癌痛现代治疗评述实用教案

1、目录目录(ml)(ml) 有关癌痛的几个新认识有关癌痛的几个新认识(rn shi)(rn shi) 2008NCCN2008NCCN癌痛指南要点解读癌痛指南要点解读 相关镇痛药物的作用靶点相关镇痛药物的作用靶点 重新认识重新认识(rn shi)(rn shi)曲马多曲马多 小结小结第1页/共44页第一页，共45页。有关有关(yugun)(yugun)疼痛的几个概念？疼痛的几个概念？ 伤 害 性 疼 痛非 伤 害 性 疼 痛 内脏(nizng)痛炎性疼痛(tngtng)神经病理性疼痛癌痛第2页/共44页第二页，共45页。癌痛？癌痛？ 混合性疼痛！混合性疼痛！ 伤害性疼痛伤害性疼痛+ +非伤害性疼

2、痛非伤害性疼痛 慢性痛并有急性发作（急性痛）慢性痛并有急性发作（急性痛） 是否就是是否就是(jish)(jish)癌痛的全部？癌痛的全部？第3页/共44页第三页，共45页。癌痛社会(shhu)生理(shngl)心理(xnl)精神伤害性疼痛（ Nociceptive pain ）神经病理性疼痛（Neuropathic pain） 躯体痛Somatic pain肌肉、骨转移内脏痛Visceral pain神经压迫神经伤害癌痛：癌痛：Total painTotal pain第4页/共44页第四页，共45页。癌痛的现代癌痛的现代(xindi)(xindi)治疗治疗目标：目标：持续有效地缓解疼痛持续有效

3、地缓解疼痛(tngtng)(tngtng)避免或减少止痛药物的不良反应避免或减少止痛药物的不良反应最大限度地减轻疼痛最大限度地减轻疼痛(tngtng)(tngtng)及治疗给患者带来的心理及精神负担及治疗给患者带来的心理及精神负担最大限度地提高癌症疼痛最大限度地提高癌症疼痛(tngtng)(tngtng)患者的生活质量患者的生活质量 第5页/共44页第五页，共45页。第6页/共44页第六页，共45页。由美国国家综合癌症网络（由美国国家综合癌症网络（NCCNNCCN）成人癌痛专家）成人癌痛专家组制定组制定(zhdng)(zhdng)，在很多重要领域具有独树一帜，在很多重要领域具有独树一帜的观点：

4、的观点： 疼痛强度必须量化评估 必须进行(jnxng)规范化疼痛评估 必须每隔一定时间进行(jnxng)疼痛强度再评估 必须提供社会心理支持 必须向患者提供相关的教育材料NCCNNCCN成人成人(chng rn)(chng rn)癌痛临床实践癌痛临床实践指南指南第7页/共44页第七页，共45页。l l 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l l 参 见 疼 痛 强 度 评 分参 见 疼 痛 强 度 评 分(png fn)(png fn)l l 要 求 患 者 描 述 疼 痛 特 性要 求 患 者 描 述 疼 痛 特 性（如顿痛、灼烧痛等）（如顿痛、灼烧痛等）l l 重度难控疼痛是医学急症，重度

5、难控疼痛是医学急症，应立即评估应立即评估疼痛疼痛(tngtng)筛筛查查如果疼痛如果疼痛(tngtng)存存在在若无痛若无痛预期的疼痛事件和预期的疼痛事件和治疗过程治疗过程在每次后续随访时重新筛查在每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑参见治疗过程相关性疼痛和焦虑l l全面的疼痛评估全面的疼痛评估为鉴定疼痛为鉴定疼痛病因病理生理学特殊癌症疼痛综合征全面筛查和评估全面筛查和评估第8页/共44页第八页，共45页。与肿瘤与肿瘤(zhngli)(zhngli)急症无关急症无关的疼痛的疼痛止痛治疗止痛治疗+ +危急危急(wij)(wij)症处理症处理（例如手术、激素、放（例如手术、激素、放疗

6、、抗生素）疗、抗生素）PAIN-1未使用未使用(shyng)(shyng)阿片类药物的患阿片类药物的患者者使用阿片类药物的患者预期疼痛事件和预期疼痛事件和治疗过程治疗过程 参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理疼痛评分1-31-3或疼痛评分4-104-10参见治疗过程相关参见治疗过程相关性疼痛和焦虑性疼痛和焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆骨折或者承重骨骨折先兆脑转移瘤脑转移瘤硬膜外转移硬膜外转移软脑膜转移软脑膜转移与感染有关的疼痛与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）全面筛查和评估全面筛查和评估第9页/共44页第九页，共45页

7、。短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重重度疼痛或加重(jizhng)(jizhng)疼痛疼痛的疗效的疗效 疼痛评分疼痛评分44或或出现出现(chxin)(chxin)疼痛急症的临床疼痛急症的临床指征指征 口服口服(kuf)(kuf)（6060分达峰）分达峰） 由医护人员静脉由医护人员静脉* *注射（注射（1515分钟达分钟达峰），或患者自控峰），或患者自控镇痛镇痛 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 初始剂量初始剂量口服口服5-15 mg即释硫酸吗啡或即释硫酸吗啡或等效药物等效药物

8、 计算前计算前24小时所需总量小时所需总量计算解救剂量，即前计算解救剂量，即前24h总总量的量的10-20% 静滴静滴2-5mg硫酸吗啡或等硫酸吗啡或等效药物效药物 计算前计算前24小时所需总量，小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，转换为等效静滴总剂量，并增加并增加10-20% *皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟第10页/共44页第十页，共45页。短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重重度疼痛或加重(jizhng)(jizhng)疼痛的疗效疼痛的疗效 (口服口服(kuf)续续60分钟后再分钟后再评估评估(pn)疗效和副作疗效和副作用用疼痛评分未变

9、疼痛评分未变或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量按需给予当前有按需给予当前有效剂量效剂量给药给药2-3小时后小时后再评估以确定有再评估以确定有效剂量效剂量如果如果2-3个用药周期个用药周期后疗效不佳，考虑静后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评脉滴定或全面疼痛评估估给药给药60分钟后重新评分钟后重新评估估24小时随访小时随访计算计算24小时总量小时总量转换为长效药物转换为长效药物计算计算24小时总量的小时总量的10-20%作为解救剂量作为解救剂量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗第11页/共44页第十一页，共45页。短效阿片类药

10、物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重重度疼痛或加重(jizhng)(jizhng)疼痛的疗效疼痛的疗效 (静注静注)续续15分钟后分钟后再评估再评估(pn)疗效和副疗效和副作用作用疼痛疼痛(tngtng)评分未变或增评分未变或增加加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时后小时后再评估以确定有再评估以确定有效剂量效剂量如果如果2-3个用药周期个用药周期后疗效不佳，考虑后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼改变策略或全面疼痛评估痛评估给药给药15分钟分钟后重新评后重新评估估按需给予

11、当前有按需给予当前有效剂量效剂量给药给药2-3小时后小时后再评估以确定有再评估以确定有效剂量效剂量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗第12页/共44页第十二页，共45页。疼痛的后续疼痛的后续(hux)(hux)治疗治疗 考虑改为缓释药，必要时进行解救治疗重新评估并调整治疗方案，以最大限度地降低副作用如有指征，使用辅助镇痛药物提供社会心理支持对 患 者 及 家 属 宣 教(xunjio)(xunjio) 提供书面治疗计划 重度疼痛重度疼痛(tngtng)(tngtng)7-107-10中度疼痛中度疼痛4-64-6轻度疼痛轻度疼痛1-31-3l l重新评估阿片类药物滴定l l重新评估当前诊断l l考

12、虑特殊疼痛综合征问题l l考虑专科会诊l l重新评估是否需联合止痛用药l l继续阿片类药物滴定l l考虑特殊疼痛综合征问题l l考虑专科会诊l l继续联合止痛用药并滴定每次随访及需要时对疼痛进行每次随访及需要时对疼痛进行再评估，以满足患者对舒适度再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标和功能需求的期望目标在在24小时内小时内全面再评估全面再评估在在24-48小时小时内全面再评估内全面再评估见继续治疗见继续治疗未 达 到 患者目标/预期：l l舒适度l l功能需求达 到 患 者目 标 /预 期：l l舒适度l l功能需求第13页/共44页第十三页，共45页。 数字评分(png fn)量表

13、圈定可以表述你有多痛的数字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛 剧痛分类量表： 0： 无痛 13： 轻度痛 46：中度痛 710：重度痛疼痛面容评分(png fn)量表疼痛疼痛(tngtng)强度评定强度评定第14页/共44页第十四页，共45页。全面疼痛全面疼痛(tngtng)评估评估 疼痛(tngtng)(tngtng)部位 疼痛(tngtng)(tngtng)强度 静息时 活动时 对日常活动的干扰 描述或性质 躯体疼痛(tngtng) (tngtng) 内脏痛 神经病理性疼痛(tngtng)(tngtng) 当前疼痛(tngtng)(tngtng)治

14、疗计划，包括药物和非药物性 当前治疗的效果 先前的疼痛(tngtng)(tngtng)治疗 第15页/共44页第十五页，共45页。 精神社会因素 病史 疼痛诊断(zhndun) 病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发或者非肿瘤疾病 病理生理 伤害性疼痛 神经性疼痛全面全面(qunmin)疼痛评估疼痛评估第16页/共44页第十六页，共45页。阿片药物的处方阿片药物的处方(chfng)、滴定和、滴定和维持维持1.一般性用药原则2.使用恰当的止痛剂量3.根据前24小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量4.增加剂量（参见短效阿片药物剂量滴定）5.非阿片类达高限量使用阿片类药6.难治不良反应且疼痛(tng

15、tng)评分阿片类药物重新认识曲马多（重新认识曲马多（舒敏舒敏 ）第31页/共44页第三十一页，共45页。重新认识曲马多重新认识曲马多舒敏舒敏不同于：不同于：传统阿片类药物传统阿片类药物(yow)：呼吸系统作用呼吸系统作用便秘便秘镇静镇静耐受性耐受性依赖性依赖性外周镇痛药：外周镇痛药：前列腺素作用前列腺素作用(zuyng)(zuyng) - -消化道溃疡消化道溃疡 - -肾毒性肾毒性 - -药限效应药限效应肝毒性肝毒性第32页/共44页第三十二页，共45页。曲马多治疗曲马多治疗(zhlio)(zhlio)癌痛，拥有更多癌痛，拥有更多的亮点的亮点 通常看来，曲马多是癌痛治疗第二阶梯用药中的一种

16、然而，曲马多并非只是一种弱阿片(pin)类药物 多重途径对抗疼痛，镇痛效应协同 通过增强单胺能抑制通路，对抗疼痛的中枢敏化 是一种独立类型的镇痛药物 对于癌痛的治疗，曲马多尚有着更多的亮点 癌痛晚期的神经病理性疼痛 优化强阿片(pin)药物的治疗方案 肿瘤镇痛的剂量选择 免疫功能的调节或改善第33页/共44页第三十三页，共45页。曲马多与癌性神经病理性曲马多与癌性神经病理性(lxng)(lxng)疼痛疼痛 癌痛神经病理性疼痛 肿瘤浸润(jnrn)，化疗相关 15-36%，更多见于晚期癌痛患者 单纯神经病理性疼痛很少 曲马多 具备抑制5HT和NA再摄取的作用 神经病理性疼痛的重要机制环节 同时，

17、是阿片受体激动剂 控制同时存在的非神经病理性疼痛 双重机制协同镇痛，副作用不叠加Pain 1999;79:1520Euro J Cancer 2008;44:1091-6第34页/共44页第三十四页，共45页。曲马多曲马多 治疗神经痛的系统治疗神经痛的系统(xtng)(xtng)综述综述 目的 系统回顾相关随机对照研究，来评价曲马多治疗神经病理性疼痛的疗效 数据来源 Cochrane Neuromuscular Disease Group Trials Register (June 2005) MEDLINE (January 1966 to June 2005) EMBASE (Januar

18、y 1980 to June 2005) LILACS (January 1982 to June 2005) 同时检索入选研究的参考文献 筛选条件 随机对照试验/半随机对照试验 研究曲马多用于神经病理性疼痛的治疗 安慰剂对照，或其他镇痛药对照，或以无治疗作为对照 性别(xngbi)及年龄无特殊要求Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.第35页/共44页第三十五页，共45页。曲马多曲马多 癌痛治疗的剂量癌痛治疗的剂量(jling)(jling)选择选择 低剂量曲马多(250mg/d)联合非阿片类药物治疗无效者 给予高剂量曲马

19、多(超过300mg/d)或低剂量吗啡(低于60mg/d) 曲马多组，810例 总计23,497个治疗日 剂量428101mg/d (300-600mg/d) 吗啡组，848例 总计24,695个治疗日 剂量4213 mg/d (10-60 mg/d) 联合或合并用药 联合非阿片类药物，两组情况相同 止吐药、泻药(xiyo)、安定药、激素 吗啡组应用明显多于曲马多组J Pain Symptom Manage. 1999 Sep;18(3):174-9. 第36页/共44页第三十六页，共45页。曲马多曲马多 癌痛治疗的剂量癌痛治疗的剂量(jling)(jling)选择选择 两组癌痛患者(hunzh

20、)疼痛程度相似，镇痛满意度相似，p=nsJ Pain Symptom Manage. 1999 Sep;18(3):174-9. n吗啡组不良反应更多，便秘、神经心理症状、瘙痒n曲马多300-600mg/d，有效(yuxio)控制癌痛，且耐受性更好NRS 0-100曲马多组27 (95% CI 26-29)吗啡组26 (95% CI 24-27)第37页/共44页第三十七页，共45页。曲马多，优化强阿片药物曲马多，优化强阿片药物(yow)(yow)的使用的使用 随机化开始式研究(ynji)，评价曲马多+芬太尼TTS方案治疗晚期癌痛 70例，VAS 3，随机分组，平均治疗7476.5天 T组，芬

21、太尼TTS，需加量前给予曲马多； F组，常规芬太尼TTS 联合曲马多，平均每日200mg (141.1151.9)，镇痛效果相同同时(tngsh)，芬太尼用量及加量次数明显减少两组均出现严重恶心呕吐，T组6例、F组3例，药物治疗后缓解Pain Practice 2007;7:30712 第38页/共44页第三十八页，共45页。曲马多治疗癌痛优化强阿片曲马多治疗癌痛优化强阿片(pin)(pin)药物使用药物使用 联合(linh)用药有助于: 减少强阿片药物的增量 减少强阿片药物的剂量 减少出现过量给药风险 增加治疗方案的灵活性第39页/共44页第三十九页，共45页。曲马多对免疫曲马多对免疫(mi

22、ny)(miny)功能的影响功能的影响 30例子宫恶性肿瘤术后镇痛患者 吗啡10mg IM或曲马多100 mg IM 两组间镇痛效果相当 术前、术后即刻及给药后2小时 PHA诱导淋巴细胞增殖 术后出现明显抑制 吗啡治疗后2小时仍处抑制状态 曲马多组，则恢复(huf)至术前水平 NK细胞活性 手术及吗啡治疗无明显影响 曲马多组则出现明显增强 曲马多对免疫机制可能有增强效应Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1411-4. PHA诱导淋巴细胞增殖诱导淋巴细胞增殖NK细胞活性细胞活性第40页/共44页第四十页，共45页。曲马多曲马多 癌痛治疗癌痛治疗(zhlio)(zhlio)的更多亮点的更多亮点 曲马多，在癌痛治疗中有着重要而独特的地位 有效缓解中度至重度疼痛 安全耐受性更好 更少出现镇静、乏力、便秘 对相应的易感人群(rnqn)更安全，如老年患者、胃肠道肿瘤患者 联合给药，优化强阿片类药物治疗 多重机制，有效控制神经病理性疼痛 可能对免疫功能存在改善效应第41页/共44页第四十一页，共45页。小结小结(xioji) 癌痛本质上讲是混合性疼痛，涉及躯体、精神、心理和社会各个层面癌痛本质上讲是混合性疼