患者病情评估培训实用教案

1、病情评估病情评估(pn (pn )定义定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合(zngh)评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。第1页/共16页第一页，共17页。病情病情(bngqng)(bngqng)评估评估的目的的目的 通过询问病史、体格检查和相关辅助通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家和生理状况、营养状况、治疗依从

2、情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗证医疗(ylio)(ylio)质量和患者安全。质量和患者安全。第2页/共16页第二页，共17页。病情评估(pn )的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案(fng n)提供依据和支持。第3页/共16页第三页，共17页。病情评估(pn )的范围 患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、输血前后评估、危重病人评估、住院患者

3、再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、老年患者（年龄超过65岁）、手术患者、危重患者、住院时间(shjin)30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者等。第4页/共16页第四页，共17页。 此次培训标准(biozhn)参照江苏省三级中医医院评审标准(biozhn)实施细则（2017年版），请各临床科室认真执行第5页/共16页第五页，共17页。 3.5.1由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。要求： 1、制定的患者病情评估制度、操作规范与流程，要体现中医特色、分专科执行； 2、制定的患者病情评估制度、操作

4、规范与流程，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人的资质、评估标准与内容、时限(shxin)要求，记录文件格式； 3、实施评估人员具备法定资质； 4、评估结果需作为诊疗方案的依据（病历中，尤其是首程诊疗技术中需体现）； 5、医务科要对医务人员进行患者评估相关培训，且有日常监管，持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。第6页/共16页第六页，共17页。评估(pn )时限要求 普通患者(hunzh)：24小时内 急诊患者(hunzh)：1小时内 ICU患者(hunzh)应在15分钟完成,特殊情况除外第7页/共16页第七页，共17页。 门诊病人初步评估要求在门诊病历中体现，包括评估内容、处置方案(

5、fng n)及与家属沟通内容，签字为证!第8页/共16页第八页，共17页。第9页/共16页第九页，共17页。 3.5.2科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。要求： 1、建立(jinl)合理的医疗小组，组长由各科主任或副主任医师以上任职资格担任，各级医师职责明确并落实； 2、由入院评估制定的诊疗方案内容具体，可操作性，临床诊疗思路明确； 3、住院超过30天以上重点病人进行管理与评价，并作为大主任查房的重点； 4、落实知情同意制度（沟通谈话记录，尽量完善内容，患者或家属签字）。第10页/共16页第十页，共17页。第11页/共16页

6、第十一页，共17页。 3.5.3对危重疑难患者实施多学科综合诊疗(zhnlio)，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。要求： 1、疑难危重病例需有上级医师查房指导诊疗(zhnlio)，三级查房中要记录指导意见； 2、出院诊断为待查病例的疑难病例，需要有多学科讨论记录； 3、落实院内外会诊制度。第12页/共16页第十二页，共17页。 3.5.4规范激素(j s)、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的适用。要求： 1、严格掌握抗菌药物使用指征，规范使用抗菌药物； 2、肠外营养 3、有激素(j s)与化疗治疗药物指南或规范、风险管控措施，药物使用合理（肿瘤科）。第13页/共16页第十三页

7、，共17页。 3.5.5有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。要求： 1、出院小结中需涵盖出院后患者现状、治疗效果、出院医嘱、随访事项、饮食注意事项、康复治疗方案及注意事项和尚未解决的问题等； 2、有规范的出院管理制度、相应(xingyng)的监管措施。第14页/共16页第十四页，共17页。临床(ln chun)科室准备材料目录1、各临床科室评估小组（包括评估人资质凭证） 组长：XXX（职称） 副组长： XXX（职称） 成员：XXX XXX XXX 2、具有各专科特色的入院(r yun)病人风险评估表（要有中医特色及专科特色）3、第15页/共16页第十五页，共17页。感谢您的观看(gunkn)！第16页/共16页第十六页，共17页。NoImage内容(nirng)总结病情评估定义。此次培训标准参照江苏省三级中医医院评审标准实施细则（2017年版），请各临床科室认真执行。1、疑难危重病例需有上级(shn