中内病案讨论

1、 中内病案讨论中内病案讨论 泸医附属中医医院肺病科泸医附属中医医院肺病科敖素华敖素华v姓名：陈姓名：陈 v性别：男性别：男 v年龄：年龄：77岁岁 v职业：退休工人职业：退休工人v入院日期：入院日期：2012年年2月月5日日9时时16分分 主诉：反复咳嗽、咯痰主诉：反复咳嗽、咯痰20年，心累、气促年，心累、气促3年，加重年，加重2天天v现病史：20年前患者因受凉后出现咳嗽，咯黄痰，无潮热、盗汗、咯血，无胸痛、气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等症状，未做特殊检查，口服药物后（具体药物不详），上述症状好转。此后常于冬春季节受凉反复发作。v3年前在咳嗽、咯痰基础上出现心累、气促，起初为爬坡或上楼

2、梯时心累，后逐渐发展为走平路时亦心累，曾在泸州医学院附属医院呼吸科住院治疗（具体用药不详），诊断为“AECOPD 、双肺肺大泡” 。v1月前无明显诱因出现神志恍惚、嗜睡，急诊以“AECOPD”收住我科，给予抗感染、清热化痰、益气活血、纠正低蛋白血症、无创呼吸机辅助呼吸等治疗，病情好转出院，出院诊断为“AECOPD 、双肺肺大泡 型呼吸衰竭 肺性脑病 低蛋白血 。v2天前患者因受凉后出现咳嗽痰多，色白质粘，喘息，气短，今日为进一步治疗至我院，门诊以“AECOPD、型呼吸衰竭”收住院。v入院症见：神萎，咳嗽，咯白痰，喘息、气促，动则尤甚，倦怠乏力，纳差腹胀，眠差，大便干结，三日未解，小便正常。v既

3、往史：既往史：20年前曾出现大咯血，诊断为年前曾出现大咯血，诊断为“肺肺结核结核”，经治愈，否认高血压、冠心病等病，经治愈，否认高血压、冠心病等病史。史。v个人史：吸烟史个人史：吸烟史40年，年，20支支/日，已戒日，已戒10年。年。v望闻切诊 神清神萎，形体消瘦，面色晦暗，口唇紫绀，语音低微，高枕卧位，胸部膨满，腹软，无触痛，下肢不肿。舌质暗淡，苔白腻，脉滑。v体格检查体格检查T36.0，P98次次/分，分，R21次次/分，分，BP106/59mmHg 形体消瘦，慢性病容，面色晦暗，高枕卧位。球结膜无充形体消瘦，慢性病容，面色晦暗，高枕卧位。球结膜无充血水肿，呼吸稍促，口唇紫绀，颈静脉怒张，

4、肝颈静脉回流血水肿，呼吸稍促，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，桶状胸，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音征阴性，气管居中，桶状胸，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及细湿啰音及散在哮鸣音。心界不大，心率低，可闻及细湿啰音及散在哮鸣音。心界不大，心率98次次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，P2A2，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病音阴性，双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理征未引出。理征未引出。问

5、问 题题 1 中医诊断？中医诊断？ 答案v肺胀问问 题题 2 证型诊断证型诊断 ？ 答案v痰浊阻肺问问 题题 3v证候辨析？证候辨析？v临床表现：咳嗽，咯白痰，心累、气促，动则尤甚，倦怠乏力，纳差腹胀，眠差，大便干结，三日未解，小便正常。舌质暗淡，苔白腻，脉滑。答案v长期吸烟，烟毒耗伤肺气，肺失宣降，故咳嗽、痰多色白；肺虚不能主气，复因痰阻，肺气上逆，故见喘息气短；久病子盗母气，脾气亦虚，肺虚脾弱，痰浊内生，上逆犯肺，肺虚失于敛降，气还肺间，故见胸部膨满；肺气虚弱，卫外不固，腠理疏松，故反复易感；脾虚失运，故见倦怠乏力，纳呆腹胀；肺气不降，腑气不通，故见大便干结；气血生化乏源，机体失养，故形体

6、消瘦；痰浊阻肺，肺气壅滞，血行瘀滞，可见舌质暗；舌淡苔腻，脉滑为肺脾气虚、痰浊内阻之征。问问 题题 4v治法？答案v化痰降气，止咳平喘问问 题题 5v方药？参考方药 法半夏 10g 陈皮 12g 茯苓 12g 白术12g 苏子 10g 莱菔子 10g 葶苈子12g 杏仁 12g 厚朴12g 木香12g 麦芽12g 丹参12g 每天一剂,水煎,取汁300ml分三次服。v2012年2月8日 患者咳嗽减轻，痰量减少，色白，心累、气促等症状有所缓解，眠差，乏力，纳差，大便已解，小便正常。查体：形体消瘦，口唇轻度紫绀，双肺可闻及细湿啰音，舌质暗淡，苔白腻，脉滑。问问 题题 6v中医辨证用药？ v辨证：肺脾气虚，痰浊阻肺v治法：健脾益肺，止咳化痰v方药：香砂六君子汤加减党参 12g 茯苓 12g 白术12g 陈皮 12g 法半夏 10g 杏仁12g 藿香 10g 砂仁（后下） 6g 佛手 12g 建曲 10g 麦芽12g v2012年2月17日 患者偶咳，咯少量白痰，心累、气促等症状明显缓解，眠可，纳可，大小便正常。查体：形体消瘦，口唇无紫绀，双肺未闻及细湿啰音，舌质暗淡，苔薄白微腻，脉细。患者临床治愈，拟于明日出院。问问 题题 7v中医辨证用药？