根管治疗期间可能出现的问题及处理方法

1、根管治疗期间炎症反应的防治诊疗间炎症反应又称根管治疗期间的急症（eiae）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死 髓牙）治疗的帘见并发症，尤其是无窦道型（包括多根牙有窦道）最容易发牛，国内外报道 发生率为23.3%-50.9%,也是长期困扰口腔医牛的一人难题。采用逐步去腐消毒法作根管 治疗，使这一问题得到基木解决，经过近千例观察，目前已将发生率控制在5%以下，且反 应程度较轻，介绍如f,供同仁参考。一、逐步去腐消毒法方法步骤：首诊：常规开髓，窝洞滴3%双氧水少许；根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管, 伸入根管约2/3,并做适当扩大；川双氧水清洗2遍；隔湿，丿ij棉捻吸干根管内液体;用棉捻蘸fc

2、至饱和，再用棉球压至半干（压1-2 h）,置入根管上段，多根牙可将露出部 分盖在另一根管口或髄室即可，不需多条棉捻；桝封窝洞（148小吋后复诊，封药吋间 短fc可多些）。复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据情况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性 小的氢氧化钙、木榴汕、cp等药。再复诊：一般可以完成治疗。注意事项：棉捻不能太湿；根管屮液体应吸干棉捻不能赛太紧；封药要严密，残根 等固位不好的可用锌丁暂封；根尖孔粗大者慎用。二、诊疗间炎症反应的类型1细菌性:最多见，主要为死髓牙治疗操作不当所致。2. 化学性:常见于封碑性失活剂及fc不当所致。3创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见丁充填体过高。

3、个别病例可能两种反应兼有。fc引起的反应或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。（详见?实用牙髓病诊疗学？）三、诊疗间炎症反应的治疗：1. 根据炎症反应程度决定是否开放;2. 调合;3. 药物治疗：硝基米岬类药加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，仅给1天药即对。一般反应用口服，伴畏冷发烧可酌情选用i挣滴。四、讨论死髄牙根管屮存在牙髄炎症坏死后形成的腐败物质，成为细菌（绝大多数是厌氧菌）4：长繁 殖的培养基。在根管清理扩大时，若按照教条的扩大方法一次到底，势必将冇细菌的腐质推 出根尖孔，导致根尖周急性炎症。有的医牛会感到：越认真扩发牛的炎症越重，有的没有超 出根尖孔也会发生，摄片测量根管

4、长度也解决不了问题，这是为什么？这是因为根管解剖复 杂，根尖处侧支根管较多，许多根管的根尖孔不在根尖而在根侧，根管扩大及冲洗产生的压 力,都有可能将腐质挤出,那怕是一点点,都会引起急性炎症。当然,根管中腐质成分不同 及患者机体免疫力不同，反应的程度不一，症状轻重也有差别。逐步去腐消毒法是将根管分为三等份，近根管口2/3可视为安全区（见图），可以放心扩，而近根尖1/3则应视为危险区，如同有地雷，不能随便进入。在第一次清腐只能清、扩2/3,清洗（主张棉捻荡洗，不主张注射器冲洗）并吸干后，封入少量fc,利川芬较强的杀菌消 毒作用及蒸发、渗透的功能，将诡未清理的腐质屮的细菌杀灭；即使未杀灭也可破坏其毒

5、素, 使细菌没冇杀伤力，如同断了四肢的人没冇战斗力，因而第二次扩根就相对安全。当然，器 械还是不能超出根尖孔，否则，就有发生创伤性炎症反应的可能。在扩根前滴双氧水在窝洞，使部分双氧水随扩大针进入根管，与腐质结合产生气泡，既会将 腐质随气泡溢出，又有一定的杀菌作用，可以起到一定的辅助作用。地塞米松为肾上腺皮质激素，又称糖皮质激素。具有抗炎症、抗过敏、抗毒素等作用，对预 防和治疗诊疗间炎症反应都有较好的效果。根据本人观察，用药后23小时内即可止痛，疼 痛严重者可加服芬必得1片。木约对高血压、恶性肿瘤及结核病患者忌川，但若病情需要服两次问题也不人。至于预防用药，如能熟练掌握逐步去腐消毒法，则不需要每

6、个患者都使 用，仅用于死髓牙因故需要一次完成扩根及根充者。根管治疗封fc/cp的区别根管治疗封药什么情况下封fc,什么情况下封cp!?封fc :fc消毒力强，刺激性也强，感染根管町以封fc,处理前是死髓的用fc或者碘洒 牙髓感染已处于晚期，可能已经向尖周扩散的用fc感染发生牙髓坏疽的根管封fc伴冇尖周炎症的感染根管（急性炎症期慎川）fc非年轻恒牙的感染根管等用fc疼痛重的封fc封cp：非根管感染可以封cp由fc导致的化学性根尖周炎也可封cp有对fc过敏者，可以封cp处理询是活髓的封cp根管渗出较多，可cp和碘仿粉同时使用对于fc过敏者，根管渗出较多者用cp 牙髄感染处于早期，训未向根尖周扩散用

7、cp 年轻恒牙的感染根管川cp 隐裂牙不能封fc,封cp根管髓腔渗血的常见处理方法即日局麻开髓，开放减压，放一毓松的cp小棉球，嘱患者1-2日复诊。复诊时再封失活剂。理山是：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛！我的口腔启蒙老师是80年 代初上海第二医学院毕业的，她教我的临床经验就是这样的。认识：1：我认为开髓减压好，可开髓后有活力值牙髓暴露在口腔屮，首先，患者不敢触碰改患分, 复诊时主诉的疼痛不会，吃饭时不小心饭粒一不小心碰到分齿，人就跳起来，好像睡觉时时 一直想把口张开，不敢对合2：暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦3：增加患者就诊次数与时间很多人一直问我，

8、为什么不在趁局麻下拔髓一下拔掉呢？我认为原因由如下：a. 有很多的医牛对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净b。必须承认根管的数日，弯曲度变异很人，启时是比较难拔的，包括我！c：基层医生述是习惯用失活剂，这和经济，坏境，收费及个人手法操作熟练度等多种因素冇关，不可能每个人都去三甲医院进修，一 口气吃成胖子。我的改良革新之处很多人一见到渗血，就立即用注射用的肾上腺素小棉球去压迫。当年，我也曾这样，可效果 不好。压了儿分钟，牙髓创面是不出血了。可当你要做下一步处理的时候，又开始出血了， 头都搞大掉。说下肾上腺素的止血原理，主要是通过药物去收缩微小血管而产生暂时的止

9、血作用。一旦药物量与作用时间过掉，微小血管重新舒张到原来的情况，就不止血了！ 有没有更好的方法呢？我的方法是，开髓后先让髓腔开放儿分钟，将髓腔内的“积血”放掉。儿分钟后仍有渗血涌出时，用最普通的fc（甲醛甲酚）。沾满fc的小棉球轻轻压迫在开髓孔上25分钟，渗血就会减少甚至不再冇，效果显著！我的理山是：利用fc常用于坏疽或有严重感染根管的消毒,乂可用于处理t髓治疗时的根髓 断面。消毒固定牙髓，对牙髓创面起一个药物“烧灼”，（此烧灼，患者无痛），形成一个创 而覆盖，不再出血。我是受多年前已淘汰之干髓术“fc洗浴”启发。用了效果很好。经过fc棉球压迫止血25分钟后，便可以做下一步的操作。如封失活剂。

10、没有渗血的干扰!根管治疗的最佳方法及步骤 根管治疗术是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的 牙本质和毒性分解产物，严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周 病变的发牛或促进根尖周病的愈合。完善的根管治疗才能确保治愈患分，达到尽 量保存患牙行使嚼咀功能皙时否去查看精准测量根管长度（楮确到0.1毫米以内）彻底清除腐坏物质，严格消毒至无菌（预备清洗干净，彻底消毒好）暫时无法査看完整严密充填根管（拍片检杳根管充填精确到0.1毫米以内）一治疗前的准备:通过全面询问病史，临床检查和拍摄x光片，结合患者的主观症状、身心状 态,拟定治疗方案充分进行医患交流并详细记录。二. x光片：

11、要求拍摄术前片、主尖片、根充完成片共三张牙片。三无痛技术和无菌技术:治疗全过程均强调无痛技术和无菌技术,以消除患者的痛苦和恐惧, 防止交叉感染。四.根管治疗步骤：1 牙体预备:包括去净餉坏纟r织、调改咬介、隐裂才结扎或临时冠修复2. 开髓：要求揭全髓室顶,使器械无阻力直线进入根管，并尽可能少破坏牙体硕组织。3. 确定根管口的位置.4拔攏：坏死牙髓逐步深入拔除，非坏死牙髓一次拔除。5.确定工作长度。6根管预备:要求达到根管系统的彻底清理，形成沿原根管走向，冇一定锥度，止于根尖基点的 形态推荐使用倒敝法技术。7冲洗:润滑和冲洗贯穿于根管预备的全过程。要求无压力冲洗。8根管内用药:推荐使用氢氧化钙，

12、封药时间为12周。9.根管充填:要求根充物充填严密，距x线片的根尖0.520mm。五完成牙体修复:x线片显示根管充填完好，行暂时或永久牙体修复，视患牙状况建议行全冠 或桩冠修复。六. 术后回访：回访周期可为3个月、半年、1年、2年或更长。七. 疗效评价标准：（一）成功:1. 自觉症状:无不适,咀嚼功能正常，对治疗结果、过程、患牙功能、外形满意。2. x片:牙周膜间隙正常或轻度增厚，原冇根尖病变缩小或消失;根尖未发育完全者，术后3-6 个月逐渐形成;根管三维充填，根充物距根尖0.5-2.0mm33. 临床检查:无叩痛、无窦道或窦道在治疗后12周内闭合。（二）火败:上述任一项不符合者根管治疗必须掌

13、握上颌小切牙：切端到根尖的长度约为22.5mm,冠根比例仁1.2524%有侧支根管。上颌侧切才：平均长度22mm 冠根比例1： 1.4726%有侧支根管。上颌尖才：平均长度26.5mm 冠根比例1： 1.8230%有侧支根管。上颌第一前磨牙：87%为双根管其次为单根管另有2.4%为三根管。49.5%有侧 支根管平均长度20.6mm.冠根比例1： 1.51。上颌第二前磨不单根管为75%,狈歧根管发生率为59.5%平均长度21.5mm。 冠根比例1： 1.86o上颌第一磨牙：2个颊根1个腭根少数有两个近颊根管、平均长度20.8mm,双颊 根较腭根短2-3mmo冠根比例仁1.71。上颌第二磨牙：多为

14、三根管、平均长度为20.2mm冠根比为仁1.80。下颌切牙:平均长度20.5mm.7fl根比例1： 1.34。20%有侧支根管。下颌侧切牙:平均长度为21mm0冠根比例为1： 1.32o下颌尖牙：平均长度为25.5mm、冠根比例为1： 1.48. 30%冇侧支冠根。卜颌第一前磨牙：25%有双根管，平均长度为21.6mm。冠根比例为1： 1.79, 侧支根管发生率为44.3%下颌第二前磨牙：平均长度为22.3mm.冠根比例为1： 1.83。下颌第一磨牙：通常有3个根管、近中两个，远中一个。平均长度为21mm.冠根 比例为1： 1.72。侧支根管发生率为30%左右。下颌第二磨牙：10%会融合成c型

15、牙根和根管，平均长度19.8mmo冠根比例为 1：1.86o三种药物治疗根管治疗期间急症的临床疗效观察【摘要】目的 观察比较红氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于治疗根管治疗期间急症 (endodontic interappointment emergencies, iae)的临床疗效。方法 选择根管治疗期间发牛. 急症的患者120例随机分为a、b、c三组：分别用氢氧化钙、抗生素制剂、樟脑酚做根管内 封药，对其疗效进行比较。结果a、b、c三组有效率分别为95%, 925%, 75%。a、b 与c组，pv0.05, a与b组，p>0.05o结论 氢氧化钙和抗生素制剂根管内封药能有效治疗 根管治疗

16、期间发生的急症。【关键词】氢氧化钙；抗生素；槿脑酚；根管治疗期间的急症根管治疗期间的急症(endodontic interappointment emergencies, iae)是指根管治疗期i'可的急性炎性反应，主要表现为疼痛和肿胀。本文探讨氢氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于 治疗根管治疗期间急症的疗效，并对治疗效果进行比较，以供临床参考。1资料与方法1.1病例选择 选样2004年2月至2007年2月间因患牙髓炎和根尖周炎拟行根管治疗的 病例，接常规根管治疗方法，封甲醸甲酚后出现疼痛、肿胀需急诊处理的病例120例，120 颗患牙,男65例,女55例,年龄1860岁,全身无系统性疾病，

17、1周内未始用过抗生素。采 用随机方法将病例分为a、b、c三组,每组40例。1.2材料氮氧化钙糊剂（粉和蒸係水分装，使用吋调和）；抗牛索制剂配方为：罗红霉 索0.15 g, 硝畔0.2 g,地塞米松0.75 mg,研成粉末与蒸钿水调制备用；樟脑酚（cp）； 丁香汕酚（co）。1.3方法治疗前均检查患牙的临床症状（疼痛、放射痛等）和体征（才位、芳龈肿胀、 窦道、叩痛等）、摄x线片，了解根管、根尖周情况。对在根管治疗期间产牛iae的患牙去 除原封药，用3%双氧水和生理盐水交替反复冲洗，用co棉球开放引流3 d后，再次根管 冲洗、干燥，a组根管内封氢氧化钙糊剂棉捻，b组封抗生索制剂棉捻，c封cp棉捻，

18、一 周麻复诊，对于临床检杳达到根管充填时机的患者，即行根管充填术。对封药麻仍出现疼痛, 肿胀者，重新开放引流，再封药，若连续封药3次，仍有疼痛肿胀者视为失败。1.4疗效评价标准成功：口觉无疼痛及咬合痛，无叩痛，肿胀消失，无窦道，根管内 无分泌物；显效：£1觉疼痛明显减轻有轻微咬合痛，有轻微叩痛，肿胀消失，无窦道，根管 内无分泌物：无效：疼痛无明显减轻或有加重，有咬合痛，叩痛明显，牙龈仍有肿胀或有窦 道，根管内有分泌物。1.5统计学方法三组率的比较采用x2检验。2结果3讨论iae发生的原因鮫复杂，一般认为药物、根管冲洗液、细菌内毒素以及器械刺激尖周组 织引起的纟r织反应是iae发生的主

19、要原因1o微生物学研究表明iae是多种细菌引起的 混合感染，以厌氧菌及专性厌氧菌的混合感染最常见。治疗iae应选择既有消毒作用乂对根 尖周组织的刺激性小的药物。樟脑酚有镇痛、杀菌作用，比醛类药物刺激性小，但其消毒作 用较弱且具冇一定的细胞毒性作用，去除药物作用后细胞的i叫复度很低2,细胞毒性是不 可逆的，不符合理想消毒剂的条件。抗生素制剂由罗红得素、甲硝岬和地塞米松组成，罗红得素具有广谱抗菌作用，甲硝岬 有抑制厌氧菌的作用，虽有轻微细胞毒性，但毒性可逆2。地塞米松为糖皮质激素，具有 抗炎，抗过敏和抗毒素作用，能减轻物理和化7刺激，缓解疼痛，同时可减少尖周组织水肿 渗出，达到抗炎镇痛效果，三者配

20、合使用具有良好的协同作用，但它的配制与保存不方便, 各成分的剂量也有待研究。近年来，氢氧化住在牙髓和根尖周病治疗中得以广泛应用，它具有高效的抗厌氧菌作用, 并能灭活内毒素，尤其对某些在iae屮起着重要作用的放线菌、变形链球菌、牙龈类杆菌等 具有高效快速的抗菌效能3。这一特性，对治疗iae具有十分明显的优势。氢氧化钙溶 解速度慢，缓慢释放，有持续消毒效果，其组织相容性好，不致敏，对根尖周组织无明显的 刺激和损害，且具有收敛性，对根管有渗出者具有良好效果；红氧化钙的抗菌机制主耍是其 置于根管中可提高局部的ph值，细菌在碱性环境中失去活力。它还可使蛋口质变性水解， 酶灭活和dna损伤，从而导致细菌死

21、亡4。-定浓度的氢氧化钙能够提高碱性磷酸酶的 活性，从而诱导硬纟r织形成，使用氢氧化钙封药后再做根充则根尖孔的封闭性增强5。本研究采用下同药物进行根管内封药,抗牛素制剂组的近期疗效与氢氢化钙组无明显差 异，而cp组则需多次换药后才能根充，对于那些连续多次封cp后，症状仍无明显好转的 难治性病例，改川氢氧化钙糊剂治疗后，症状很快消失。说明氢氧化钙是治疗iae的冇效药 物。根管治疗期间炎症反应的防治诊疗间炎症反应乂称根管治疗期间的急症（eiae）或约诊间痛，是慢件根尖周炎（俗称死髄 牙）治疗的常见并发症，尤其是无窦道型（包括多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道发 生率为23. 3%-50. 9%,

22、也是长期闲扰口腔医牛.的一大难题。采用逐步去腐消毒法作根管治疗, 使这一问题得到基本解决，经过近千例观察，冃前已将发生率控制在5%以卜，几反应程度鮫 轻，介绍如下，供同仁参考。一、逐步去腐消毒法方法步骤：首诊：常规开髄，窝洞滴3%双氧水少许；根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管, 伸入根管约2/3,并做适当扩大；用双氧水清洗1-2遍；隔湿，用棉捻吸t根管内液体;用棉捻蘸fc至饱和，再川棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部 分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；暂封贞洞（1-48小时示复诊，封药时间短 fc可多些）。复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据情况扩大、清

23、洗、干燥根管；封药选用刺激性 小的氢氧化钙、木榴油、cp等药。再复诊：一般可以完成治疗。注意事项：棉捻不能a湿；根管中液体应吸干棉捻不能塞a紧；封药要严密，残根 等固位不好的可用锌丁暂封；根尖孔粗大者慎用。二、诊疗间炎症反应的类型1. 细菌性:最多见，主要为死髓才治疗操作不当所致。2. 化学性:常见于封碑性失活剂及fc不当所致。3. 创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。个别病例可能两种反应兼冇。fc引起的反应或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。（详见?实用牙髄病诊疗学？）三、诊疗间炎症反应的治疗：1. 根据炎症反应程度决定是否开放；2. 调合；3. 药物治疗：硝基米哇类药加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，仅给1天药即可。一 般反应用口服，伴畏冷发烧可酌情选用静滴。四、讨论