卵巢过度刺激综合征

1、卵巢过度刺激综合征拼音 luncháoguòdùcìjznghézhng英文参考 OHSS;ovarianhyperstimulationsyndrome疾病代码 ICD:E28.8 疾病分类内分泌科疾病概述卵巢过度刺激综合征 (ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。表现为恶心、呕吐、腹部不适、体重增加、卵巢增大、胸腹腔积液、少尿、水电解质平衡紊乱、肾衰、血栓形成等，严重的可危及生命。疾病描述卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulation syndr

2、ome，OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。多见于促性腺激素(HMG/HMG+hCG等)治疗期间，表现为恶心、呕吐、腹部不适、体重增加、卵巢增大、胸腹腔积液、少尿、水电解质平衡紊乱、肾衰、血栓形成等，严重的可危及生命。监测排卵手段和临床经验的不断丰富使得现在这种并发症比以前大大减少。症状体征 1.OHSS 的临床分级主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙，引起腹水、胸水，伴局部或全身水肿。一般可将OHSS 分为轻、中、重3 度。(1)轻度 OHSS：表现为体重增加、口渴、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。体格检查无失水及腹部阳性体征， B 超示卵巢增

3、大 (直径 5cm)，有多个黄体，可见腹腔少量积液。 (2)中度 OHSS：恶心呕吐，腹胀加重，腹痛、呼吸急促， 但无显著液体丢失及电解质平衡失调表现。体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张，腹水征可能为阳性，可扪及肿大的卵巢。B 超示卵巢囊性肿大 (7cm)和中等量腹腔积液。 (3)重度 OHSS：中度 OHSS 的症状进一步加重，并有大量体液丢失的临床表现 (如烦躁不安、脉搏快、血压低 )。第三间隙液体积聚，出现腹腔积液甚至肠腔积液，低血容量休克，血液浓缩、尿少、水电解质平衡紊乱等，体检见腹部紧张、腹水征阳性、卵巢明显增大。 B 超检查示卵巢直径10cm，极重症病例可因大量腹水、胸水、心包积液而发生

4、急性呼吸窘迫综合征，也可并发肝、肾衰竭和血栓形成等并发症。如血细胞容积 45%，白细胞 15×109/L，大量腹水、少尿、轻度肝、肾功能障碍即可诊断为重度 OHSS。如血细胞容积 55%，白细胞 25×109/L，大量腹水、肾衰、血栓栓塞现象，并发展为呼吸窘迫综合征提示病情极其严重。某些病人因卵巢巨大，可出现卵巢扭转、黄素囊肿破裂出血等急腹症。最近，有人将轻、中、重度 OHSS 分为 5 个级别。轻度：级，腹胀明显；级，出现级症状并有恶心、呕吐和(或)腹泻，卵巢增大但直径 5cm。中度：级，症状同前， B 超检查有腹水。重度：级，上述症状并呼吸困难，临床上可查出腹水和(或)

5、胸水； V 级，除有上述症状外，出现血容量改变，表现为血液浓缩，血黏稠度增加，凝血机制异常及肾血流量减少等。 2.实验室及超声检查 疑诊 OHSS 者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、体重测量、 E2 水平测定等。监测观察卵巢对促性腺激素的反应是预防 OHSS 的重要措施。 OHSS 可表现为血细胞容积和白细胞升高， 低钠、低蛋白血症。超声检查可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大至 57cm，中度为 710cm，重度为 10cm 以上。同时可见腹腔积液、 胸腔积液或心包积液。 重度 OHSS 可出现肝功能不全 (表现为肝细胞损害 )和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转

6、氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于1 个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer 细胞增生。腹水属渗出液， 含较高浓度的蛋白质。 3.病情观察和预测 (1)卵巢过度刺激的预测：血清 E2 和卵巢形态学变化可反映卵巢的刺激程度。在刺激的 78 天开始，每天进行 B 超监测及 E2 测定。Brinsden 等认为，在行 IVF 或配子输卵管内移植 (gamete intra-fallopian transfer；GIFT)者，血清 E210000pmol/L(3000pg/ml) ，卵巢直径 12mm，卵泡数 20 是卵巢过度刺激的阈值指标。 超过此阈值 OHSS 的

7、危险性明显增加。故在助孕过程中应严密监测卵巢的反应，但 E2 水平应考虑所采用的实验方法不同而有差异。 有人提出血雌激素升高的速度比其绝对水平更能反应卵巢对刺激的敏感性。 Ellenbogen 提出用卵泡超声评分法预测 OHSS。他们用阴道超声检测了 34 例 PCOS 患者的 63 个促排卵周期 (HMG 加 HCG)；评分方法为： 卵泡平均直径 58mm 为1 分， 912mm 为 1.5 分， 1316mm 为 2 分， 17mm 为 3 分，并累计双侧卵巢卵泡总分。结果发现总分 25 者不发生 OHSS，总分 30 分均发生 OHSS。另外，总分还与血 E2 水平相平行。 (2)根据雌

8、激素水平选择预防措施： Brinsden 等认为，在助孕过程中， 可根据雌激素水平采取适当的措施预防 OHSS 的发生。 血清 E2 10000pmol/L(3000pg/ml)，无 OHSS 表现者可直接作胚胎移植。E2在 500010000pmol/L(15003000pg/ml)移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。血清E217000pmol/L(5500pg/ml) 、总卵泡数 40 者禁用 HCG 促排卵，此时可继续使用促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH agonist，GnRH-A) 抑制卵巢过度刺激反应 (机制见下述 )，待恢复正常大小后再以小剂量促性腺激素刺激卵巢。血清E2

9、 在1000017000pmol/L(30005500pg/ml)，卵泡数在 2040 的病例，仍可用 HCG，但宜采用胚泡冷冻，暂不作新鲜胚泡移植，这样可避免 OHSS 恶化。新近， Thinen 等对 23 例 OHSS 高危病例作胚泡冷冻处理，结果仅 2 例发生 OHSS，1 例为轻度，另 1 例重度，冻融胚泡移植成功率较高 (22.7%)。在促排卵过程中，血清 E21000pg/ml，出现 4 个以上直径 14mm 的卵泡时，有多胎妊娠的危险，多胎妊娠易引起 OHSS，应尽量避免用 HCG 促排卵。 (3)促排卵药物的选择：有关 GnRH-A 研究的资料表明，采用 GnRH-A 代替

10、HCG 可诱导卵泡成熟和排卵， 并有效减少了 OHSS 的发生，与 HCG相比，排卵率、妊娠率相似，多胎率减少，而对卵子数量和质量无影响，但黄体期血 E2 和孕酮水平较低，可能出现黄体功能不足，使流产率增加，应适当进行黄体支持治疗。 其发生原因可能是： GnRH-A 调节垂体促性腺激素分泌细胞自身受体， 使 LH 分泌减少。GnRH-A诱导的 LH/FSH 峰降调节卵巢黄体的相应受体，使其反应性降低。 GnRH-A 直接溶解黄体的作用不能排除。因此， GnRH-A 诱发排卵后必须经人工补充孕酮， 有些学者主张同时补充， 以支持黄体功能。用孕酮支持黄体功能较 HCG 明显减少 OHSS 的发生，

11、但如 E2 不很高，也可补充 HCG。GnRH-A 诱发排卵有利于减少黄体期 OHSS 的发生，虽然仍可见多个增大的黄体化囊肿，但其功能较差，血E2、孕酮水平较低，因此临床症状较轻。Lewitt 对 HCG 促排卵有重度OHSS 史的患者，用 GnRH-A 取代 HCG 作促排卵治疗，结果使用GnRH-A 后无一例发生重度 OHSS，妊娠率与使用 HCG 促排卵相似。超促排卵治疗宜采用 GnRH-A 长程方案 (即从治疗周期前 1 周期的黄体期使用到 HCG 注射日 )。PCOS 超排卵前宜用 GnRH-A1 个周期，既可降低 OHSS 发生，又可治疗其雄激素过多。 GnRH-A 诱导排卵的适

12、应证为：对 HMG/FSH 促排卵或助孕技术超排卵治疗高度敏感，有 OHSS 高危的患者。 Aboulghar 等主张，以前使用 FSH 发生重度 OHSS 史的 PCOS 患者可以选用 HMG 或重组的人 FSH(小剂量递增法 )治疗。他们比较了 HMC 和重组的人 FSH(剂量为 75U/d，每周递增 37.5U)，结果两组均无重度 OHSS 发生，妊娠率分别为 20% 和 15.4%。疾病病因在卵泡受到各种刺激后均可发生 OHSS。与 OHSS有关的高危因素主要有：卵巢对促排卵药物高度敏感(高敏卵巢 )者，常见于多囊卵巢患者及年轻(年龄 35 岁)瘦小者；使用HCG促排卵或维持妊娠黄体；

13、早孕期的内源性HCG 分泌；既往有OHSS 病史者。卵巢的高敏反应特征是血清雌激素浓度明显增高(10000pmol/L)和出现大量卵泡 (20 个)，常为中等大小的卵泡(直径 14mm)。一般认为，出现过多卵泡是 OHSS 的重要标志。许多资料表明， PCOS 是 OHSS 的最重要高危因素。最近发现，高胰岛素血症 PCOS 者， OHSS 的危险性极大，有人比较了用促卵泡生成素(FSH)治疗的 PCOS 病例，发现高胰岛素血症的OHSS 发病率明显高于对照组；高胰岛素血症组卵巢增长速度及未成熟卵泡数量亦高于对照组，排卵期血浆E2 水平也以高胰岛素组为高。故认为，胰岛素与FSH 可能具有协同作

14、用，使卵巢对FSH 的敏感性明显提高。在体外受孕 (IVF) 过程中， HCG 常用作促卵泡成熟和促排卵剂，与内源性黄体生成素 (LH) 比较，HCG 更易导致 OHSS，其原因是： HCG 制剂半衰期较长，排卵后的后续作用较明显； HCG 制剂对 LH 受体的亲和力较内源性 LH 强且作用时间长。资料表明， HCG 与其受体结合的亲和力较 LH 强 24 倍，半衰期为 24 36h(LH 半衰期为60min)。药代动力学研究显示， 肌注 HCG 5000U 或 10000U 后，HCG水平的增高可持续610 天。因此，在 HMG/FSH 超促排卵时，HCG注射可引起卵巢进一步增大，形成多个黄

15、体囊肿，超生理量的血F2和孕激素 (P)水平在卵巢反应过度的患者中易引起多胎妊娠及OHSS； HCG 制剂同时具有 LH 和 FSH 样作用，可持续刺激卵巢，促进粒层细胞黄素化。另外，注射 HCG 加上妊娠时内源性 HCG 加重OHSS。所以在 IVF 或促排卵治疗过程中，妊娠成功者发生重度OHSS的危险性更高。病理生理卵巢过度刺激综合征(OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。辅助生育、体外受孕时，人为的过度刺激卵巢可出现 3 类常见并发症： OHSS 及多囊卵巢综合征 (PCOS)，其发生机制未明，可能主要与血管内皮生长因素(VEGF) 的过度表达、前列腺素合成过多、 炎性因子及血管

16、紧张素 -2(AT-2)释放等因素有关。血栓栓塞性病变， 尤其对已存在高凝状态者来说。辅助生育过度刺激卵巢后可发生严重的血栓栓塞性病变。多胎妊娠和异位妊娠， 主要是多个卵子同时成熟，同时受孕所致。临床上使用排卵诱导剂，如人绒毛膜促性腺激素 (HCG)、人绝经后促性腺激素 (human menopausal gonadotropin，HMG) 及氯米芬时， 卵巢被过度刺激而引起的一系列临床表现。严重者可危及生命。 诊断检查诊断： 1.根据病史和临床表现。体重增加、口渴、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。 2.B 超示卵巢增大 (直径 5cm)，有多个黄体， 可见腹腔少量积液。 3.血细胞容

17、积和白细胞升高，低钠、低蛋白血症。重度 OHSS 可出现肝功能不全 (表现为肝细胞损害 )和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高。 4.疑诊 OHSS 者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、 水电解质测定、 盆腔超声检查、 体重测量、 E2 水平测定等。实验室检查：疑诊 OHSS 者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、体重测量、 E2 水平测定等。监测观察卵巢对促性腺激素的反应是预防 OHSS 的重要措施。 OHSS 可表现为血细胞容积和白细胞升高， 低钠、低蛋白血症。 重度 OHSS 可出现肝功能不全 (表现为肝细胞损害 )和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨

18、酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于 1 个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性， Kuffer 细胞增生。腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。其他辅助检查： 1.腹部、盆腔超声检查 可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大至 57cm，中度为 710cm，重度为 10cm 以上。同时可见腹腔积液。 2.胸部 X 线检查 胸腔积液或心包积液。 3.重度 OHSS 可出现肝功能不全， 一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer 细胞增生。鉴别诊断目前无相关资料。治疗方案轻度 OHSS 一般不需特殊处理，鼓励病人多进水，大多数病人可在 1 周内恢复，但应作门诊监护并作相应处理，症

19、状加剧者，应继续观察 46 天。中度 OHSS 治疗以卧床休息和补液为主， 腹痛者可给少量镇痛剂，但应考虑到药物对胚胎的影响 (如受孕成功的话)，多数病例在采卵或人工授精后 1 周内病情缓解。门诊监护时，如病情加重应住院治疗，如超过 1 周仍无缓解，表明可能是滋养细胞产生的 HCG 持续刺激黄体所致。重度 OHSS 者应立即入院治疗，纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱是治疗 OHSS 的关键，晶体液不能维持体液平衡， 应选用白蛋白 (50%)、血浆或低分子右旋糖酐，每天记录液体进、出量及腹围和体重 ,也可用中心静脉压监测补液。OHSS 血栓形成并不多见， 有异常表现时， 应鼓励病人活动下肢，

20、必要时使用肝素 (5000U，2 次/d)，避免使用利尿剂。大量腹腔或胸腔积液导致呼吸窘迫者，可在超声指导下做腹腔穿刺或胸腔穿刺放液(量宜小 )。最近研究证实腹腔穿刺放液不仅可迅速缓解症状，而且可去除过度刺激卵巢向腹腔内释放大量AT-2。对严重少尿、无尿、高氮质血症、急性肾功能衰竭、严重胸水、腹水、电解质紊乱者可行血液透析，不主张穿刺放液。多数病例在黄体中期后，病情可减轻，完全缓解要到下次月经后。妊娠成功者可能病程较长，病情较严重。Koike 等报道，用持续性腹水自动输注系统(continuousautotransfusionsystem of ascites，CASA) 治疗重症 OHSS

21、取得良好效果。采用 CASA 系统，每天给患者行腹水回输 5h，回输速度 100200ml/h，可有效扩充血容量， 避免应用白蛋白， 缩短了住院日。此外，在 OHSS 防治中，有人用组胺受体阻断剂氯苯那敏(扑尔敏)在兔 OHSS 模型中防治浆膜腔积液有效。也有人设法用糖皮质激素防止 OHSS 发展，然而随机对照试验并没有证明其在防治OHSS中有作用。对巨大卵巢囊肿、扭转或破裂者，应急诊剖腹探查，合并多胎妊娠 (2 胎)者，应中止妊娠。由于 OHSS 致死的病例很少，约占刺激周期数的1/1 万以下，因此，相对来说诱导排卵仍是较安全的。据报道血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 对 OHSS 发展有

22、抑制作用，Morris 等观察到卡托普利 (巯甲丙脯酸， Captopril)可减少促排卵者E2和孕酮的产生。在月经周期的卵泡期， 卵泡液中的肾素活性明显增加，应用 LH 或 HCG 后，肾素升至峰值 (排卵前期 )，这提示卵泡组织中的肾素 -血管紧张素系统处于促性腺激素的调控之下，发生 OHSS 前、后，病人的血浆血管紧张素转换酶活性亦明显升高。由于肾素-血管紧张素系统参与OHSS 发生，且与继发性血流动力学、体液平衡紊乱有关，因此，在临床上可试用ACEI 来防治 OHSS。白蛋白可结合和灭活尚未知晓的卵巢因子，且能提高血管内胶体渗透压。Lsik 等给患者输注白蛋白10g，结果治疗组未见中重

23、度OHSS，而对照组有5 例发生 OHSS。冻融胚泡移植可预防OHSS 的发生， Shaker 等则比较了冻融胚泡移植和白蛋白的预防效果，他们将26 例高危 OHSS病例分成两组， 各 13 例，A 组作冻融胚泡移植， B 组在采卵时输注白蛋白 40g，5 天后重复 1 次，然后作新鲜胚泡移植。结果发现轻度OHSS 为 A 组 10 例， B 组 9 例，两组均无中、重度OHSS 发生。上述资料表明， 冻融胚泡移植和白蛋白输注均有预防OHSS 的作用。OHSS 病人的血浆和腹水中的可溶性血管细胞黏附分子-1(solublevascularcell adhesion molecule-1，SVC

24、AM-1) 和可溶性细胞间黏附分子 -1(SICAM-1) 明显升高， SVCAM-1 和血浆 E2 呈正相关 (HCG 刺激期间 )，SICAM-1 和卵子获得数目之间亦呈正相关，提示这两种黏附分子的变化在 OHSS 的发病中起了重要作用，但发生机制有待进一步研究。严重 OHSS 病人血浆 -球蛋白下降，腹水中的 IgG 和 IgA 浓度升高。OHSS 病人血浆抗凝血酶活性下降， 这可能是大量抗凝血酶渗入腹水所致。总之，凡使用 HCG、HMG 、氯米芬等促排卵治疗时，均应想到本症发生的可能，应定期测定血 E2 及采用 B 超监护，凡可能发生 OHSS 的高危病人， 应停止 HCG 注射或采用

25、胚泡冷冻，避免用 HCG 支持黄体功能。并发症 1.肺部并发症：其特点是非肺组织实质性、限制性肺功能障碍， 这至少与腹水形成、 腹内压升高、膈肌活动 (下降 )受限、胸廓扩张受限有关。由于以上原因，使肺扩张不全、肺通气下降、通气 /血流比值失调，导致通气障碍性低氧血症。如伴有肺部感染、肺血管的血栓栓塞性病变可导致严重的成人呼吸窘迫症和肺功能衰竭。 Howat 等报道 1 例辅助体外受孕后患者发生重症 ARDS 和败血症，经长期治疗，并用氨甲蝶呤 (MTX) 预防以后可能发生的异位妊娠，获得成功。 2.胸腔积液、心包积液、胆汁淤积综合征、深部静脉血栓形成或动脉悬浮性血栓、良性颅内高压综合征、多发

26、性脑梗死 (由于高凝状态脑血管栓塞所致 )、假性胆碱酯酶缺乏症。预后及预防预后： 1.血清 E2 和卵巢形态学变化可反映卵巢的刺激程度。在刺激的 78 天开始，每天进行 B 超监测及 E2 测定。卵巢直径 12mm，卵泡数 20 是卵巢过度刺激的阈值指标。 超过此阈值 OHSS 的危险性明显增加。故在助孕过程中应严密监测卵巢的反应，但 E2 水平应考虑所采用的实验方法不同而有差异。有人提出血雌激素升高的速度比其绝对水平更能反应卵巢对刺激的敏感性。 2.患有系统性红斑狼疮或原发性抗磷脂综合征 (primary antiphospholipidsyndrome，PAPS)者，由于本身的高凝状态，行体外助孕应用促性腺激素 GnRH-A 等制剂时，更易发生血栓栓塞性病变及其他并发症。 给予肝素治疗后又易发生骨量减少， 妊娠后易并发妊娠中毒症、多胎妊娠、糖尿病，产后易并发肾炎、肋软骨炎、精神抑郁，并可使自身免疫性疾病病情恶化。分娩的婴儿抗磷脂抗体阳性，可出现性早熟、新生儿狼疮、先天性畸形 (如肺动脉狭窄 )等。因此，患这些疾病的母亲和婴儿的并发症均明显高于一般的体外助孕者。3.Gal 等报道，在排卵诱导期用小剂量的酮康唑(Ketoconazole)可降低多囊卵巢病人的卵巢类固醇类激素生成量，可协助控制对卵巢的过度刺激。预防：1.防止 OHSS 发生的重