成人房间隔缺损合并瓣膜返流的外科微创治疗

1、成人房间隔缺损合并瓣膜返流的外科微创治疗广东省人民医院 作者：张晓慎目前成人房间隔缺损的常见临床治疗分为心内科导管封堵和心外科体外循环下直视修补术。前者技术操作 已经非常成熟，因为其治疗风险较小、微创及术后康复快，成为成人房间隔缺损的首选治疗。但是仍冇一 部分上下腔边缘缺失或者冠状静脉窦型的房间隔缺损、以及合并房室瓣返流、其他心内畸形的房间隔缺损 仍需要在体外循环下进行外科手术矫治。腔镜手术自瑞典jacobaeus首次介绍以來，已有一个i比纪的历史， 但电视胸腔镜心脏手术直到20吐纪90年代初才开展。目前已能逐步发展到可以进行心脏外科领域里的大 部分手术,与传统的心脏外科手术相比，电视胸腔镜心

2、脏手术可以明显地减少用血,减轻术后疼痛、缩短 术后恢复时间，符合美容要求。（图1）我科自2008年开始尝试完全胸腔镜下心脏外科微创手术，经过不 断探索，每年心脏胸腔镜微创手术数量50%的速度増长，到2013年超过了 300例/年。由于完全胸腔镜下 心脏微创手术的技术日益成熟，我科经过经验总结，认为：对于不适用心导管介入封堵的先天性房间隔缺 损病例，我们推荐优先考虑完全胸腔镜下房间隔缺损修补术。（张晓慎，郭惠明等。完全胸腔镜下与胸骨切 口直视房间隔缺损修补术的临床比较。中华胸心血管外科杂志,2014, 30： 152-155）o但是，成人房间隔缺损经常合并房室瓣返流，以我科患者数据为例，2012

3、年1月2014年1月，我科 微创治疗成人asd患者141例，其中14例合并mi, 60例合并ti, 2例pavc, 2例cavc。共合并中度 以上房室瓣病变70例（包括pavc、cavc、风湿性心脏病）。我科胸腔镜下房间隔缺损患者手术时均行全麻双腔气管插管，全身肝素化后通过颈外静脉穿刺14-18f 引流管建立上腔静脉引流，右侧腹股沟股动、静脉插管建立外周体外循环，在右前胸壁打孔，非别为主操 作孔：锁骨中线外第4肋间34cm （同期二尖瓣瓣膜手术时）或者胸骨旁第3肋间1.5cm （同期无需二尖瓣 瓣膜手术时）；辅助孔：腋前线第三肋间2cm；胸腔镜孔：腋前线第5肋间lcm。手术是在在完全胸腔镜镜

4、下进行外科操作。（图2）房间隔缺损除直径小于2cm的缺损直接缝闭外，其余房间隔缺损均采用补片法进 行修补。（图3） 141例房间隔缺损修补手术同时共进行二尖瓣置换术5例，二尖瓣成形术10例，三尖瓣成 形术6（）例，二尖瓣成形术8例。该组患者的临床数据如下：体外循环时间108.9+44.9分钟，主动脉阻断时间65±33.0分钟，胸腔引流 液172.2 ±86.1ml, 91.5%患者免f使用血制品，术后住院天数7.2±5.7天。二尖瓣成形患者一周复查心脏超 声二尖瓣返流均为轻度。1例再次开胸止血，2例小t 0.5cm的残余分流，i例3度房室传导阻滞。无死亡 病例，8

5、0%患者术后3周可以进行非重体力的工作。综合成人房间隔缺损合并瓣膜返流的情况，大体分为3类：1、房间隔缺损为主（上下腔边缘缺失无法 堵闭或者冠状静脉窦型），合并房室瓣返流。2、严重的房室瓣返流，同时存在房间隔缺损。3、风湿性房室 瓣返流，同时存在房间隔缺损。这些患者房室瓣病变是否需要矫治、能否使用微创技术矫治？手术中，对于房室瓣的病变的矫治，我们采取的对策是：1、风湿性的二尖瓣病变进行二尖瓣人工瓣膜 置换术。2、对于二尖瓣瓣叶明显脱垂或者瓣环明显扩大的病例，考虑到房缺修补后左心室前负荷增加、左 心室明显扩张,可能导致二尖瓣返流加重，因此该类患者我们比较积极的进行二尖瓣成形手术,手术方法 可以使

6、用人丁腱索+人丁成形环或者单纯人工瓣环植入式。（图4） 3、对于三尖瓣返流，因为房缺一般均会 造成三尖瓣环明显扩人，术后心脏的粘连导致三尖瓣瓣环结构的改变，因此我们对三尖瓣的成形也是相对 枳极的：对于单纯瓣环扩大、及轻度以下的返流病例，一般可以采用kay's法成形；对于中度以上的三尖 瓣返流，我们均采用人工瓣环植入术。（图3）目前asd的首选方法是内科封堵，对于绝大多数不能封堵的asd均可以在完全胸腔镜下进行修补， 同时介并的房室瓣返流也可以进行外科微创成形手术。由于目前胸腔镜下使用的常用外科微创技术和直视 手术技术基本是一样的，其效果也经过了临床验证。目前我们的胸腔镜视野对房室瓣的暴

7、踞不会差于宜视 暴露，使用成形技术的主要障碍是手术操作的困难和山此导致的主动脉阻断时间的延长，从而导致的全身 创伤。对于三尖瓣成形术，我科早期的统计数据是三尖瓣devega瓣环成形术平均手术时间18 .5 ±3.5分钟, 三尖瓣kay's瓣环成形术平均手术时间20.4 ±4.4分钟，三尖瓣人工瓣环成形术平均手术时间25.5 ±6.8分 钟。（张晓慎,郭惠明等。完全胸腔镜下三尖瓣病变的微创外科治疗。岭南心血管杂志2013年增刊第15 届中国南方国际心血管病学术会议专刊：261 ）。目前我们的三尖瓣人工瓣环成形术基本可以在主动脉阻断 开放后进行，山此增加的主动脉阻断时间不会超过1（）分钟。而二尖瓣成形环技术增加的主动脉阻断时间在 20-30分钟左右。在有适应症的借况下，积极的处理房间隔缺损合并的房室瓣返流不仅有助于患者术后心功 能的改善及恢复，而且可以预防房室瓣病变恶化导致的再次手术的发生。我们除了总结成人房间隔缺损合并的房室瓣返流的微创外科治疗外，还探索了目无顶冠状静脉窦、房 室通道矫治