ICU镇痛药物选择

1、1会计学ICU镇痛药物选择镇痛药物选择疼痛与止痛疼痛与止痛国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会定义定义为一个不愉为一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述。进行的描述。疼痛的定义疼痛的定义疼痛与止痛疼痛与止痛 疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在后果在ICUICU患者是显著和持久的。多年来患者是显著和持久的。多年来ICUICU患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因眠不足的主要原因。疼痛的定义

2、疼痛的定义疼痛与止痛疼痛与止痛约约 5050 患者患者在在ICUICU中的经历中的经历保有痛苦的记忆保有痛苦的记忆7070 以上的患者以上的患者在在ICUICU期间存在着期间存在着焦虑与躁动焦虑与躁动心外科术后，心外科术后，女女性性比男性经历更比男性经历更多疼痛多疼痛疼痛的发病率疼痛的发病率疼痛与止痛疼痛与止痛国际疼痛研究协会也称国际疼痛研究协会也称“无法进行口头沟无法进行口头沟通的患者并不能否定他正在经历痛苦的可通的患者并不能否定他正在经历痛苦的可能性和需要适当的缓解疼痛的治疗能性和需要适当的缓解疼痛的治疗”临床医生必须能够使用适应于患者沟通能临床医生必须能够使用适应于患者沟通能力减弱的评估

3、方法可靠地检测疼痛力减弱的评估方法可靠地检测疼痛。疼痛与止痛疼痛与止痛疼痛的评估疼痛的评估 危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准金标准”，临床医生应，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。 然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有然而当危重患者不能自

4、述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛。组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛。疼痛与止痛疼痛与止痛推荐推荐 先先镇痛镇痛 再再镇静镇静疼痛与止痛疼痛与止痛疼痛的治疗疼痛的治疗 阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物 包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。 对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特很多因素，包括药物的药物

5、代谢动力学和药效动力学特性性. . 对对ICUICU患者通常应避免使用患者通常应避免使用哌替啶哌替啶，因为它有潜在的神，因为它有潜在的神经毒性作用。经毒性作用。疼痛与止痛疼痛与止痛疼痛的治疗疼痛的治疗镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/ /或者患者的心或者患者的心理状态。理状态。肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好

6、胃肠道吸收功能和胃动力的患者。好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选定手术的患者的术后止痛。定手术的患者的术后止痛。疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧疼痛与止痛疼痛与止痛疼痛的治疗疼痛的治疗建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并求），并减少减少应用阿片类药物相关的应用阿片类药物相关的副作用副作用（+2C）。）。所有可用的静脉用阿

7、片类药物，在滴定至相所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。）。疼痛与止痛疼痛与止痛疼痛的治疗疼痛的治疗推荐在成人推荐在成人ICU拔出胸管前拔出胸管前预先预先使用止痛药使用止痛药或非药物干预（如放松），以减轻疼痛或非药物干预（如放松），以减轻疼痛（+1C）。）。建议其他介入的或可能导致疼痛的操作，建议其他介入的或可能导致疼痛的操作，预预先先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。）。疼痛与止痛疼痛与止痛疼痛的治疗疼痛的治疗 疼痛一般发生在成人疼痛一般发生在成人ICUICU患者，不管他

8、们的入院诊断是什么。患者，不管他们的入院诊断是什么。疼痛会阻止患者配合疼痛会阻止患者配合ICUICU的护理（例如早期动员，脱离机械的护理（例如早期动员，脱离机械通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的应用行为测量措施。早期识

9、别和治疗疼痛能促进疼痛管理，应用行为测量措施。早期识别和治疗疼痛能促进疼痛管理，而不是等待直到疼痛变得更加严重而不是等待直到疼痛变得更加严重麻醉性镇痛药物麻醉性镇痛药物非麻醉性镇痛药物非麻醉性镇痛药物受体类型受体类型效应效应激动代表药激动代表药拮抗药拮抗药1 1脊髓以上的镇痛脊髓以上的镇痛吗啡吗啡纳络酮纳络酮地佐辛地佐辛2 2 呼吸抑制呼吸抑制心动过速心动过速机体依赖性机体依赖性欣快感欣快感哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼纳络酮纳络酮镇痛、镇静镇痛、镇静轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制缩瞳缩瞳地佐辛地佐辛etc.etc.纳络酮纳络酮调节调节受体活性受体活性纳络酮纳络酮胃肠道蠕动

10、减弱并可能加重梗阻程度。太尼的太尼的1/10，亦即与芬太尼相当，这也是舒，亦即与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。芬太尼作用持续时间长的原因之一。吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼等效剂量（等效剂量（mgmg）101080800.10.1峰效应时间（峰效应时间（minmin）2020-30-305 5-7-73 3-5-5脂溶性脂溶性1.41.495959191时程（时程（h h）3 3-4-45 5-7-70.50.5-1-1蛋白结合率（蛋白结合率（% %）303064648484静脉注射阿片类药物在数分钟内起效，脂溶性越高的阿片类药物起静脉注射阿片类药物在数分钟内起效，脂溶

11、性越高的阿片类药物起效越快效越快消除主要在肝脏中进行，与肝血流有关。大部分的阿片类药物非活消除主要在肝脏中进行，与肝血流有关。大部分的阿片类药物非活性代谢产物经尿排除。性代谢产物经尿排除。瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代谢瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代谢疼痛与止痛疼痛与止痛 疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在后果在ICUICU患者是显著和持久的。多年来患者是显著和持久的。多年来ICUICU患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因眠不足的主要原因。疼痛的定义疼痛的定义疼痛与止痛疼痛与止痛约约 5050 患者患者

12、在在ICUICU中的经历中的经历保有痛苦的记忆保有痛苦的记忆7070 以上的患者以上的患者在在ICUICU期间存在着期间存在着焦虑与躁动焦虑与躁动心外科术后，心外科术后，女女性性比男性经历更比男性经历更多疼痛多疼痛疼痛的发病率疼痛的发病率疼痛与止痛疼痛与止痛疼痛的评估疼痛的评估 危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准金标准”，临床医生应，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。 然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛。组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛。