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文档简介

1、危险化学品经营许可证延期申请表申请企业 （盖章）登记编号 经 办 人填表日期危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”。四、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。五、本表中的“主管单位”栏目，应当

2、填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按办法规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。八、本表中的“区、县级市安监局部门意见”栏目，应由区、县级市安监局填写。九、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。十、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”；“发证日期”栏目，应

3、填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。企业名称注册地址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型非法人类别分公司 办事机构特别类型 个体工商户 百货商店（场）经济性质 全民所有制集体所有制 私有制主管单位登记机关法定代表人主管负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权自有租赁承包储存设施地址建筑结构储存能力产权自有租赁承包主要管理制度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营方式批发零售化工企业外设销售网点经营单位法人代表或负责人签字： （经营单位盖章） 年月日安全评价机构名称：安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人：安全评价机构电话：县级安监部门意见在日常监管中有何不符合安全生产法律法规的行为发证期间是否发生过安全生产伤亡事故经营方式、经营范围、经营场所有何变化 （公章） 负责人： 年月日许可经营危险化学品范围批准经营方式批发

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