A轮触碰中华北栈码头停泊船事故调查报告

1、A轮触碰中华北栈码头停泊船事故调查报告一、 事故简况及调查情况（一）事故简况。2011年8月24日约0914时， A轮重载钢材进口航行至董家渡弯头江面，向左偏离进口航道，驶入出口航道，船艏左舷与停泊在中华北栈码头的 B轮发生触碰。触碰发生后，B轮又与同泊位里档的C轮、D轮和E轮以及中华北栈码头发生相互挤压。事故造成一人死亡，E轮沉没和其他三艘停泊船船体以及中华北栈码头不同程度受损，构成水上交通大事故。（二）事故调查情况。事故发生后，上海董家渡海事处立即成立了A轮触碰中华北栈码头停泊船事故调查组。海事调查人员立即前往事故现场进行海事调查。调查人员通过调查询问所有当事船舶船长、船员以及相关人员，勘

2、查船舶和事故现场，调取相关视频监控资料，申请保险公估等途径，共获得：1）询问笔录14份；2）AIS轨迹回放资料 1份；3）CCTV视频监控资料3份；4）有关船舶和船员证书和资料复印件12份；5）水上交通事故报告书5 份；6）死亡人员身份证明材料1份；7）水上交通事故现场勘查记录3份； 8）事故船舶及中华北栈码头破损情况照片若干张；9）水下探摸报告1份；10）公估委托申请书 2份；11）估损报告3份；12）保单复印件及担保函各 1份；13）事故赔偿协议6份；14）救助、打捞、清污协议各1份。调查表明，这是一起由于船舶驾驶人员操纵船舶不当，在紧急情况下未能采取充分而有效的应急措施而引发的水上交通责

3、任事故。二、船舶、船员概况（一）船舶概况。1.A轮的基础数据。船舶种类：散货船 船籍港：南京总 长：140.19米 船 宽：20.00米型 深：10.50米 总吨位：8329净 吨 位：4664 参考载货量：13333吨主机类型：内燃机 额定功率：2500千瓦建造年月：2011年6月10日 2.B轮的基础数据。船舶种类：干货船 船籍港：盐城总 长：31.30米 船 宽：5.80米型 深：2.15米 总吨位：98净 吨 位：55 船体材料：钢质主机类型：内燃机 额定功率：96.0千瓦建造年月：2002年8月18日 3. C轮的基础数据。船舶种类：干货船 船籍港：盐城总 长：30.50米 船 宽：

4、5.80米型 深：2.15米 总吨位：95净 吨 位：53 船体材料：钢质主机类型：内燃机 额定功率：90.0千瓦建造年月：2002年3月26日 4.D轮的基础数据。船舶种类：干货船 船籍港：巢湖总 长：34.0米 船 宽：6.32米型 深：2.40米 总吨位：148净 吨 位：83 船体材料：钢质主机类型：内燃机 额定功率：110.30千瓦建造年月：2002年12月13日 5.E轮的基础数据。船舶种类：干货船 船籍港：盐城总 长：33.0米 船 宽：6.10米型 深：2.35米 总吨位：138净 吨 位：77 船体材料：钢质主机类型：内燃机 额定功率：88.30千瓦建造年月：2005年11月

5、20日 （二）A轮船员情况。据调查，A轮最低安全配员要求为11人，实际在船人数15人，其中持证人员12人，其配员情况符合其最低配员证书的要求。船长周某，男，1957年9月27日出生，高中学历，现持有连云港海事局2007年12月18日签发丙类一等船长适任证书（1998年开始在500至1600总吨的船舶担任船长职务。2001年取得丙类3000总吨以下船长适任证书，2007年通过证书升级考试，取得丙类3000总吨以上海船船长适任证书）。2011年6月开始在本船任职。A轮是其担任船长期间在黄浦江指挥航行吨位最大船舶，也是该轮第一次进黄浦江航行。事故发生时，船长周某在驾驶室负责指挥船舶航行。在事故调查中

6、未发现有船长或值班船员酗酒或食用不安全药物等情况。（三）A轮船舶情况。A轮建造于2011年6月10日，6月23日开始投入营运，主要从事国内沿海各港口间的散货运输，本航次为该轮投入营运后的第四个航次，其船舶适航证书有效期为：2012年6月9日。该船于2011年6月21日在台州港由江苏省船舶检验局南京检验局进行临时检验，检验情况正常。该船于2011年7月16日在河北黄骅港由大港海事处进行安全检查，发现一般缺陷12项，没有发现严重影响其安全航行的故障缺陷。事故发生后，董家渡海事处安检人员即时对其进行船舶安全检查，共检查出缺陷项目9项，其中存在船上未配备黄浦江航行海图、机舱通往生活区底层两扇防火门不能

7、有效关闭、舵机未能进行操舵试验等三项严重影响其安全航行的故障缺陷，并依法采取滞留措施。（四）A轮船舶载货情况。 A轮共有三个货舱，事故发生时载有钢材13566.73吨，事故时淡水吃水为：首吃水：7.7米；尾吃水：8.2米，平均吃水：7.95米。干舷：2.566米，本航次根据该船载重线证书要求干舷为2.378米，其装载情况符合载重线证书要求，船舶为满载状态。驾驶台机舱4381.42T1舱4501.05T2舱4684.26T3舱 图2： A轮载货情况示意图（五）A轮船公司基本情况。A轮所属船舶管理公司自2007年4月起建立安全管理体系，2008年5月取得由河北海事局签发的符合证明，2011年6月3

8、0日通过由河北海事局进行第3次安全管理体系年度审核。A轮于2011年6月30日取得河北海事局颁发的临时船舶安全管理证书，有效期至2011年12月29日。三、事故水域天气、潮汐、能见度及通航环境情况（一）气象及潮汐情况。天气：多云到阴 能见度：良好 风向：东北风 风力：3-4级潮汐： 退潮，流速约0.16米/秒（新开河：退急0315、1438时） (二)事故水域通航情况。 通过对事故水域视频监控回放情况调查，可以证实在事故发生前，该水域此时通航情况良好，进出口航行船舶较少，没有其他航行船舶影响该轮正常航行。另对事发水域的调查，中华北栈码头位于黄浦江董家渡弯头的浦东一侧，正处于弯头的凹岸一侧。根据

9、上海港航路指南，董家渡弯头航段长约1海里，弯度约56°，航道宽度210-250米，为黄浦江中最窄的航段。董家渡弯头特点是两端宽、中段窄，呈“瓶颈形”，其下端十六铺江面宽约415米，上端白莲泾江面宽度约366米，而董家渡江面仅约330米，因此江面的流速在“瓶颈口”更趋加速，河道又呈弯势，弯头水流均流向凹岸一侧（浦东侧）。根据2010年2月上海海事局扫测大队对董家渡弯头航段水深的扫测结果表明，董家渡弯头水底呈斜坡式，浅水区位于航道浦西一侧，深水区位于航道浦东一侧。因此进口航行深吃水船舶在浦西一侧航行易受到浅水效应和侧壁效应的影响。 (三)事故水域事发时水深估算。 根据事故水域示意图，该轮

10、在董家渡弯头6.5米图示水深水域处，发生了左偏现象，根据上海黄浦水文站8月24日实测潮水水位资料，事发时该水域的潮高为2.38米，因此，事发水域当时实际水深为约8.88米，而A轮进港最大吃水为8.2米，该轮此时的富余水深约为0.68米。四、事故应急和救助情况约24日0912时，董家渡海事处指挥中心发现A轮在董家渡江面失控后，立即启动应急预案，指派巡逻艇“海巡1079”、“海巡1073”迅速赶往事故现场，进行现场通航维护和指挥救助、抢险，立即调派救助拖轮“海龙拖1”、“海龙拖3”和“浦江3号”打捞船赶往现场实施救助。约0940时，“海龙拖1”、“海龙拖3”抵达事故现场，协助A轮现场应急操纵。约0

11、955时，A轮在施救船舶的协助下临时系泊老白渡码头。五、事故损害情况（一）一人死亡。死者姓名：朱某，性别:女，江苏省通州市人。（二）直接经济损失总计人民币贰佰贰拾万陆仟陆佰壹拾叁元，其中包括：1.E轮：沉没全损，直接经济损失人民币伍拾伍万元。 2.B轮：船首艏尖舱左侧船体破损变形，首尖舱进水，直接经济损失人民币贰拾贰万捌仟伍佰元。3.D轮：船体严重变形，船底破损，直接经济损失人民币叁拾捌万肆仟壹佰壹拾叁元。4.C轮：船中前部船体变形，船首甲板变形，货舱前部变形，直接经济损失人民币壹拾贰万肆仟元。5.中华北栈码头：码头防冲钢护舷设施撞落，靠船构件及水平撑杆损坏，直接经济损失人民币壹拾捌万元。6.

12、救助、打捞、清污费用：拖轮救助费用人民币壹拾柒万元；施救打捞费用：人民币肆拾肆万元；清污费用：人民币壹拾叁万元。六、事故经过 以下事故经过是根据当事船舶的AIS轨迹回放、CCTV视频监控回放以及相关当事人的陈述经整理后得出。（一） A轮。2011年8月21日约1200时，A轮满载钢材13566.73吨由河北京唐港开航，拟往上海吴泾糖库码头卸货，开航海水水尺：首吃水7.5米，尾吃水8.1米，平均吃水7.8米。8月24日约0010时，A轮抵上海长江口，沿北槽深水航道进口航行至上海港，船长周某上驾驶台指挥航行。24日约0649时，A轮抵吴淞口101灯浮，进入黄浦江进口航道，主机备车（重油换轻油，驾控

13、），船艏派大副、水手长2人了头，同时备双锚航行。船长周某玲在驾驶台指挥，船速约6-7节。约0830时，过杨浦大桥，船速5-6节。约0855时，抵陆家嘴弯头水域，平114号灯浮。驾驶室由船长指挥航行，三副协助了望，舵工手操舵。机舱值班有轮机长和一名机工。船速约6-7节。约0905时，A轮进口航行至大达码头江面，船速约7.1节，船位位于进口航道中线附近。约0910时，A轮航行至复兴东路轮渡站江面，即进入董家渡弯头水域，船速约7.1节，此时船位位于主航道中线上，船长用右舵10°操纵船舶开始顺着弯头弯势右转。约0911时，A轮船位向右偏离主航道中线，驶入主航道偏浦西一侧的水深较浅的水域，船速

14、约6.9节。约0912时，船长突然发现本船船首不再右转，船速下降至6.3节，立即使用右满舵，而此时船首仍不右转，而是开始向左偏转，船舶驶向主航道的浦东一侧的出口航道。约0912 1/2时，船速进一步下降至5.8节，A轮船首仍不右转，船位驶入到浦东一侧出口航道且继续冲向浦东的中华北栈码头，船长发现此时局面紧迫，立即下令船首抛锚、采取停车、倒车等应急措施，以控制住船向前冲势。约0913时，船首抛下右锚3节甲板，同时鸣汽笛。约0913 1/2时，船首抛下左锚3节甲板。约0914时，在水流和自身惯性力作用下，A轮船艏左侧触碰停泊在中华北栈码头的B轮船首左舷，触碰角度约40度，余速约3-4节。触碰发生后

15、，B轮又与同泊位里档的C轮、D轮、E轮和北栈码头发生相互挤压，致使E进水沉没，D轮被挤压上北栈码头。约0955时，A轮在“拖轮1”、“拖轮3”的协助下临时系靠老白渡码头。（二）人员死亡经过。 据调查，死者朱某系F轮机员，该轮事故发生时系泊在中华北栈码头事故船停泊泊位的相邻泊位。事故发生时，朱云芳正在事故船之一的B轮（系泊第四档船）串门，当其听到外面的海轮的汽笛警告声时，从B轮跑向最里档的E轮，并想从该轮逃上码头避险，就在其抓住码头沿准备爬上码头的时候，A轮触碰过来，造成其被夹在E轮的顶棚和码头之间，挤压致死。人员死亡后，尸体由上海市公安局水上派出所转移处理。（三） B、C、D、E等四轮的靠泊情

16、况。 据调查，事故发生时，B、C、D、E等四轮在中华北栈码头的靠泊情况是:从码头边往江中心依次是E轮、D轮、C轮、B轮。E轮为第一档，D轮为第二档，C轮为第三档，B轮为第四档。事故发生时停在第五档（最外档）的G轮因及时解缆倒车避开A轮船首的冲力，而停泊在第四档的B轮的船首左舷与A轮船首左侧发生触碰。七、舵效失灵原因调查事故发生后，船舶安检、海事调查人员立即对A轮进行了船舶安检和海事调查。在事故调查中，A轮船长针对突发无舵效的情况提出是否存在舵叶突然脱落的怀疑，为此，海事调查人员安排潜水员对A轮的舵叶进行探摸，探摸报告显示其舵叶系统正常。综合安检结果和海事调查分析，A轮过董家渡弯头时产生舵效失灵

17、的原因是：船长指挥大吨位的船舶进黄浦江航行的经验不足，对董家渡弯头水深情况不熟悉，对船位控制不当而偏入航道中水深较浅的浦西侧，弯头处的浅水效应和斜坡效应对该轮的舵效产生不利的影响，推船首向左偏离进口航道，同时亦未充分考虑到弯头处落潮流水流对本船安全航行的影响程度，在对船速、舵角的控制和使用时机上不当，导致船身受到水流较强影响，发生触碰停泊船的事故。八、事故原因分析（一）A轮1.A轮航经董家渡弯头时，船长对船位控制不当。A轮是船长周某第一次指挥的最大吨位的船舶进黄浦江航行，对董家渡弯头水深情况不熟悉，而偏入进口航道中水深较浅的浦西侧，弯头处的浅水效应和斜坡效应对该轮的舵效产生不利的影响，推船首向左偏离进口航道。2.A轮航经董家渡弯头时，船长对弯头水流情况了解不充分。A轮船长未充分考虑到董家渡弯头处落潮水流对本船安全航行的影响程度，在对船速和舵角的控制和使用时机上不当，导致落潮水流推本船船首偏向左侧（水流压向弯头处的凹岸一侧）。3.A轮船长对特殊航行环境存在着戒备上的疏忽。A轮船长缺乏指挥大