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文档简介

1、三甲医院医院疼痛综合评估表、基本信息科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：疼痛诊断：、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打，并标出患者相应的疼痛强度）（一）数字评估法（ NRS）：最常用（ 1-10 数字， 0表示无痛， 10表示剧痛）无痛 剧痛（二）视觉模拟法（ VAS）：一条长 10CM的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做 标记。无痛 剧痛三）脸谱法（ FRS）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表情四）语言描述法（ VRS）：不痛 轻度痛 中度痛 严重 非常严重 最严重、疼痛部位（请患者在下图中以红色“”标出您的疼痛部位）后面前面左右四、疼

2、痛性质（在相应的选项前打，若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.酸痛 B. 钝痛 C. 刺痛 D. 搏动痛 E. 压迫痛 F. 痉挛痛 G. 刀割样痛 H. 烧灼样痛 I. 电击样痛 J.胀痛 K. 坠痛 L. 放射痛 M.牵引痛 N.隐痛 O.其他五、疼痛治疗 药物名称：药物剂量：用药方法：六、药物副反应观察（在相应的副反应前打，若出现特殊情况请在其他栏目注明）A. 无 B. 恶心 C. 呕吐 D. 便秘 E. 眩晕 F. 嗜睡 G. 皮疹 H. 尿潴留 I. 呼吸抑制 其他 七、评估最近 24 小时情况（在您选定的答案上打）1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这

3、些常见的疼痛外，现 在您是否还感到有别的类型的疼痛？是 否2. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛最剧烈的程度 （不痛） （最剧烈）3. 请选择下面的一 时内您疼痛最轻微（不痛） （最剧烈）个数字，以表示过去 24 小 的程度。个数字，以表示过去 24 小4. 请选择下面的一时内您疼痛的平均程度。（不痛） （最剧烈）5. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛） （最剧烈）6. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？7. 在过去的 24 小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百 分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）8. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响无影响） 10（完全影响）2）对情绪的影响无影响） 10（完全影响）3）对行走能力的影响无影响） 10（完全影响）4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）无影响） 10（完全影响）5）对与他人关系的影响无影响） 10（完全影响）6）对睡眠的影响无影响） 10（完全影响）7）对生活兴趣的影响无影响） 10（完全影响）八、健康教育（在所做的内容前打 ）A. 饮食指导 B.

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