附件1病残儿医学鉴定申请表

1、附件1病残儿医学鉴定申请表编号:海南省病残儿医学鉴定申请表l1f；市（县）患儿姓名海南省人口和计划生育委员会制填表说明1、填表要用钢笔填写，字迹要工整、清楚。2、此表一式二份，由负责组织医学鉴定的设 区以上人口和计划生育行政部门和上报的市县 （区）人口和计划生育行政部门各存档一份。3、此表首页、第一页患儿及其父母的基本情 况、家庭住址、联系电话、申请理由和母亲孕产史 由申请人填写；其余各栏由各级行政部门及病残儿 医学鉴定组织按规定填写。4、母子近三个月内合影相片须加盖女方单位 公章。5、申请病残儿医学鉴定时应提供夫妻双方的 户籍证明、身份证、结婚证；接受鉴定患儿的出生 医学证明、户籍证明或其它

2、有效证明。6、患儿的病史资料包括：有关治疗的病历、 疾病证明等材料必须是县级以上医疗保健机构或 计划生育技术服务机构提供的材料，其中疾病证 明、门诊病历、门诊各类检查报告必须为原件，住 院病历等复印件要经提供材料的单位加盖公章。智 力低下的需要附“智力测试报告”，遗传性疾病的 需要附父母和病残儿三个的“染色体报告“，以及 鉴定机构认为需要提供的其它材料。患儿 姓名性民另1族出生 年月家庭住址联系 电话母亲姓名年龄母子近三阴内（盖公章）工作单位职务父亲姓名年龄工作单位职务中 请 理 由申请人签名：父亲母亲年 月 日母孕产亲史患儿为第 胎，第 产。孕期母亲健康状况及毒（约）物、射线接触 史：患儿母

3、亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及 原因：有无子女死广及原因：家史 系调 病查调查者签名：年 月 fi日h *（w）:步蹑音蛛雪弔w+t 車輕 口口 般y号音 阜車日k *（事洛）：为踴音矽血易*丰辜® 車 口半目m *（事虽）:为澎者醱w w *華 車x目k *（事虽）:步蹑者妗* w 華半 *每设区的市鉴定组鉴定结论7 日章用 月专定 年鉴/(x 长 组 组 定 鉴省鉴定组鉴定结论日章 用月专 定年鉴/( 长 组 组 定 鉴湘誰届冷淘汪議引“讽冊畴ms壘a4p斗 令*莎f懈m设区的市人口和计划生育委员会意见 名 签 导 领日 章月 公年省人口和计划生育委员会意

4、见 名 签 导 领日17章月 公年附件2病残儿医学鉴定巾请表（范本）编号:海南省病残儿医学鉴定申请表市（县）患儿姓名海南省人口和计划生育委员会制填表说明1、填表要用钢笔填写，字迹要工整、清楚。2、此表一式二份，由负责组织医学鉴定的设 区以上人口和计划生育行政部门和上报的市县 （区）人口和计划生育行政部门各存档一份。3、此表首页、第一页患儿及其父母的基本情 况、家庭住址、联系电话、申请理由和母亲孕产史 由申请人填写；其余各栏由各级行政部门及病残儿 医学鉴定组织按规定填写。4、母子近三个月内合影相片须加盖女方单位 公章。5、申请病残儿医学鉴定时应提供夫妻双方的 户籍证明、身份证、结婚证；接受鉴定患

5、儿的出生 医学证明、户籍证明或其它有效证明。6、患儿的病史资料包括：有关治疗的病历、 疾病证明等材料必须是县级以上医疗保健机构或 计划生育技术服务机构提供的材料，其中疾病证 明、门诊病历、门诊各类检查报告必须为原件，住 院病历等复印件要经提供材料的单位加盖公章。智 力低下的需要附“智力测试报告”，遗传性疾病的 需要附父母和病残儿三个的“染色体报告“，以及 鉴定机构认为需要提供的其它材料。患儿 姓名性民王某某别女族汉出牛. 年月2008. 4家庭住址海口市琼山区某某小区a5002号联系 电亲姓名严某某年龄33母子近三个月内合影相片（盖公章）工作单位海口市某某单位职务职工

6、父亲姓名王某某年龄35工作单位海口市某某单位职务职工中请理由我夫妻于某年某月结婚，并于生育第一孩，王某某，患有 病。经过治疗，效果不佳。特此申请病残儿医学鉴定申请人签名：父亲王某某母亲严某某年 月 日母孕产亲史患儿为第 胎，第 产。孕期母亲健康状况及毒（约）物、射线接触 史：患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及 原因：有无子女死广及原因：家史 系调 病查调查者签名：年 月 fi母审 亲查 单意 位见女方单位根据她真实情况做出意见领导签名：（公章）年 月曰父审 查亲 单意 位见男方单位根据他真实情况做出意见领导签名：（公章）年 月曰母部 亲门 单审 位查 主意 管见女方主

7、管部门根据她真实情况做出意见领导签名：（公章）年 月曰市育 县行 区政 人部 口门 和审 计核 划意 生见领导签名：（公章）年 月曰设区的市鉴定组鉴定结论7 日章用 月专定 年鉴/(x 长 组 组 定 鉴省鉴定组鉴定结论日章 用月专 定年鉴/( 长 组 组 定 鉴湘誰届冷淘汪議引“讽冊畴ms壘a4p斗 令*莎f懈m设区的市人口和计划生育委员会意见 名 签 导 领日 章月 公年省人口和计划生育委员会意见 名 签 导 领日17章月 公年独生子女病残儿医学鉴定申报必备材料1、填写病残儿申请表，递交二张母子近期合影照片，加盖 公章，公章要压住照片一角。2、提供病残儿治疗病历，市一级以上综合更院副主任医师 出具的疾病证明书、属癫痫、肝炎、肾炎病者须提供最 近一个月以上的住院病历复印件（复印件要加盖住院医 院的公章）。癫痫者须到指定医院住院。3、提供父、母、患儿户口本，结婚证、身份证、患儿出生 证复印件（持原件核实）4、申请病残儿须提供二年以上的系统治疗病历原