急性心肌梗死护理查房实用教案

1、一、简要(jinyo)病史患者 谢崇勇 男 52岁 教师 汉3小时前，患者不明原因突发(t f)胸闷、气紧、轻微胸痛，在市中医院就诊，诊断“急性心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,静推吗啡5mg,肌注吗啡10mg，静滴单硝酸异山梨酯20mg后联系我院心内科后转入我院。查体：T 36.2 P 76次/分 R 20次/分 BP 105/49mmHg,嗜睡状，皮肤湿冷，律齐，心音减弱，未闻及杂音，立即给以吸氧、心电监护、建立静脉通路，床旁心电图，静脉采血急查心肌酶谱和电解质。心电图示：多导联ST段抬高。当时病情危重，病危已下，因患者既往有高血压病病史，遵医嘱给予相应对症处理。化验结果结合

2、病史诊断明确，由心内科医生和我科护士一同送患者到介入室行PCI治疗。 第1页/共31页第一页，共32页。心肌梗死(xn j n s) 心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分(b fen)心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 心绞痛与心肌梗死的区别? 第2页/共31页第二页，共32页。病因与发病病因与发病(f bng)机制机制 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成

3、一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因(yunyn)多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。第3页/共31页第三页，共32页。诱诱 因因1. 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。2. 工作过累、重体力劳动等。 3. 精神紧张、情绪激动时。 4. 饱餐、大量饮酒、进食(jnsh)大量脂肪物质 。5. 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。6. 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏

4、气而导致心肌梗塞。第4页/共31页第四页，共32页。典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变 第5页/共31页第五页，共32页。治疗治疗(zhlio)要点要点l一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林l解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用(shyng)硝酸甘油或硝酸异山梨酯。l再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。l （1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）l （2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）l （3）紧急主动脉-

5、冠状动脉旁路移植术第6页/共31页第六页，共32页。治疗治疗(zhlio)要点要点l 消除心律失常 l （1）一旦发现(fxin)室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。l （2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。l （3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。l （4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。l 控制休克l 治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。 l 其他治疗 第7页/共31

6、页第七页，共32页。护理(hl)诊断l 疼痛 ：胸痛 与心肌缺血坏死有关(yugun)。l 有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关(yugun)。l 活动无耐力 心肌氧的供需失调有关(yugun)。l 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关(yugun)。l 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关(yugun)。l 焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关(yugun)。l 胸闷 与心肌缺血缺氧有关(yugun)。l 睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关(yugun)。l 心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关(yugun)l 潜在并发症 心力衰竭、心律失常。

7、第8页/共31页第八页，共32页。l病人主诉疼痛程度减轻或消失。l出血现象能及时发现或预防。l主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。l能描述预防便秘的措施，不发生便秘。l患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。l精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。l自诉(z s)胸闷减轻或消失。l睡眠情况得到改善。l能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。l心律失常能被及时发现和处理。第9页/共31页第九页，共32页。护理(hl)措施（）疼痛：胸痛（）疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。：饮食与休息：饮食与休息(xi xi)：起病后：起病后4-12h内给予内给予流质饮食

8、，以减轻胃扩张。流质饮食，以减轻胃扩张。给氧，以增加心肌氧供，给氧，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。减轻缺血和疼痛。心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。励。遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。：患者未出现上述并发症：患者未出现上述并发症第10页/共31页第十页，共32页。（）有出血的危险（）有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关与使用抗凝剂、各类置管有关：术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作：术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作固定好

9、各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿术区有无血肿(xuzhng)(xuzhng)严密监测生命体征严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿或出现血尿如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理积极的处理：患者未发生出血：患者未发生出血护理(hl)措施第11页/共31页第十一页，共32页。（3 3）活动）活动(hu dng)(hu dng)无耐力无耐力 心肌氧的供需心肌氧的供需失调有关。失调有关。：急性

10、期绝对卧床休息：急性期绝对卧床休息根据病情采取循序渐进方式活动根据病情采取循序渐进方式活动(hu dng)(hu dng)协助病人生活护理协助病人生活护理解释合理活动解释合理活动(hu dng)(hu dng)的重要性的重要性 制定个性化的运动处方制定个性化的运动处方：主诉活动：主诉活动(hu dng)(hu dng)耐力增强，活动耐力增强，活动(hu (hu dng)dng)后不适反应减轻或消失。后不适反应减轻或消失。护理(hl)措施第12页/共31页第十二页，共32页。（4 4）便秘）便秘 与活动少，绝对卧床有关与活动少，绝对卧床有关：指导：指导(zhdo)(zhdo)患者多进食富含纤维素

11、的水果和蔬菜患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露或应用开塞露排便时提供隐蔽的环境排便时提供隐蔽的环境严密监测生命体征，尤其是血压的变化严密监测生命体征，尤其是血压的变化：患者未发生便秘：患者未发生便秘护理(hl)措施第13页/共31页第十三页，共32页。（）知识缺乏（）知识缺乏：给患者讲解疾病相关知识：给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加加强、加深病人强、加深病人(bngrn)(bngrn)的理解的理解同时不放

12、松对患者家属的健康宣教同时不放松对患者家属的健康宣教：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法防治方法护理(hl)措施第14页/共31页第十四页，共32页。（6 6）焦虑）焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关与担心疾病愈后及无家属陪伴有关：解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾：解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心病的信心向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗的严密监护下并能得到及时的治疗加强与病人沟通，做好生活护理，态度加强与病人沟通，做

13、好生活护理，态度(ti du)(ti du)和蔼，和蔼，取得病人取得病人的信赖的信赖鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害的损害：患者焦虑缓解，积极配合治疗：患者焦虑缓解，积极配合治疗护理(hl)措施第15页/共31页第十五页，共32页。（7 7）胸闷）胸闷 与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关：持续中流量至高流量给氧：持续中流量至高流量给氧给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状严密监测生命体征，尤其是血压的变化严密监测生命体

14、征，尤其是血压的变化(binhu)(binhu)：患者约小时后自诉胸闷缓解，生命体征在正常范围内：患者约小时后自诉胸闷缓解，生命体征在正常范围内护理(hl)措施第16页/共31页第十六页，共32页。（8 8）睡眠型态紊乱）睡眠型态紊乱 与术侧肢体制动有关与术侧肢体制动有关：协助患者做勾脚及轻度的翻身活动：协助患者做勾脚及轻度的翻身活动(hu dng)(hu dng)，缓，缓解患者因久卧而解患者因久卧而产生的不适产生的不适创造舒适、安静的环境，增加舒适度。创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加加病人的心理

15、负担病人的心理负担遵医嘱给予口服舒乐安定遵医嘱给予口服舒乐安定：患者一天睡眠时间为小时：患者一天睡眠时间为小时护理(hl)措施第17页/共31页第十七页，共32页。（9 9）心输出量减少）心输出量减少(jinsho) (jinsho) 与心肌坏死心泵血功能下降有与心肌坏死心泵血功能下降有关关：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。协助病人生活护理。 少量多餐易消化饮食，限制探视。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。记录出入量，控制输液速度。 备好急救器械和药品。备好急救器械和药品。：患者未发生

16、心力衰竭：患者未发生心力衰竭护理(hl)措施第18页/共31页第十八页，共32页。（1010）潜在并发症）潜在并发症 ：心力衰竭：心力衰竭：监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，：监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无严密观察病人有无(yu w)(yu w)呼吸困难、咳嗽、咳痰、呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无(yu w)(yu w)湿湿啰音啰音记录患者的出入量记录患者的出入量避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素的因素一旦发生心力衰

17、竭，则按心力衰竭进行护理一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理：患者未发生心力衰竭：患者未发生心力衰竭护理(hl)措施第19页/共31页第十九页，共32页。（1111）潜在并发症）潜在并发症 ：心率失常：心率失常：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化(binhu)(binhu)发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生应立即通知医生遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发的发 生生准备好急救药品和设备，随时准备抢救准备好急救药品和设备

18、，随时准备抢救：患者未发生心力衰竭：患者未发生心力衰竭护理(hl)措施第20页/共31页第二十页，共32页。健康健康(jinkng)指导指导l饮食调节 急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。l戒烟 戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。l心理指导 心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分(chngfn)理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。l康复指导 建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。l用药指导 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并

19、教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。第21页/共31页第二十一页，共32页。第22页/共31页第二十二页，共32页。临临 床床 表表 现现l先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。重最为突出。l疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位(bwi)和性质与心绞痛相同，但程度更和性质与心绞痛相同，但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感感 ，持续时间可达数

20、小时或数天，休息，持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。第23页/共31页第二十三页，共32页。临临 床床 表表 现现l心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍收缩最普遍(pbin)(pbin)，室扑，室扑/ /室颤最致命。心肌室颤最致命。心肌梗死后在梗死后在2424小时内发生心律失常最多见和最为小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死

21、易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。动过缓、房室传导阻滞。第24页/共31页第二十四页，共32页。临临 床床 表表 现现l全身症状：发热，心动过速，血沉增快全身症状：发热，心动过速，血沉增快l胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛l低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，快，尿量减少，面色苍白，血压下降面色苍白，血压下降l心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽l体征：通常没有特异体征，心律不齐

22、，心尖部第一心音体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音(xnyn)减弱，血压下降减弱，血压下降第25页/共31页第二十五页，共32页。特征性心电图特征性心电图l（a） 坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波），l（b）损伤区ST段 弓背(n bi)向上型抬高，l（c）缺血区T波倒置。第26页/共31页第二十六页，共32页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)的定位导联的定位导联V1V3 导联 前间壁V3V5 导联 局限前壁V1V5 导联 广泛(gungfn)前壁、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁V7V8 导联 正后壁第27页/共31页第二十七页，共32页。心肌(xnj)肌钙蛋白

23、（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h内CK6h内12h3-4天CK-MB4h内16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后第28页/共31页第二十八页，共32页。溶栓疗法溶栓疗法(lio f)的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症 所有(suyu)在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。 适应症：1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病