病历讨论实用教案

1、【OBJECTIVE】 Poststroke depression (PSD) is commonly observed in stroke patients and has a negative impact on functional outcome and quality of life. Therefore, a prospective, longitudinal epidemiological study was conducted aiming to determine prevalence and risk factors for PSD at 1, 3, 6, 12 and 1

2、8 months poststroke.第1页/共58页第一页，共59页。【METHODS】 A total of 222 patients were included in the study and 201 patients entered data analysis. Demographic data, vascular risk factors, stroke characteristics, functional and neurocognitive outcome measures and psychosocial factors were considered as potent

3、ial risk factors for PSD. Clinically significant signs and symptoms of PSD were quantified by means of the Cornell Scale for Depression (CSD) and the Montgomery and sberg Depression Rating Scale (MADRS).第2页/共58页第二页，共59页。【RESULTS】 PSD was present at 1, 3, 6, 12 and 18 months poststroke in 24.5%, 27.1

4、%, 28.3%, 19.8% and 26.3% of the patients respectively. Univariate regression analyses revealed that PSD was significantly associated with stroke severity, physical disability, cognitive impairment and stroke outcome during the 18 months time frame of the study. 第3页/共58页第三页，共59页。【RESULTS】Reduced soc

5、ial activities and the presence of apraxia were consistently associated with PSD whereas aphasia was only significantly associated in the first 6 months after stroke. Patients with relational problems had a 3 times greater risk of becoming depressed at 18 months poststroke than patients without rela

6、tional problems (OR=3.09; 95% CI=1.31-7.26).第4页/共58页第四页，共59页。【CONCLUSIONS】Risk factors for PSD seem variable indicating the need for clinicians to consider the dynamic and multifactorial nature of PSD emphasizing the importance of a rigorous and long-term monitoring and support of stroke patients an

7、d their caregivers.第5页/共58页第五页，共59页。病案病案(bng n)(bng n)讨论讨论第6页/共58页第六页，共59页。【病史(bn sh)】 患者罗XX，女，2岁，因“发现心脏杂音2年”，收入院。 查体：神志清楚，抱入病房，查体合作；生命征平稳。口唇发绀，气管居中(jzhng)，胸廓对称，双肺呼吸音清、对称，未闻及干、湿啰音；心尖搏动清楚,心率92次/分，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P2减弱；腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存，移动性浊音（-）；四肢活动自如，指趾甲发绀。第7页/共58页第七页，共59页。 辅查: 门诊UCG示：先天性心脏(x

8、nzng)病:法洛四联症、房间隔缺损。入院后复查超声心动图示：先天性心脏(xnzng)病：法洛四联症，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流。 心脏(xnzng)大血管CTA示：先天性心脏(xnzng)病：法洛四联症。 血常规:RBC:5.5210*12/l,Hb:158g/l, 动脉血气分析：氧分压 41mmHg，氧饱和度 77%。第8页/共58页第八页，共59页。【手术(shush)方式】 低温(dwn)体外循环下法洛四联症根治、房间隔缺损修补术第9页/共58页第九页，共59页。【术中探查(tn ch)】 4月7日术中情况：术中见心房正位，心室右攀，房室连接一致，主动脉前移，骑跨在室间隔上，骑跨率

9、约50%。右室肥厚，左室偏小，左右心房大小正常(zhngchng)，主动脉增粗，肺动脉细小，主动脉：肺动脉=1.8：1.2CM.肺动脉瓣二瓣化，中重度狭窄，瓣口约0.6CM，瓣环狭窄，右室流出道肌性狭窄，最窄处约0.5CM，嵴下型室间隔缺损，约2.0*2.0CM,中央型房缺，约0.8*0.8CM，三尖瓣轻度关闭不全。第10页/共58页第十页，共59页。术后转入ICU患儿在大剂量升压药使用下血压维持在90/50mmHg（多巴胺，多巴酚丁胺12ug/kg.min,肾上腺素0.1ug/kg.min）,HR153次/分，四肢湿冷，尿少，16小时尿量在220ml，心包纵膈引流100ml,持续呼吸机辅助(

10、fzh)呼吸，神志清楚。问题一：患儿目前主要存在什么问题？第11页/共58页第十一页，共59页。 低心排出量综合征(Low Cardiac Output Syndrome，LCOS)，简称低心排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面积计算，也就是心指数为3-4L/(minm2)，如心指数降低至3L/(minm2)以下而有周围血管收缩，组织灌注不足的现象(xinxing)，称为低心排出量综合征。 低心排出量综合征是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应，是导致术后病人早期死亡主要原因之一，较为常见。第12页

11、/共58页第十二页，共59页。【病因(bngyn)】 1、心脏畸形矫治不满意2、血容量不足，或者说有效循环血量不足； 3、心内操作期间，心肌损害，致使心肌收缩不全； 4、术后如有缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全； 5、心动过速或心动过缓影响房室舒张不全，三度传导阻滞等，也常是术后低排出(pi ch)的原因； 6、心脏受压影响心室的充盈，如心包压塞或心包缝合后紧束等也是术后低排出(pi ch)的原因之一； 7、冠状动脉供血不足和冠状动脉气栓所致心肌梗死则是偶见的病因第13页/共58页第十三页，共59页。 针对(zhndu)病因下一步该有些什么检查和治疗？第14页/共58页第十四页，共59页。1.

12、1.胸片胸片第15页/共58页第十五页，共59页。【2.心电图】 1.窦性心动过速（152次/分） 2.心肌缺血第16页/共58页第十六页，共59页。【3.其它(qt)】 血气 血常规 肝肾功能(gngnng) 监测CVP第17页/共58页第十七页，共59页。【治疗(zhlio)】 1.有心脏压塞时，争取术后6 h内开胸止血(zh xu)；有胸腔和腹腔积液者，应及时穿刺或引流 2.控制心律失常，必要时临时起搏器保驾 3.经超声心动图证实如有心内畸形矫正不满意，应再次手术 4.补充血容量，提高中心静脉压到16-20mmHg第18页/共58页第十八页，共59页。【治疗(zhlio)】5.呼吸(hx

13、)机参数：在保证回心血量不减少的条件下，尽量给予大潮气量 1215ml/kg、高浓度氧(45%)，对部分主要因肺功能差(中重度肺动脉高压、呼吸(hx)衰竭、成人呼吸(hx)窘迫综合征等)所致顽固性低氧血症的 LCOS 患者，可在严密监护下给予适当压力与时间的呼气末正压通气(PEEP)治疗。第19页/共58页第十九页，共59页。【治疗(zhlio)】6. 适当使用正性肌力药物和扩血管药物。多巴酚丁胺和多巴胺是治疗心力衰竭和抗低心排出量的重要药物，能增加心脏排血量，有利于改善组织灌注(gunzh)和氧合，两者常联合应用。若血压稳定，多巴胺与多巴酚丁胺按12配比；若血压偏低，则可按1121配比泵入。

14、对于心率较慢，周围组织灌注(gunzh)不良的患者可应用异丙肾上腺素，在多巴胺和多巴酚酊胺使用剂量超过15 g/kg/min，血压仍不稳定时可考虑使用肾上腺素，常与血管扩张药合用。 第20页/共58页第二十页，共59页。【治疗(zhlio)】 7.应用强心剂和利尿药。米力农能较好地降低体、肺循环阻力，改善右心室舒张功能，降低术后LCOS的发生。对于严重 LCOS(CI2L/min/m2)，PDE-抑制剂与儿茶酚胺类药物联合使用，取长补短，有利于稳定血流动力学指标(zhbio)。 容量负荷达标后可考虑利尿剂。 8.纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。第21页/共58页第二十一页，共59页。【治疗(z

15、hlio)】 经上述治疗后患儿生命征趋于平稳，BP:111/75mmHg（多巴胺，多巴酚丁胺降至3ug/kg.min），SPO2:96%，HR:144bpm，R:20bpm，CVP 24小时尿量500-600ml。肝肾(n shn)功能明显好转，考虑近期停机。第22页/共58页第二十二页，共59页。 4月月14日下午患儿突然出现神志丧失，自日下午患儿突然出现神志丧失，自主呼吸停止，双瞳散大，但血压主呼吸停止，双瞳散大，但血压(xuy)无无明显变化，脑膜刺明显变化，脑膜刺 激征阴性。激征阴性。问题二：根据患儿上述表现作何诊断问题二：根据患儿上述表现作何诊断 问题三：该病的护理要点问题三：该病的护

16、理要点第23页/共58页第二十三页，共59页。【回顾病史(bn sh)：血红蛋白】第24页/共58页第二十四页，共59页。【血小板】第25页/共58页第二十五页，共59页。1.脑栓塞：复杂心脏畸形 长期卧床 长期缺氧后高血红蛋白2.脑出血：血小板低 复杂心脏病患者常合并其他血管畸形=脑血管畸形？3.脑脓肿：法乐氏四联症患儿 因不经过肺循环，易形成(xngchng)细菌性栓子脱落后形成(xngchng)脑脓肿第26页/共58页第二十六页，共59页。 6月15日行头颅CT检查考虑蛛网膜下腔出血。 关于蛛网膜下腔出血导致早期呼吸骤停的原因，多数学者认为(rnwi)是由于大脑、脑干的血管发生广泛、严重

17、的血管痉挛而引发急性全脑功能衰竭所致，而非脑水肿、脑疝所致 心搏骤停则可能为出血刺激丘脑下部和脑干自主神经中枢，引发致死性心律失常所致 国内李凡等统计了 118 例卒死患者的尸体检查结果，显示蛛网膜下腔出血是卒死的主要病因之一（8） 第27页/共58页第二十七页，共59页。 15日夜间开始出现血压下降(xijing)，16日15:30经抢救无效死亡。第28页/共58页第二十八页，共59页。概念概念(ginin)(ginin)第29页/共58页第二十九页，共59页。蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血(ch xi)（SAH）（三）（三）外伤性外伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自

18、发性SAH继发性SAH（二）（二）第30页/共58页第三十页，共59页。 病因病因(bngyn) (bngyn) 第31页/共58页第三十一页，共59页。蛛 网 膜 下 腔 出 血病理(bngl)生理血液(xuy)蛛网膜下腔沉积(chnj)脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水第32页/共58页第三十二页，共59页。年龄年龄(ninlng)起病起病(q bn)骤急骤急头痛头痛(tutng)与与呕吐呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识障碍和意识障碍和精神症状精神症状临床表现临床表现 第33页/共58页第三十三页，共59页。n再出血(ch xi)；脑血管痉挛；脑积水。 并发症并发症第3

19、4页/共58页第三十四页，共59页。 CT检查检查(jinch) 辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第35页/共58页第三十五页，共59页。1.绝对(judu)卧床休息2.控制(kngzh)血压3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水肿绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。第36页/共58页第三十六页，共59页。5.止血剂的应用(yngyng)6.腰穿放脑脊液治疗(z

20、hlio)7.手术治疗抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。第37页/共58页第三十七页，共59页。 护理护理(hl)(hl)诊断诊断第38页/共58页第三十八页，共59页。 护理护理(hl)(hl)诊断诊断第39页/共58页第三十九页，共59页。 评估和观察评估和观察(gunch)(gunch)要点要点第40页/共58页第四十页，共59页。 操作操作(cozu)(cozu)

21、要要点点第41页/共58页第四十一页，共59页。 操作操作(cozu)(cozu)要点要点第42页/共58页第四十二页，共59页。 操作操作(cozu)(cozu)要点要点第43页/共58页第四十三页，共59页。 操作操作(cozu)(cozu)要点要点保持呼吸道通畅.深昏迷、咳嗽反射消失(xiosh)者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有义齿者，应取出义齿.第44页/共58页第四十四页，共59页。 操作操作(co

22、zu)(cozu)要点要点昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏(h ln)，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。第45页/共58页第四十五页，共59页。 操作操作(cozu)(cozu)要要点点预防便秘(bin m)及尿潴留 便秘(bin m)者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿困难者可予无菌导尿。第46页/共58页第四十六页，共59页。 操作操作(cozu)(cozu)要要点点

23、4.4.用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理5.5.心理护理：关心病人，耐心告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系(gun x)(gun x)，详细介绍DSADSA检查的目的、程序与注意事项，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定. .第47页/共58页第四十七页，共59页。 指导指导(zhdo)(zhdo)要点要点 1.保持良好的生活习惯，合理饮食；保持大便通畅，养成定时排便的习惯，排便时不要憋气；保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量2.保持良好心态，避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动. 3.如确诊为动脉瘤或脑血管畸形(jxng)者应指导病人尽早手术，解除潜在威胁，以防复发. 4.女性病人1-2年内避免妊娠和分娩.第48页/共58页第四十八页，共59页。 注意事项注意事项1.1.蛛网膜下腔出血病人, ,由于(yuy)(yuy)血液的刺激及应用激素, ,有发生应激性溃疡的可能, ,因此, ,要定期做大便隐血试验, ,鼻饲前应检查有无胃出血. .2.2.腰穿时, ,摆体位动作轻柔, ,忌过度弯曲, ,以免影响呼吸, ,增加病人缺氧. .第49页/共58页第四十九页，共59页。 注意事项注意事项3.3.为预防脑血管痉挛为预防脑血管痉挛(jn lun)(jn lun)的发的发生，可以给予尼莫地平糖匀速静