(zhngchng)(zhngchng)血管扩张血管扩张血流增多血流增多肌细胞内糖原合成障碍肌细胞内糖原合成障碍能量合成减少能量合成减少第50页/共79页第五十页，共80页。2 2 对心脏对心脏(xnzng)(x

32、nzng)的的影响影响心电图的变化心电图的变化(binhu)心肌生理心肌生理(shngl)特性的改特性的改变：变：心肌兴奋性心肌兴奋性，传导性，传导性，自律，自律性性，收缩性先，收缩性先后后 心肌功能的损害心肌功能的损害第51页/共79页第五十一页，共80页。对心肌对心肌(xnj)(xnj)兴奋性的影响：兴奋性兴奋性的影响：兴奋性低钾低钾血症血症心肌心肌(xnj)(xnj)细细胞膜钾电导胞膜钾电导钾外流钾外流(wil(wili)i)EmEm负值负值Em-EtEm-Et差差值值兴奋所需的兴奋所需的阈刺激阈刺激兴奋兴奋性性(1)心肌生理特性的改变心肌生理特性的改变第52页/共79页第五十二页，共8

33、0页。对心肌对心肌(xnj)(xnj)传导性的传导性的影响：影响：传导性传导性Na+Na+内流速度(sd)(sd)数量低血钾EmEm负值变小期除极速度减慢期除极幅度降低传导性降低第53页/共79页第五十三页，共80页。对心肌对心肌(xnj)(xnj)自律性的影响：自律性自律性的影响：自律性低钾低钾心肌心肌(xnj)(xnj)细胞膜钾电导细胞膜钾电导复极化复极化3 3期末期末(q m)(q m)钾外钾外流减慢流减慢钠内流相对加速钠内流相对加速4 4期自动除极化加速期自动除极化加速自律性提高自律性提高第54页/共79页第五十四页，共80页。对心肌对心肌(xnj)(xnj)收缩性的影响：收缩性先收缩

34、性的影响：收缩性先后后低钾低钾对对Ca2+Ca2+抑制抑制(yzh)(yzh)减弱减弱Ca2+Ca2+内流增多内流增多(zn du)(zn du)收缩性增强收缩性增强严重低钾影响心肌细胞代谢严重低钾影响心肌细胞代谢收缩性减弱收缩性减弱第55页/共79页第五十五页，共80页。 血K K+ + 膜对K K+ + 通透性K K+ +外流静息膜电位 0 0期NaNa+ +内流 0 0期除极化自动除极化 2 2期CaCa2+ 2+ 内流心肌代谢障碍收缩性兴奋性传导性自律性 收缩性第56页/共79页第五十六页，共80页。(2)低钾心电图的改变低钾心电图的改变(gibin)及机制及机制PQRSTSTST段：

35、段： 压低，缩短压低，缩短T T波：波： 增宽，低平增宽，低平U U波：波： 明显增高明显增高(znggo)(znggo)QTQT间期：延长间期：延长P P波：波： 增宽，低平增宽，低平P-RP-R间期：延长间期：延长QRSQRS波：波： 增宽，幅小增宽，幅小第57页/共79页第五十七页，共80页。复极2 2期缩短，复极3 3期（超常(cho chn)(cho chn)期）延长，动作电位时间延长STST段压低，T T波压低增宽，T T波后出现U U波QTQT间期延长传导性降低(jingd)(jingd)心房内传导(c(chuhunnddo)o)阻滞房室间传导阻滞心室内传导阻滞P P波增宽PRP

36、R间期延长QRSQRS波增宽钙内流加速钾外流减慢第58页/共79页第五十八页，共80页。低钾血症与高钾血症低钾血症与高钾血症对心肌细胞膜电位及心电图影响对心肌细胞膜电位及心电图影响(yngxing)(yngxing)的比较的比较第59页/共79页第五十九页，共80页。(3)低钾血症对心功能的损害低钾血症对心功能的损害(snhi)对洋地黄毒性对洋地黄毒性(d xn)敏感敏感性增高性增高心律失常心律失常(xn l sh chn)洋地黄与洋地黄与NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的亲和力增高酶的亲和力增高毒性增大，治疗效果降低毒性增大，治疗效果降低兴奋性兴奋性，超常期延长，自律性，超常期

37、延长，自律性第60页/共79页第六十页，共80页。（1 1）形态结构变化）形态结构变化 髓质集合管上皮细胞肿胀、增生髓质集合管上皮细胞肿胀、增生 近端肾小管上皮细胞发生近端肾小管上皮细胞发生(fshng)(fshng)空泡空泡变性变性 间质纤维化，小管萎缩或扩张间质纤维化，小管萎缩或扩张（2 2）功能变化）功能变化 慢性低钾出现尿液浓缩功能障碍慢性低钾出现尿液浓缩功能障碍多尿多尿 第61页/共79页第六十一页，共80页。A AD DH HA AC CH H2 2O OATPATPcAMPcAMPAQPAQP蛋白激酶蛋白激酶R R慢性慢性(mn (mn xng)xng)缺缺钾钾NaClNaCl水

38、重吸收水重吸收尿浓缩尿浓缩(nn su)(nn su)功能障碍功能障碍多尿、低比重尿和烦渴多尿、低比重尿和烦渴第62页/共79页第六十二页，共80页。K+K+K+碱中毒K+酸性尿低钾血症引起碱中毒时，由于肾小管排H+H+增多，尿液呈酸性，称为反常(fnchng(fnchng) )性酸性尿。第63页/共79页第六十三页，共80页。（三）防治（三）防治(fngzh)原则原则1.1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.2.补钾补钾 首选口服补钾，静脉补钾遵循原则：首选口服补钾，静脉补钾遵循原则：（1 1）不能过多）不能过多120mmol/d120mmol/d（2 2）不能

39、过快）不能过快 10mmol 10mmolh h（3 3）不能过浓）不能过浓 40mmol/L40mmol/L。（4 4）见尿补钾）见尿补钾500ml500ml日日密切观察心率密切观察心率(xn l)(xn l)和节律；定时测血钾；和节律；定时测血钾；细胞内缺钾恢复较慢，一般需细胞内缺钾恢复较慢，一般需4-64-6天。天。3.3.积极治疗并发症：其他水电紊乱，如钠、镁。积极治疗并发症：其他水电紊乱，如钠、镁。第64页/共79页第六十四页，共80页。病例病例(bngl)分析分析 患者，女性，22岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml.平均每天静脉补液（

40、5%葡萄糖溶液）2500ml,尿量2000ml，术后2周，患者精神不振，面无表情，嗜睡、食欲减退，腹胀、全身乏力、腱反射迟钝。 实验室检查：血K+， 血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L, 心电图：、aVF、V1、V5导联ST段下降， aVF 导联T波低平，V3导联出现u波 治疗：立即(lj)开始每日以KCL加入5%葡萄糖滴注，4天后血钾升至，上述表现消失第65页/共79页第六十五页，共80页。病例病例(bngl)分析分析思考题：1.患者发生了何种电解质紊乱？2.其病理生理学基础(jch)是什么？第66页/共79页第六十六页，共80页。 低钾血症 高钾血症血钾 浓 度 钾 摄

41、 入 不足 过多钾 排 出 过多 障碍钾分布(fnb)异常 C摄钾 钾外流 C摄钾 钾外流 骨 骼 肌 兴奋性 兴奋性先 后心 肌 兴奋性 兴奋性先 后 传导性 传导性 自律性 自律性 收缩性先 后 收缩性 酸碱失衡 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒尿 液 反常性酸性尿 反常性碱性尿第67页/共79页第六十七页，共80页。本章重点本章重点(zhngdin)内容内容列表比较高钾血症和低钾血症的概念、发生原因和对机体的影响（重点为列表比较高钾血症和低钾血症的概念、发生原因和对机体的影响（重点为心脏心脏(xnzng)(xnzng)、骨骼肌和酸碱平衡）、骨骼肌和酸碱平衡）分析钾代谢紊乱与酸碱平衡紊乱的关系分析钾代谢紊乱与酸碱平衡紊乱的关系第68