围手术期管理(临床)评估细则

1、1 围手术期管理评估细则评估科室：病种： 单侧甲状腺叶切除术膝半月板切除术腹股沟疝单侧 / 双侧修补术阑尾切除术其它颅骨切开术 经腹子宫次全切除术剖宫产术腹腔镜下胆囊切除术闭合性心脏瓣膜切开术椎间盘切除术或破坏术评估项目序号评审要点分值评审方法评分标准 （按本项分，扣完为止）得分术前评估与准备20 分1 1. 实行患者病情评估， 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等。2. 实行术前讨论制度。 内容包括：（1） 患者术前病情综合评估。（2） 临床诊断 . 拟施行的手术方式 . 手术风险与利弊。（3）术前准备。（4）麻醉方法。（5）遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案， 在病历中完整记录。15

2、 现场查看， 并核对外科系统科室（手术）运行病历2 份1. 术前对患者病情综合评估不充分或未对异常检查结果进行分析处理，每例扣2 分；2. 术前诊断错误、诊断不明确或无手术适应症，每例扣5 分；3. 无手术风险评估或对风险估计不足（如： 未明确是否有手术禁忌症），每例扣 1 分；4. 未选择最适宜手术方案，每例扣 5 分；5. 未按规定组织进行术前讨论（重大手术. 特殊患者手术及新开展的手术术前讨论须由科主任主持） ，或术者未参加讨论每例扣1 分；6. 术前未制定手术意外或并发症. 合并症处理预案，每例扣1 分；7术前准备不充分扣1 分；8调整手术方案未分析记录扣1 分2 评估项目序号评审要点

3、分值评审方法评分标准 （按本项分，扣完为止）得分2 手术前按时签署手术知情同意书 . 授权委托书及其他手术相关知情同意书。内容完整，完成及时性及规范性，列明术后近期及远期并发症等5 现场查看， 并核对外科系统科室（手术）运行病历2 份术前未告知患者手术方案扣1 分，未告知手术风险扣1 分，未告知术后可能发生的并发症扣1 分，手术同意书以及授权书不规范扣1 分。术中安全40 分3 医院建立手术安全核查与手术风险评估制度。对标记方法 . 标记颜色. 标记实施者及患者参与有统一明确的规定，规范实施“三步安全核查”10 现场跟踪两例手术病人，观察：1. 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位 （

4、重点： 涉及双侧 . 多重结构. 多平面手术者手术标记）。2. 实施“三步安全核查” ，并正确记录。1. 核查项目不齐全（如：患者身份、麻醉方式、手术名称、病历资料等）或实施“三步安全核查”不规范， 毎例扣 0.5分；2. 无手术部位识别标记，毎例扣 0.5 分；3. 手术组医师未参加手术安全核查，每例扣 0.5 分。4 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求规范操作5 现场观察两名手术医师洗手、消毒、铺巾、操作是否规范，有无违反无菌操作规范。1 项不规范，扣1 分。5 术后首次病程记录需有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项。手术记录书写及时规范，详

5、细记录手术经过；手术记录. 麻醉记录 . 手术护理记录单等相关记录的内容一致。15 查看手术病历。1. 术后首次病程记录未记载有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项的，每处扣1 分。2. 手术方式和主要步骤记录过于简单或有错误，每例扣1 分；3. 各类记录单手术相关内容（例如：麻醉方式 . 手术名称 . 术中出血量 . 引流管情况等）不一致，每例扣0.5 分；4. 手术医师不了解术中可能出现的重大并发症的报告请示以及处置流程，每例扣 1 分；6 1. 术中手术方案变更要有明10 查看病历。1手术中变更手术方案理由不充足，或3 评估项目序号评审要点分值评审方法评分标

6、准 （按本项分，扣完为止）得分确的理由， 并征得家属或被授权人知情，书面签字同意。2. 术中手术方案有重大更改，须请上级医师台上指导。上级医师未上台指导（科主任主持的手术除外），每例扣0.5 分；2. 没有获得家属或被授权人书面知情同意，每例扣2 分。术后管理30 分7 1. 手术后医嘱由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。2. 手术患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。3. 在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复 . 或再手术或放化疗等方案。12 查看手术病历。1. 术后医嘱不及时，扣2 分2. 术后观察的项目有遗漏或记录有缺陷，每处扣1 分；2. 术后观察项目或康复指

7、导失误，每例扣 2 分；3. 术后连续3 天未观察患者 （术后三天病程记录未及时完成） ，每处扣1 分；8 1. 术后并发症的预防和处理2. 有出院后随访措施。8 术后并发症的预防措施有疏忽或处理措施失当，每例扣2 分；病历中随访告知无随访措施，每例扣2分。9 对出现并发症的手术病例开展分析和讨论。10 查看手术病历。1、手术风险评估2、围术期预防性抗菌药的合理使用。3、核查科室根据上述数据形成的科室手术质量与安全分析报告。1. 科室无阶段性分析报告扣2 分，有报告但未将手术并发症的预防与控制. 控制“非计划再次手术”作为重点内容各扣 0.5 分。2. 滥用预防抗生素（由评估组现场认定），每例扣2 分。医患沟通10 分10 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。应告知的内容包括术前诊断. 手术目的和风险 . 高值耗材的使用与选择， 以及其他可选择的治10 访谈1. 管床 / 手术医师未告知手术的风险及手术的必要性，每例扣1 分；2. 管床医师未告知其他可供选择的治疗方法，每例扣1 分；3. 管床医师未告知手术前