中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金申报书（系统整机企业）

1、附件5中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金申报书（系统整机企业）申报单位（公章）：_联 系 人：_联系电话：_申报日期：_中关村科技园区管理委员会（2021年）填报说明1.资金支持对象：满足资金管理办法第十条所列条件的北京地区系统整机企业，且必须经符合相关条件的中关村集成电路设计企业推荐。2.申报书内容及附件是中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。3.申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。4.申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。

2、申报资金信用承诺书本单位承诺在申报中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金过程中诚实守信，提交的申报资料原件、复印件均真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分。如有弄虚作假、违法、违规行为，自愿放弃申报资格，已获得的资金全额退回，并自愿承担由此造成的一切相关法律责任及后果。单位法人签字：（盖章）年 月 日企业基本情况表企业名称所属园区注册地址申请金额（万元）企业办公地址成立时间通讯地址邮政编码法定代表人姓 名职务身份证号码手机号码E-mail企业负责人姓名职务手机号码E-mail企业联系人姓名职务手机号码传真E-mail注册资本（万元）其中：外资（含港澳台）比例%工商注册企业类型0

3、1.国有企业 02.集体企业 03.股份合作企业 04.联营企业05.有限责任公司 06.股份有限公司 07.私营企业08.港、澳、台商投资企业 09.外商投资企业 10.其他企业股权结构（前三名）股东名称股东性质（外资、内资）出资金额（万元）股权比例（%）出资方式是否创始人主要财务指标总资产（万元）2020年度销售（营业）收入（万元）毛利率（%）净利润率（%）近三年净利润平均增长率企业概况融资情况经营范围产业情况核心产品和技术核心技术来源行业地位产品市场估计细分领域发展趋势主要竞争对手国内：国外：企业分公司（或子公司）分布情况获得的奖励及荣誉称号企业承担的主要工程项目上市计划提交材料目录（以

4、下证件提供复印件即可，但需加盖企业公章）一、 工商营业执照、组织机构代码证和税务登记证。二、 企业近三年经专业机构审计的财务报表。三、 申报信息表（附件1）。四、 采购合同、付款发票、财务凭证及银行回单。五、 中关村集成电路设计企业推荐函（附件2）。六、 由专业查新机构提供的所申报产品的查新报告及相关说明材料，或申报产品的专利授权证明及相关说明材料。七、 集成电路设计企业符合相关条件的证明材料。（一）取得国家集成电路设计企业资质认定的企业，提供相关证明材料。（二）未取得国家集成电路设计企业资质认定的企业，提供以下材料：1.企业职工人数、学历结构、专业背景、研究开发人员情况及其占企业职工总数的比

5、例说明，以及企业职工社会保险缴纳证明等材料。2.企业自主开发或拥有知识产权（如集成电路芯片设计专利、布图设计登记、软件著作权等）的证明材料。3.已开展流片业务的相关服务合同。4.企业生产经营场所、开发环境及技术支撑环境等证明材料。注：电子版申报书只需提交企业基本情况表和附件内容，并同时提交附件1的Excel版本，不用提交证明材料。附件1系统整机企业申报信息表序号产品名称被采购方合同签订时间数量（片）合同金额（万元）记账凭证号发票号发票时间发票金额（万元）12合计注： 将此表的Excel版电子资料发送至指定邮箱。 相关证明材料需以“产品名称”为分类依据，按照“合同1、记账凭证1、银行回单1、发票1、合同2、记账凭证2、银行回单2、发票2”的顺序依次装订。附件2系统整机企业推荐函中关村科技园区管理委员会： （整机企业名称） 于 年 月 日通过 （渠道商名称） 采购我公司 （产品型号） 产品，共计 万元。在2020年1月12月期