手术室管理制度

1、手术室工作制度一、 进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，处人不得擅入。二、 手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。三、 室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材。设备应经常检查，以保证手术正常进行，蠹、麻、限剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。四、 手术通知单须于手术前1 日送手术室，如需特殊器械，预先注明。手术室根据手术通知单按时接送病人手术。五、 急诊手术由值班医师通知手术室，并填写手术通知单。 如急诊手

2、术与常规手术冲突时优先安排急诊手术。六、 接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断，手术名称和部位，严防差错。病情允许时应向病人做必要的自我，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。七、 手术室设 24 小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。八、手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时i 可前20-30 分钟到手术室做好准备工作。 临床科室因故更改、 增加或停止手术时， 应事先与麻醉科科主任、护士长联系。九、 手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规，有菌手术与无菌手术应分室进行。手术前后手术室护士应详细活点手术器械、敷料及缝针等数目，

3、应及时消蠹、活洗、处理污染的器械和敷料。十、对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。h一、负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。十二、认真做好手术问的卫生整顿和空气消蠹，术毕应及时消蠹。每周彻底活扫 1次，每月培养1 次并登记（包括车、物品）o 手术用过的器械物品及手术及时活洁或消蠹处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消蠹后方可再用手术室抢救工作制度一、 抢救工作由科主任和护士长（或主管护师以上的）组织指挥，并指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。二、 遇有危重和直接来手术室抢救

4、的危重病人，值班者须及时接应病人， 抢 救病人，做到分秒必争。三、 抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交接班制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。四、 病人所用药须经两人核对无误后再用，执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓶应暂保留，以备查对。五、 抢救完毕，做好用过物品的消蠹处理工作，并做好抢救记录，以便总结经验，提高抢救水平。手术室管理制度一、 凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子、鞋, 连续进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿透应更换。外出时应更换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。二、 手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关

5、人员外，其他人一概不准入内。患有上呼吸道感染者，面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。三、 手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。四、 先做无菌手术，后做污染手术，禁止同时在一室内实施无菌及污染两种手术。五、 施行手术先由住院医生提交手术通知单，应丁前一天上午10 时前提交手术室。如需特殊器械应预先注明。六、急诊手术有值班医师通知手术室，同时送手术通知单，以免发生错误。如急诊手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急诊手术。七、手术时间为手术开始时，经排定后， 参加手术人员均应在预定时间前20?30分钟到手术室做好准备工作，因故必须更改，增加或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。八、

6、值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。九、 手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种器械、设备的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一般药品、器材必须随时检查，及时修整、补充。十、室内一切器械物品未经负责人许可，不得擅自外借。十一、手术完毕，用过的器械物品应及时做活洁或消蠹处理，然后放回指定地点。严重感染或特殊感染手术用过的一切器材，均应作特殊处理，手术问亦重新消蠹后方可使用。手术室医院感染管理、消毒隔离制度一、手术室医院感染管理( 一) 、入室人员的管理(1)凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。(2

7、)入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。(3)工作人 员每年 一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患 有 传 染 病 者 不 得入室工作。(4)手术病人入室前，必须更换活洁衣、裤、戴帽及穿脚套。(5)进入手术室的推车轮须经消蠹后进入半限制区。(6)工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。( 二) 、参观制度(1)非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。(2)进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。(3)参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩, 并在指定区域活动，不得任意穿行。(4)除每日必须做好活洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底活洁

8、消蠹手术室。(5)专用拖鞋每日用消蠹液浸泡后，活洗晾干备用，鞋柜用消蠹液擦试每日一次。二、消蠹隔离制度1、严格划分限制区 ( 无菌区 ) 、半限制区 (活洁区 ) 、非限制区 ( 污染区 )， 区间有明显标志，有隔离手术问、无菌手术问。2、认真洗手，严格按照洗手的消蠹方法与步骤进行，每季度对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。3、手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。4、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术问的门不要随便打开。5、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消蠹手臂及更换无菌手术衣、手套, 并用消蠹液擦拭物体表面及地面。6 、做好各类物品的终末消蠹。

9、7、凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。手术室交接班制度一、 每班必须按规定时间交接。接班者须提前15 分钟到岗，手术台旁交接病人情况及所有用物，做到交的活楚，接的明白，交接不活不能离开岗位。二、 接班时发现的问题由交班者负现，接班后发现的问题由接班者负责。三、 交班者应在交班前写好交班报告，完成各项工作任务， 处理好用过的各种物品，为下一班备好各种需要物品，重要事情详细交待。手术室安全管理制度一、 各种操作要严格执行查对制度，正确接送病人，术中器械、敷料、缝针、小件等都要经三人三次核对无误。二、 各项操作要严格执行，无菌，技术，操作原则，按操作规程

10、完成各项工作。三、 蠹、麻、限剧性药品的标志明确，专人专柜保管。四、 易燃、易爆物品、药品定位存放。五、 手术室电源、贵重物品等交接班，手术间设备检查无误，手术后关闭各种电源。六、 消防设备、灭火器材等要定位存放。七、 节日、夜间非值班人员不准进入手术室，关好门窗，外大门上锁，如有紧急情况与护士长、总值班取得联系。八、 对病人提出的疑问要耐心解释，尽量保持与手术医生一致，必要时让主管医生解释，对病人的态度要和蔼。手术物品清点查对制度一、 所有手术均应活点物品，并记录。活点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。活点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫

11、、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管火。二、 手术开始前，必须将手术问的其他纱布等物品活理干净，并拿出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾活理出手术室，活理彻底。三、 活点时两人必须确实看活物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。四、 手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。五、 使用活点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整） , 应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去六、手术过程中增减物品要及时

12、活点并准确记录。七、活点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。八、带学生、进修生上台时，必须由带教老师活点核对并负责。进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。九、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记住。十、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消蠹盘内。h一、一例手术两次活点物品时要求：食管手术关膈肌，关胸时均应全部活点。双切口手术，一侧手术完后常规活点，做另一侧重新活点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术问内，待手术全部结束后再处理。直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独活点，待手术全部结束后再

13、全部活点。手术标本管理制度一、 手术中切取的标本由司械护士妥善保管，不得遗失。二、 手术结束核对标本无误后，将标本置于容器内或双层加厚黄色塑料袋内, 粘贴病理号，然后用95% 酉精固定标本（要没过标本），并封闭容器。三、 若为感染手术标本应贴标识注明。四、 将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。五、 核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本”。六、 每天由值班人员负责查对并将标本送至病理科，如在手术台上时需委托一人负责。七、 与病理科人员认真交接，并签名。八、 节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。手术室卫生清洁制度一、 手术

14、室卫生工作均应采用湿拭活扫；二、 手术前用活洁湿拭布擦拭手术问壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面一次，术毕活除污液，敷料和杂物，然后活洁地面；三、 每周彻底活洁手术问及室内用物；四、 接送患者采用对接车，每次活洁并更换被服。手术室无菌物品管理制度一、 手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明灭菌日期。二、 高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。四、 已打开包皮的物品和容器等，只限24 小时内存放手术问使用，不可再放回无菌敷料室。五、 无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1?2 次，定期消蠹作空气培养，细菌总数不超过 10 个/ m3,以免污染无菌物品。感染

15、手术管理制度一、特殊感染手术、隔离手术1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。3、器械浸泡丁0.5%过氧乙酸中 30 分钟，经 2 次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术问内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消蠹，12.5ml/m3封闭 24 小时。二、一般感染手术1、 器械用双层黄色塑料袋扎紧注明感染字样送供应室处理，引流瓶浸泡消蠹后按常规处理。2、 手术间空气消蠹，用消蠹液擦拭

16、手术床、推车、物体表面、拖地。手术室参观制度一、 凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。二、 参观者需遵守手术室的各项规章制度。三、 参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。四、 参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术问。五、 参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3cm 以上。六、 保持室内活洁、安静，不准吸烟。七、 参观后离开手术问前应将参观用物归原。八、 凡系直系亲届手术，一律不准参观。九、 晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修实习人员不超过

17、2 人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。十、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。手术间管理制度一、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。保持手术问内的肃静和活洁。二、手术问内需安排多种手术时，须先做无菌手术，后做有菌手术，术后需进行清洁消毒。三、 手术工作人员患有上消化道感染或皮肤病如痈疳时，一律不得进入手术问。四、 严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，一般不超过2 人，参观者应在指定区域活动，不得任意穿行出入。五、 手术问内物品应摆放整齐，保持活洁无灰尘， 无血迹。私人物品或书报一律不准带入手术问。因抢救借出的物品，

18、一律经消蠹后方可放回原处。六、 特殊感染患者，必须在隔离手术间进行手术，用过的器械置于双层黄色塑料袋内扎紧并注明感染字样，送中心供应室处理，手术台用含氯消蠹剂擦拭，手术问内进行空气消蠹后，方可使用。七、 参加污染手术的人员，术后不得参观或进入其他手术问。手术室查对制度一、六查十二对六查： 1. 到病房接患者时查。2. 患者入手术室时。 3. 麻醉前查。 4.消蠹皮肤前查。 5. 手术开始时查。 6. 关闭体腔前后查。十二对： 1. 科别 2. 床号 3. 姓名 4. 性别 5. 年龄 6. 住院号 7. 手术问号8. 手术名称 9. 手术部位 10. 所带物品 / 药品名称11. 药物过敏史及

19、有无特殊感染12. 手术所用灭菌器械 / 敷料是否合格及数量是否符合二、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后，方可与病理检验单一并送检。三、手术标本送检过程中，各环节严格查对，并双方签字。手术患者压疮管理制度、手术前巡回护士要对病人全身皮肤进行评估，如有压疮要及时报告护士长及手术科室护士长。二、手术中要注意保护病人受压部位，手术时间较长者，每两小时对手术部位进行按摩，避免发生压疮。二、术后巡回护士认真检查病人受压部位皮肤是否完好，并与病房护士父接。四、如发生压疮及时填写压疮报告单，报告护士长及护理部，科内相关人员进行讨论，提出防范措施。手术室外来医疗器械管理制度一、 外来医疗器械使用只限于

20、院方招标有资质的厂家。二、 手术前一天中午十二点以前器械商必须将器械送供应室进行活洗、灭菌。三、 器械护士上台后要与巡回护士认真活点外来器械并检查质量。如有问题立即报告护士长，并与供应室联系查明原因。四、 器械商不允许上台参与手术，必要时规范更衣后， 方可在台下使用激光笔进行指导。五、 器械使用后由专职人员初步活洗处理并登记后方可由器械商取走。术前患者访视制度一、 为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前 1 天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。二、 了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。三、 做好术前宣教工作向患者讲解有关的

21、注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。四、 访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情， 主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。内、访视内容要认真记录于手术护理记录单。手术患者身份识别制度一、 手术病人需建立腕带信息，至少使用两种识别患者身份的方法。腕带标识应标明患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、左右等二、 为保证手术的准确无误，手术室应严格落实患者身份识别的措施及流程。三、 接手术者到病房后，与患者及家届沟通，正确识别患者身份。核对腕带信息书写是否准确，字迹是否活晰，发现错

22、误及时纠正。四、 患者到手术室后，严格执行手术核查制度，分别在麻醉前、手术前、结束手术离开手术室前由麻醉师、手术医师、巡回护士三方共同核对患者身份，并在核查表上签名。手术安全核查制度一、 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、 本制度适用丁各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手 术安全核查表。五、 实施手术安全核查的内容及流程。

23、（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，活点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引

24、流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、 输血的核查： 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术部位确认标识制度与规范一、 术前一日，

25、责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。二、 经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并记号笔做标识。三、 在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。四、 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。五、 患者到手术室前， 值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。六、 手术病人确认程序：1、接病人时，手术室人员当班护士和共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室2、 由手术室巡回护士核对签字。3、 麻醉师

26、与病人沟通确认后并签字。4、 手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。手术中安全用药制度一、 接受活洁手术前， 在术前 0.5-1 小时内给抗生素， 使手术切口暴露时局部组织中以达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。二、 为保证术中用药准确无误，制定严格的查对制度， 首先由巡回护士接患者负责药品名称、剂量及皮试结果的核对，如实后再次核对医嘱及药品，无误后方可使用。三、 在抢救患者过程中，正确执行医嘱，口头遗嘱要求准确活楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留安音瓦以备事后查对。手术室接送病人制度一、 接手术病人时， 应按手术通知单

27、核对病房、病员姓名、 床号、住院号、 手术名称、手术时间， 询问是否禁食、是否大小便，术前是否用药、活点手术所带物品， 如病历、 x线片等，并将病人贵重物品交病房值班护士保管，常规手术于术前 30 分钟接入手术室。二、 病人接入手术室，应安排在指定的房间， 给病人戴好帽子， 由值班护士重新核对。三、 小儿、精神病患者、神志不活及危重病人应由专人守护，防止坠床。四、 手术结束后，携带病人物品，由巡回护士及麻醉师送回病房，危重病房由主治医师共同陪护送回病房，并亲自向值班护士交活术中情况、输液、引流情况及术后注意事项。并在记录单上签字。手术室护士资质及技术能力要求、资质要求1、手术室护士长应当具有护

28、师以上专业技术职务任职资格和3 年以上手术室工作经验，具备一定管理能力。2、手术室护士须经过严格的专业理论和岗位技术培训并具备独立工作能力。3、应当定期接受手术室护理知识与技术的再培训。二、技能要求1、首次从事手术室工作的护士，安排专职带教老师，实行一年专科组轮转，经考核合格方可从事相关工作。2、具备高度的责任感及慎独精神，能严格执行消蠹隔离制度及职业安全防护措施。3、掌握各班职责、业务管理制度、行政管理制度、仪器设备使用常规。4、掌握手术室布局与环境要求，以及物品的活洗、包装、灭菌、存放常规。5、建立无菌概念，掌握无菌操作。6、掌握无菌器械台的建立、外科刷手、遮背式手术衣及无接触戴无菌手套、常见手术的配合技术、常见手术体位摆