JNC高血压管理与联合降压治疗

1、1会计学JNC高血压管理与联合降压治疗高血压管理与联合降压治疗JNC8，NHLBI的未完之作，JNC时代的休止符JNC 1: published 1977JNC 2: published 1980JNC 3: published 1984JNC 4: published 1988JNC 5: published 1992JNC 6: published 1997JNC 7: published 2003美国国家高血压教育(NHBPEP)计划工作组美国国立心、肺、血液病研究所(NHLBI)共同推出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物1973 推出 “Da

2、ta base for Effective Antihypertensive therapy”,开始执行NHBPEPJNC8: published 2013编写国家高血压指南JNC8工作组NHLBI放弃指南编写，与AHA合作，由AHA主导编写2014美国高血压指南NHLBI离去后的JNC8工作组2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议高血压管理科学建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2014 JNC8美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！JNC 8 内容概览 指南重点突出：循证为依托，RCT研究证据为导向，推荐具有循证证据的降压治疗方案 J

3、NC8 全文共14页，引用45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题，进行了相应的回答，并强调了3大策略，列出9条推荐 4大一线治疗方案：利尿剂/ CCB/ACEI/ARB，未推荐BB 对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要考虑之一http:/ 8 三个问题http:/ 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂

4、需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生 (E级推荐)策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增

5、加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427降压药物交感神经系统血管壁大血管血容量水钠储留心脏心肌收缩力，心律心输出量血管阻力外周血管受体阻滞剂血压相关作用因子利尿剂受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂血压RA

6、AS系统原理#1多因素本质交感神经系统-受体阻滞剂 肾素-血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量限制盐摄入，利尿剂 病例1病例2病例3BP SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permissionACEI, ARB, DRICCB, -受体阻滞剂原理#1多因素本质阻断Ca+内流CCB血管舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素AT 1 醛固酮血压 原理#1：多因素本质ARB联合两种不同机制的降压药物治疗，协同降压，助力早达标更强降压原理#2：起始SPC是关键交感神经系统-阻滞剂 肾素-

7、血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量利尿剂 BP SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力)ACEI, ARB, DRICCB, -阻滞剂序贯添加起始联合AA+DA/D更加有效血压波动更小更少的副作用更好的依从性Wang TD, 20131/1 = 足量1/2 = 半剂量1/4 = 四分之一剂量100% 疗效 + 75% 疗效 + 60% 疗效 +100% 不良反应 25% 不良反应 10% 不良反应Holzgreve H. Herz, 2003;28:725-732.01/41/21/1每日剂量2550751001/41/41/21/21/1BP降低不良反应最大疗效药

8、物疗效(%)原理#2：起始SPC是关键复方制剂1/4 + 1/4 : 120% 疗效 + 20% 不良反应Bramley TJ, et al. J Manag Care Pharm. 2006,12(3):239-45.43%*33% 一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据 共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性降压达标率#(%)34%高依从性(80%-100%)中等依从性(50%-79%)低依从性(50%)0#目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.

9、026 vs 中等/低依从性Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152 21%依从性SBP 4.1mmHg不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407. 基于15项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显示处方处方自由自由固定固定剂量剂量Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. 单片复方制剂比自由联合治疗可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用

10、其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低 另外，也可以更早达到治疗目标、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组. 中华高血压杂志. 2012, 20(7):623-627. 复方降压药物的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求； 是治疗学的发展，而不是制剂学的发展； 是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆； 是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 C+BC+DA+DC+

11、A可再加其它降压药，如可乐定等 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+F联合治疗单药治疗中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616对象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此F单片复方制剂降

12、压治疗中国专家共识专家组. 中华高血压杂志. 2012, 20(7):623-627.合理选择 SPC 种类根据血压与合并症情况选择SPC，考虑不良反应：服用ACEI出现过咳嗽的患者，应选择ARB为基础的SPC使用CCB出现踝部水肿的患者，则应选择利尿剂组成的SPC如果有痛风、肌酐较高或有明显低血钾倾向，则应尽可能避免选择HCT所组成的SPC2012版血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识ARB+C/D SPC适用大多数高血压患者微量蛋白尿无症状动脉粥样硬化冠心病脑卒中外周动脉疾病单纯收缩期高血压代谢综合征Chern-En Chiang ,et al.J Fo

13、rmos Med Assoc 2010;109(10):740773.药物类别药物名称起始剂量 (mg)RCTs中的靶剂量 (mg)每日服药次数ACEI卡托普利依那普利赖诺普利50510150-200204021-21ARB依普罗沙坦坎地沙坦氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦40045040-8075600-80012-32100160-3203001-211-211-受体阻断剂阿替洛尔美托洛尔25-5050100100-20011-2CCB氨氯地平地尔硫卓缓释剂尼群地平2.5120-180101036020111-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲达帕胺512.512.5-251.251012.5-2

14、525-1001.25-2.5111-21 JNC 8 Evidence-Based Dosing http:/ 1)4周(访视 2)8周(访视 3)平均血压 (mmHg)*p0.0001 vs 基线缬沙坦/氨氯地平片每天一次对 单药治疗控制不良的高血压患者疗效及安全性评估: 一项上市后前瞻性观察性研究平均坐位收缩压平均坐位舒张压 CHINA STATUS 是一项多中心、前瞻性、观察性研究。单药治疗未能控制血压的成年高血压患者可入组该研究。患者接受缬沙坦/氨氯地平片80/5mg治疗8周。2010年10月12日至2012年2月20日，中国29个省的238家中心，有效性分析共纳入11312例患者，

15、平均年龄为58.4岁 血压达标标准：BP140/90mmHgCHINA STATUS . ACC 2013 血压达标率 (140/90mmHg)Destro M, et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294-302.EX-EFFeCTS：一项为期8周的随机、双盲、多中心、平行对照试验共纳入646例2级高血压患者，随机服用缬沙坦/氨氯地平片或氨氯地平治疗4周观察血压变化及血压达标率*中国SFDA批准的剂量为缬沙坦/氨氯地平片 80/5mg缬沙坦氨氯地平片处方量最大的ARB缬沙坦氨氯地平处方量最大的CCB 作用机制优势互补权威指南推荐中外药物临床研究ThankThank youyou谢谢!降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐中的任