ICU深静脉血栓的预防

1、1会计学ICU深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞的流行病学（国外）静脉血栓栓塞的流行病学（国外）DVT流行病学（外科各专业） 2004 ACCP 7普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%DVT 总发病率总发病率30%，15%在四肢近端在四肢近端PE 50下肢近端的下肢近端的DVT可发展为可发展为PE 15总发病率总发病率致命性致命性PE 15高危手术病人高危手术病人尸解证明，尸解证明，20%ICU病人的病人的PE临床没有诊断出来临床没有诊断出来 ICU病人的静脉

2、血栓栓塞（综述）病人的静脉血栓栓塞（综述）北京军区总医院北京军区总医院ICU（韩文斌）（韩文斌）ICU病人病人VTE的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在533之间之间沉默的杀手沉默的杀手血栓造成的危害血栓造成的危害n美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。nDVT 3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。nDVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。n在美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。目前在美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。血栓

3、造成的影响血栓造成的影响深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 栓子通过尸解从髂静脉脱落的栓子 静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死 脚部静脉炎脚部静脉炎症 血栓的形成血栓的形成Virchow(1840)三元图三元图n血液淤滞血液淤滞 血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的术后卧床时间。n血管壁损伤血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中要扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。n凝结改变凝结改变 术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高

4、，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。DVTDVT的常见部位的常见部位DVT常见部位常见部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静股深静脉末端脉末端位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后静胫骨后静脉脉深静脉血栓的预防方法深静脉血栓的预防方法机械预防有效机械预防有效DVT风险程度风险程度时间（小时）时间（小时）手术手术PACU住院住院出院出院家家 0-22-29 29-72 72+ 药物预防的缺陷药物预防的缺陷出血副作用出血副作用 伤口或关节出血硬膜外血肿硬膜外血肿 “由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术后DVT预防方法，此类并

5、发症的发生率为 90%。” 耽误时机耽误时机2001 Chest Guidelines “抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成因素。” Virchows Triad血栓的形成血栓的形成Virchow(1840)三元图三元图深静脉血栓的预防方法深静脉血栓的预防方法血流血流缓慢缓慢凝结凝结改变改变血管壁血管壁损伤损伤使用不同预防方法对三因素的作用血流缓慢血管壁损伤凝结改变间歇充气压力泵梯度压力袜间歇充气压力泵梯度压力袜药物物理（机械）预防物理（机械）预防预防型预防型TED压力袜压力袜SCD压力泵压力泵TED压力袜压力袜+SCD压力泵压力泵院外护理型院外护理型TED压力

6、袜压力袜KENDALL系列产品系列产品SCD Response System-系统组成系统组成:- 7326I型机器型机器-管路装置管路装置 (与机器同与机器同时提供时提供)- 一次性使用的一次性使用的SCD腿套腿套 (需另外订货需另外订货)1.1.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞2.2.增加纤溶活性凝结改变增加纤溶活性凝结改变人体工程学设计血流速度峰值和血流速度的稳定性增加纤维蛋白溶解活性增加纤维蛋白溶解活性压力模式压力模式梯度压力 (45, 40,30mmHg)连续压力 圆周压力Nicolaides美国外科杂志美国外科杂志n理想的压力模式为踝部理想的压力模式为踝部45mmHg，小腿

7、，小腿30mmHg，大腿，大腿20mmHg。n但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如45，40，30mmHg）。）。专利设计专利设计静脉再充盈时间测定（VRD）SCD抗血栓压力泵产品特点抗血栓压力泵产品特点 1 1、ICUICU，骨科，普外科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等；，骨科，普外科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等； 2 2、卧床或制动时间超过、卧床或制动时间超过72小时；小时； 3 3、年龄超过、年龄超过60岁；岁； 4 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折

8、，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫； 5 5、大中型手术中及术后；、大中型手术中及术后； 6 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者； 7 7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者； 8 8、血液高凝状态；、血液高凝状态； 9 9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者； 10 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。适用范围适用范围 禁忌症禁忌症1、在腿套区域有下列疾患的：A，皮炎 B，坏疽 C，近期进行皮肤移植、静脉结

9、扎2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4、下肢严重变形5、怀疑有深静脉血栓存在使用方法使用方法n内科患者入院后立即使用，连续使用，直到出院；n外科患者手术中及手术后使用，连续使用，直到病人能自主活动。并非如此简单并非如此简单尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”低压袜（预防型）1.1.2. 加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞关于关于TEDTED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性袜的压力梯度对增加血流速度的有效性n题目：降低静脉血液淤滞的加压方式：一项针对制动卧床病人下肢的研究n

10、作者：Sigel B, et al.n研究目的：确定梯度压力袜最适宜的压力，同时对比梯度加压与均匀加压。n结论：大腿长型袜使股静脉血流比基础值增加了138%，因而减轻了血液淤滞。压力梯度18, 14, 8, 10, 8对卧床不能活动的住院病人最为适用。TED压力模式压力模式大腿中部大腿中部小腿小腿大腿上部大腿上部膝盖膝盖脚踝脚踝TED特点之一特点之一1.最适合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少，被证明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）TED特点之二特点之二TED编织方法

11、编织方法经纬编织法n横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）n纵向：尼龙纵向：尼龙（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）TED过紧保护安全设计过紧保护安全设计TED特点之三特点之三膝部针脚变化处膝部针脚变化处腿弯压力减轻处腿弯压力减轻处三角连接片压力缓冲处三角连接片压力缓冲处大腿根部的双层三角连接片n避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。n确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。 压力袜的临床应用压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力

12、梯度：压力梯度：18 14 8 10 - 818 14 8 10 - 8mmHgmmHg踝踝 - - 小腿小腿 - - 膝膝 - -大腿中部大腿中部 - -大腿上部大腿上部适用范围适用范围术后制动或长期卧床的病人术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓，或预防深静脉血栓，或治疗轻、治疗轻、中度水肿、静脉曲张，腿部中度水肿、静脉曲张，腿部保健。保健。压力梯度：压力梯度：30 - 20mmHg30 - 20mmHg 踝踝 - - 小腿小腿适用范围适用范围治疗重度静脉曲张，及长时治疗重度静脉曲张，及长时间乘坐交通工具不能活动；间乘坐交通工具不能活动；腿部健美。腿部健美。最佳解决方案抗凝剂或压力袜与抗凝

13、剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和和PE的发生率的发生率 作者作者病人病人类型类型-对照组对照组- 方法方法DVT/PEDVT/PE-实验组实验组- 方法方法DVT/PEDVT/PERisk Risk ReductionReductionRamos et al.11心外Heparin 4%4%Heparin + IPC+ IPC 1.5%1.5% 0.00162%62%OReilly et al.12THRGCS +（LMWH or Warfarin）17.5%GCS + （LMWH or Warfarin）+ IPC+ IPC6

14、.9% 0.00161%61%TKRGCS + （LMWH or Warfarin）42.1%GCS + (LMWHWarfarin)+ IPC+ IPC23.2% 0.00145%45%Turpie et al.13腹部外科Fondaparinux144.6%14Fondaparinux + IPC+ IPC1.7%1363%63%Lacut et al.15内科GCS15.9%GCS+ IPC+ IPC4.7% = .0370%70% 观察目标是观察目标是PEPE的发生率的发生率. .n标题间歇充气装置和压力梯度长袜预防大手术后下肢深静脉血栓形成n实验目的评价围术期使用梯度压力袜（TED）

15、和间歇充气压力泵（SCD）预防深静脉血栓的可靠性。n研究对象胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等）患者。n病例数 共240例，其中对照组60例，实验组180例（TED组、TED+术前术后SCD组及TED+术后SCD组各60例）n检测方法 美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查SCDSCD压力系统临床有效性相关文献压力系统临床有效性相关文献北大医院北大医院袁训芝袁训芝 吴新民吴新民nDVT发生率（术后发生率（术后38天）天）外科大手术后使用GCS与IPC联合能有效降低下肢DVT发生

16、率，从而降低肺栓塞的发生率。组别对照组TED组TED+术后SCD组TED+ 全程SCD组DVT发生率49.3%30%23.3%15%内科内科的高危险性情况的高危险性情况高危的内高危的内科病人科病人重症监护病人重症监护病人严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系统急性呼吸系统疾病疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌症心肌梗死心肌梗死急性神经系统疾病急性神经系统疾病 (如，卒中如，卒中)外科外科下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换高危的外科手术高危的外科手术ICU病人血栓形成危险因素病人血栓形成危险因素 V

17、TE是一种多因素疾病，组织和内皮损伤、血流异常及血液成分改变均为诱发血栓的常见原因。多数ICU病人有一种以上血栓形成的危险因素。凝血系统功能异常 内皮损伤和引发多脏衰的许多原因，如感染、毒素、炎症因子、恶性肿瘤、糖尿病。创伤和手术同时也可导致炎症和应激反应，改变血液成分，甚至引起血小板增加，纤维蛋白原增高，凝血因子水平上升；还可使纤溶酶原活性下降，纤溶功能降低。ICU病人血栓形成危险因素病人血栓形成危险因素 血流淤滞 血液流变学和动力学改变ICU病人血流淤滞、血液浓缩、血黏度增加等很常见。病情危重、低血压、呼吸未正压通气（PEEP）、腹内压增加、血管扩张、静脉压升高和继发性右心衰，都可使血流减

18、慢，加重静脉淤滞。已经证明，机械通气、活动受限、使用股静脉导管、镇静和肌松药等都是ICU病人血栓形成的特殊危险因素。ICU病人血栓形成危险因素病人血栓形成危险因素 遗传因素 近年发现了许多新的静脉血栓栓塞遗传因素，包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系统异常，在VTE病人遗传性危险因素可能高达50；这些因素使血栓形成的危险增加l0倍。当遗传因素与获得性危险因素同时存在时，血栓形成的可能性更大。40岁以下VTE病人，既往有血栓形成家族史，要考虑遗传问题。血栓危险因素评估血栓危险因素评估 * *1 1分因素分因素2 2分因素分因素3 3分因素分因素5 5分因素分因素肥胖年龄41-60岁静脉曲张小手术(45

19、分钟)小型外科手术 大手术史（1月） 妊娠或产后（1月） 肠道炎性疾病 腿部肿胀（趋势） 口服避孕药或者激素替代治疗年龄超过60岁 恶性肿瘤（现在或以前） 大手术（45分钟） 腹腔镜手术（45分钟） 持续卧床（72小时） 石膏固定（1个月）中心静脉通路（1个月）既往DVT/PE病史 血栓家族史 年龄超过75岁 LeidenV/活化蛋白C缺乏 大手术伴其他危险因素，如心梗，充血性心衰，脓毒病，严重肺病（肺功能异常如COPD） 内科病人伴其他危险因素（卒中，心梗等） 先天性或获得性血栓形成倾向如果是，种类： 其他危险因素： 选择性大的下肢关节成形术 髋、骨盆或腿部骨折（1月） 卒中（1月） 多发性

20、创伤（1月） 急性脊髓损伤（1月）总分：总分：IPC=间歇充气压力泵；间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；低分子肝素；LDUH=低剂量肝素低剂量肝素低危（1分）中危（2分）高危(3 4 factors)甚高危(5 or more factors)无须特别措施尽早活动IPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC + （LDUH或LMWH） 危险因素分级推荐预防方案危险因素分级推荐预防方案* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolis

21、m. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 3

22、04-312. Preliminary draft submitted for publication. 预防DVT/PE的成本效益分析*结果：o每1,000个病人诊断和治疗DVT和PE的成本（见右图）o低分子肝素每千人节约= $57,947o Stockings每千人节约= $157,647结论：o“预防不仅挽救生命，还能节约金钱。”oSCD压力系统和 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约3倍并且没有出血并发症。o防胜于治防胜于治。1000名患者的成本效益分析（名患者的成本效益分析（US$）* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH a

23、nd Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005参考文献：参考文献：1.Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CH

24、EST. 2004; 126: 338S 400S.2.OMeara, P.M., et al. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178.3.Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 200

25、3; 18: 161-168.4.Planes, A., et al. Total Hip Replacement and Deep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13.5.OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357.6.Maynard, M., et al. Prog

26、ression and Regression of DVT after Total Knee Arthroplasty. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991.7.Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Gui

27、delines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company.

28、8.Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis Against Thromboembolism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-696.9.Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Repl

29、acement : Warfarin and Pneumatic Compression. THE AMERICAN JOURNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304.10.Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. 11.Ramos, R.

30、, et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Prevention of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85.12.OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism After Hip and Knee Replacement Surgery. MJA. February 2005; 182-4: 154-159.13.Turpi

31、e A.G., et al. Fondaparinux Combined with Intermittent Pneumatic Compression (IPC) Versus Prevention IPC alone in the prevention of VTE after major abdominal surgery : Results of the APOLLO Study. JOURNAL OF THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS. 2005; 3-1: 1046.14.Agnelli, G., et al. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux verus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. BRITISH JOURNAL OF SURGERY. October 2005; 92-10: 1212-1220.15.Lacut, M.D., et al. Prev