跟腱断裂的诊断与治疗

1、跟腱断裂的诊断与治疗Achilles Tendon RuptureDXY战友hudongcaill我们无法忘记2008年的遗憾Achilles TendonAchilles TendonAchilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子 是所有英雄中最耀眼的一位，是战无不胜的 他的母亲是不死的，所以她希望自 己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放 到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis照样捏 着他的脚踝将他浸泡在StyxM （传 说中的天火）中，使他全身刀枪不 入，惟有脚踝，即Thetis手握着的 地方是例外的Achilles Tendon

2、在特洛伊战争中，Achilles 最后被特洛伊王子Paris在太 阳神Apollo指点下，用箭 射11 Achilles的脚踝，希腊 人的第一勇士因此而死去解剖学家就将脚踝位置的肌 腱（即Achilles被射中的位置）命名为 Ach订les Tendon流行病学发病率：18:100, 000近年来发病率在上升 Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67:277-279.*性别：男性2:1女性*年龄（两个高峰）* 30-45 and 70” s

3、*发达国家多见垄右解剖与功能发生机制曲床表现 影像评估 治疗选择 康复治疗i：MMb JIHIAchilles Tendon应用解剖人体最长、最强壮的肌腱起于腓肠肌和比目鱼肌止于跟骨结节长约15cmGastrocnemiusjAchilles T . tendon TlC)ia (Tend 亍 calcaneus) TalusTakis. 'TibiaAchilles 程 Tendon应用解剖皮肤 皮下 腱外膜（深筋膜） 腱周组织 跟腱应用解剖跟腱胶原纤维捆绑成束状，含 有血管、淋巴管及神经纤维束状纤维再集合成一体，先由 腱鞘包绕,再由腱周组织包绕， 二者之间有一层薄滑膜腔，从 而减少

4、摩擦系数应用解剖EndotenonParatenTendon StructureTertiary fiber bundlePrimary fiber bundle (subfascicle)/ Collagen/ fiberSecondary fiber bundle Collagen (fascicle) fibril应用解剖应用解剖应用解剖RupturedAchilles tendon跟腱获得血液供应的途径有三种:肌肉一肌腱结合部;周围结缔组织；腱一骨结合部；Mayer L> The physiological method of tendon transplantation. Su

5、rg-, Gynec> and Obstet 1916, 22: 182-197.应用解剖跟腱血液运行在年轻人相对较丰富跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养有研究表明，血管密度跟腱中段低于近段也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀 分布，唯因年龄、性别及负重情况个体差异较大Haggmark T,Liedberg H, Eriksson EWredmark, T .Calf muscle atrophy and muscl e function after non-operative vs operative treatment of Achilles tendon rup

6、tures Orthopedics, 1986,9: 160-164.跟腱的功能跟腱连于腓肠肌和跟骨之间， 当腓肠肌收缩时，肌肉收缩， 跟腱牵拉跟骨向近端移动，使 我们能够以脚尖站立、正常走 路及跑、跳、上下楼梯断裂容易发生于偶尔参加运 动的中年人，所以也称这类 人为“周末运动员”(Weekend Warrior)踝在过伸位突然用力，断裂 多发生在跟腱止点上方26cm4%14%72%-73%14%-24%V发生机制 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cin最窄，此处最薄弱 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎

7、、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供发生机制内部因素*全身全身血流灌注*系统性疾病性别/年龄/体重*局部外翻足/平足肢体长度外部因素全身皮质醇激素哇诺酮类药物 药物/毒品运动 Training errors过度负荷环境病理变化伤后1周内， 最多不超过10天跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿' 程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；伤后1020天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维 组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度 降低；伤后20天以后跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线 的把持力强。临床表现跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷,趾屈力量明显减弱，提Ten

8、do- calcaneal bursitisTendonitisRuptureOMMC. 2000踵试验阳性患者经常诉脚 后跟被人踢了 一脚跟后凹陷提踵试验临床表现 跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性 Thompson 试验、 Matles 试验、 O' Brien针试验、 Copeland 试验如有上述4个试验中有2个或以上呈阳 性，则可明确跟腱断裂的诊断Maffulli N, Ajis A. Management of Chronic Ruptures of the Achilles Te ndonJ, J Bone Join

9、t Surg(Am), 2008;90(6):1348-1360.Thompson 试验腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，由上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好,Simmonds在195 7年首先叙述。患者俯卧于检查台由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连, 所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈Simmonds FA- The diagnosis of the niptured Achilles tendon. Practitioner. 1957;179:56-58.各种体位下的检查Mat les试验Matles试

10、验，也是在患者俯 卧时进行。屈膝90度，患侧与 健侧相比，患侧踝部更处于背 伸位，这是因为跟腱已断裂， 腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨 相连的肌腱已缺乏张力，这样 因为重心关系，而致患侧足部 较健侧更显背伸Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51.0，Brien针试验Fig 2ATG 2» n宾 2>5$_<a5'恢 & -FC acccle on & _bcF«2B S雜72弓oc

11、i the occdk 8 puns oc"kn of -he four0 Brien针试验，患者同样 处于俯卧位，用一根皮下针 插于离跟腱附着于跟骨处的 近端lOciu处，这样针尖即位 于跟腱组织内，然后试验者 用手法将患者的足部跖屈或 背伸。背伸时，如针能向近 动，则说明针到跟骨处的肌 腱连接；反之，可能断裂O' Brien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101.Cope land 试验INTACTFig

12、ure 1. The patient lies prone with the sphygmomanometercuff applied to the calf, the foot in plantar flexion. Inflationgy 2. The foot is passively dorsiflexed and (h pressure 100 mmHg.pressure notedCopeland试验：Copeland采用血压计做测试，患者俯卧位，在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带，升压至100mmHg(13. 3kPa) o然后把足部背伸，此时如压力升至 140mmHg(l&

13、7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力儿乎维 持不变，则显示肌腱已断裂T1MOONTVNDOMRUFTURHDCopeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.Figure 3 If ihu tendo Achilles is ruptured» pressure fails to rise on passive dorsiflexion漏诊原因跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不

14、做详细检查； 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。Imaging：超声无创，价廉，简便,动态检查;Imaging：超声操作者的经验很重要;可测量厚度和间隙大小;适于筛查;完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连 续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌 腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增 粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙 中间为低回声区或无回声区部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性 好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之 间及周围可见低回声区或无回声区Imaging : X线阳，性Amer征：正常跟腱前缘光整, 当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移，其 前缘呈阶梯状 Kager三角：为脂肪

15、影像，由跟 腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌 腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时 三角区轮廓模糊、密度增高或三角 区影像消失，称为阳性Kager征跟腱上段增粗、前移，即 阳性Amer征Imaging： MRI价格高，不可动态观察；对于部分断裂的容易发现;跟腱撕裂MRI评价标准：(1) 完全撕裂:跟腱增粗，腱束分 离,局部T1WI. T2WI信号均匀 增高或局部信号不均匀增高，腱 束重叠交织但不连续(2) 部分撕裂：跟腱增粗，局部 T1WI、T2WI信号不均匀增高，内 见部分连续的腱束影急性跟腱断裂慢性跟腱断裂（陈旧性跟腱断裂）对于急性和慢性的分界线还比较模糊，Maffulli等认为4-6周以上为慢性；

16、Gardedn等认为手术治疗和非手术治 疗一周以内的跟腿断裂，疗效均比一周以上的好，故他 们把一周作为分界线。还有人认为3周以上为慢性。目前 尚无定论！Garden DC, Nobel J Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management J J Bone Joint Surg (Br), 1987, 69 3:416-420.Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the achilles tendonJ. J Bone Joint Surg (Am)

17、, 200& 90:1348-1360.急性跟腱断裂手术&保守先温习一下两篇文献CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCHNumb er 400, pp. 190-200 ©2002 Lippincott Williams & Wilkins. Inc.Treatment of Acute AchillesTendon Ruptures A SystematicOverview and MetaanalysisMohit Bhandari, MD, MSc; Gordon H. Guyatt MD, MSc;Farha

18、n Siddiqui, BScf; Farrah Morrow MD; Jason Busse, MSc;Ross K. Leighton, MD; Sheila Sprague, BSc« andEmil H. Sche/nitsch, MD文章检索了从1969年到2000年间发表的文献conservatively treated groups. Surgical treatment significantly reduces the risk of Achilles tendon rerupture but increases the risk of in- fection，wh

19、en compared with conservative therapy. Wide confidence intervals around the estimates of risk reduction suggest a large trial is needed to establish risks and benefits手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。TREATMENT OF ACUTE ACHILLES TENDON RUPTURES: A META-ANALYSTS OF RANDOMIZED, CRiazJKKhan:DanFidq Angus Keogh

20、; John CftwfM et alJournal of Bone and Jofnf Sw®rv; Oct 2006:87,10; ProQuest Heai± and Medical Completepg. 22022202GOPYR跆IT C HX)5 >T Tltt lOVRN.U Of BO垃 AND 紬灯 SVHGEJIt. IWCORWRATIBTreatment of AcuteAchilles Tendon RupturesA Meta-Analysis of Randomized, Controlled TrialsBy Riaz JK Khz

21、FRC$n&OxTH). Dan Fick, MBBS, Angus Kiogh. MBBS,John Crawford FRCSIA&Orth h Tw Bran'lae FRCW m&ORTHh and Martyn Parked M I)fmrsrigatian performed E Perth Orrhopaaiic /waihrtr, Ikpartment ofSurga)- and Aarfw也妙 1和托祐fjpf 并&erw 冲irwhit. %th .AwsrrdiwKhan RJ, Fick D，Keogh A, et al. Tre

22、atment of acute achilles tendon ruptures tendonJ.J Bone Joint Surg(Am), 2005,87(10):2202-2211.Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASE> CINAHL、MEDLINE等3个数据库，关 键词包括：跟腱、断裂、腱损伤，并联系作者。3位学者 分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗两篇Meta分析得出了一致的结论：手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风 险。手术&

23、保守？选择仍然是艰难的!非手术治疗,方法也不一有建议用长腿石膏管型跖屈位固定6周，后改为短腿管型 继续固定4周，然后进行2-4个月不超过2ciii的提踵练习；也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走，固定8 周，继而进行4周2. 5ciu内的提踵练习。国外多主张直接短腿石膏中立位固定：Roderick M, Egbert-Jan MM. Verleisdonk, et aL Acute Achilles Tendon Rupture Minimal ly Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment With Immediate Full We

24、ightbearin g A Randomized Controlled Trial. Am J of Sports Med J . 2009,36(9), 1688-1694.Katarina NH, Karin GS, Roland T. Achilles Tendon Rupture A Randomized, Controlled S tudy Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measur es, Am J of Sports Med J,2010,38(11),2186-219

25、3.手术方式经皮修复关节镜下修复开放手术图3537新鲜跟虞断裂的Ma修*法开放手术手术切口的选择：选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题缝合方法：改良Kes s 1 er缝合法或Bunnell缝合法外科手术入路应选择后切门而不用中线切口，中线切门会件发鞋子磨损问题以及切口瘢痕的溃破。如果可能腱旁组织需要保护和修复以防止皮肤与跟腱间的粘连。跟腱的断端缝合采用Bunnell或Ke询打方 式中合适的缝合方法”飞跟腱的断端在对接前先缝创伤骨科学（第三版）王学谦等主译改良Kessler缝合法改良Kessler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱

26、修复最佳方法。Bunnell缝合法术后处理术后严格跖屈位长腿石膏管型固定3-4周，然后 改足中立位继续固定2-3周，拆石膏后在防背屈 支具保护下负重6周开始正常行走或佩戴功能支具;手术并发症的预防 手术吋机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱 褶出现后 跟腱内侧纵切口 应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网 破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； 保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力； 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使

27、线结位于皮下组织中，可减少线结 刺激。慢性跟腱断裂RupturedAchilles tendon发生原因：A保守治疗失败A误诊A处理不当其中以误诊所致的陈旧 性病例最多对于急性跟腱断裂的处理还有比较大的争议，但是对于 慢性跟腱断裂，还是比较倾向于手术治疗。慢性跟腱断裂的修复与重建方法比较多，女mA直接端端吻合AV-Y 法A肌瓣翻转A腓骨短肌法A趾长屈肌法A蹲长屈肌法A游离股薄肌法A阔筋膜法A同种异体肌腱法A人工材料法A组织工程法还处在实验室中对于已经愈合的、跖屈乏力的，可考虑字短缩术。 每种方法都有其优缺点和适应征Maffulli N, Ajis AManagement of Chronic

28、Ruptures of the Achi lies TendonJ, J Bone Joint Surg(Am), 2008;90 (6):1348-1360.分型 Myerson 分型：I型，缺损长度II型，缺损长度III型，缺损长度2 cm；25 cm；5 cm；Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course LeetJ 1999;48:219-230分型根据Myerson分类选择治疗方案：I型，端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术;II型，用V-Y延长缝合法，釆或不用肌腱转移术；III型，用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝合法；Maf

29、fulli N, Ajis A. Management of Chronic Ruptures of the Achi lies TendonJ, J Bone Joint Surg(Am), 2008:90(6):1348-1360推荐处理程序1、应该降低肌腱转移手术治疗慢性跟腱断裂的门槛；2、如果不可能端端吻合修补，应首 选腓骨短肌腱转移术；如断端间隙过大,不能用腓骨短肌桥接，可考虑屈 趾长肌腱桥接；3、避免用人工合成材料，其并发症较发生率较高;4、对于缺损大于65cm而局部无足够 生命肌腱者，提倡应用股薄肌或半腱肌组织移植物。Maffulli N, Ajis A. Management

30、of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ, J Bone Joint Surg(Am), 2008;90(6):1348-1360.TABLE 1 RecommendaUom for the Treatmeiit of Chronic Ruptures of the Achilles TendonGrade of RecommendationAeconimsidationscWe adi/ocate alw threshold for tendon transfer in the operative managetnert of chronic A

31、chilles tendcn rupturecIf an end-toend repair is rut possible, our procedure of choice is transfer of the tendon of the peroneus brevis. If the gap is too large to be bridged by the peroneus brevis tendon, the tendon of the flexor digitorum Io唱us can be harvested and used to bridge the gapcWe reconr

32、nena avoiding synthetic grafts because high complication rates have been describedcWe recommend using gracilis or semitendinosus grafts for defects of >6.5 cm if local viable tendons are insufficient腓骨短肌第5跖骨基底部取肌腱通过跟骨上所以钻的 孔，并自身折回在跟腱 上缝合股薄肌腱fig- 4The use of a free gracilis tendon to reconstruct a

33、n Achilles tendon with a chronic rupture.Note the 7-cm defect in the Achilles ten don after freshening Of the stumps. The free gracilis ten don is being passed through the distal Stump of the Achilles tendon.Maffulli N, Ajis A. Management of Chronic Ruptures of the Achilles Te ndonj, J Bone Joint Su

34、rg(Am), 2008;90(6):1348-1360.晦长屈肌C» 46-20用岡长观原悸补慢性跟髓析毅a 做两心创m中足的由中歩切口用以攻出用肌热 收題胸方的后内销切口用usiflcaiih ». te«w«止点 的深而鞫足罷方向铁一杠 »-?UJlHM.|JliEAtt?F» 从内內外.住跟1H4IS5石但屮部与劭TLC. WW 长Mill壊銀人HLII的风金帮分filttl-lilH定并补克缺1H 的跺腌(漲自 WbdmKL( Pavlock GS. H«?kt PJ. el :il： Repair of chronic AehiBeu U?titl«tt ruplure with flexor hallucis longue tendon transfer. Foot Ankh 14- 443,1993.)蹲长屈肌腱很长，达10-12cm,所以可用来桥接巨大缺损转移后仍可维持踝关节的平衡个跖屈转移为另一个跖屈解剖靠近端，手术容 易但是晦屈肌力差了晦长屈肌S 46-20用网长尿讯修补慢性跟腱断叔A做两十切Ci中足的内II中删口用以廉出席脱 段14前方的疳内借切口用以显虜隈傅.d佶在悔龍止点 码18而無足圧方向钻TH”第二iLB«VlO处开始 从內