附件1：卫生行政部门甲型H1N1流感防控工作督导检查表

1、地 址: 联系电话:1、是否指定部门负责甲型h1n1流感应急工作？（查看资料）是，部门2、是否制定木行政辖区甲型h1n1流感防控预案？（查看资料）是3、是否成立本叩型h1n1流感防控领导小组？（査看资料）是4、是否成立应急队伍？（杳看资料）是，支，共人5、是否对甲型h1n1流感防控工作进行安排部署？（杏看资料）是，下发文件份，否否否否否6、是否指定木行政辖区甲型h1n1流感定点收治医院？（查看资料）是，所否7、是否组织辖区医疗卫牛机构进行卩型h1n1流感相关知识的全员培训？（查看资料） 是，培训次数次，接受培训的人次数次，全员培训率% 否8、是否对木行政辖区教育、交通、民航部门等部门的人员培训

2、了甲型h1n1流感相关 知识？（查看资料）是，培训次数次，接受培训的人次数次否9、是否开展了木行政辖区甲型h1n1流感防控演练？（查看资料）是，次，主要内容 否10、卫生部门是否与教疗、铁路、交通、民航、检验检疫部门建立联防联控机制？（查看 资料） 是，召开会议次数 否,联合检查次数,情况通报次数11、木级卫生行政部门是否组织专家对甲型h1n1流感疫情进行调查处理？是，次否本级卫生行政部门是否纟i织专家対甲型h1n1流感病例和重症病例的进行会诊？（杳是，次否本级卫牛行政部门是否组织对甲型h1n1流感防控工作进行的督导检查？（查看记12、 看记录）13、录）是,共计.学校其他次，医疗卫生机构 次

3、，主要内容次，主要内容否14、当地是否落实卬型h1n1流感防控专项经费？（查看相关票据）是，来源, 元，主要川于15、是否建立应急值班制度？ 是，专用电话部， 传真 否16、本级卫牛行政部门是否按要求及时上报每hi卩型h1n1流感救治信息、匝症病例和 聚集性病例专项报告？（查看记录） 是， 次，其中漏报 否17、存在的主要困难和问题：否部,复印机部，电脑次,迟报次。附件1：卫生行政部门甲型h1n1流感防控工作督导检查表单位名称（签章）: 法定代表人 :附件2：医疗机构甲型h1n1流感防控工作检査表（适用于各级医疗机构）医疗机构名称（签章）：地址：法定代表人（负责人）：联系电话：检查 项目检查内

4、容检查方法检查结果组织 管理制定本单位甲型h1n1流感应急预案查看文 件、资料是口否口 原因建立公共卫生科是口否口 原因人员数人，乡镇、社区防保组人成立医疗救治专家组是口否口原因应急值班是口否口培训 与宣 传对医务人员防治知识全员培训查看资 料、登记是口否口共培训次，人，培训率 开展健康教育和疾病防治知识是口否口发放宣传材料份，宣传板块，教育人数惰告 疾报疫情报告管理部门、人员查看资料是口否口具体部门，管理人员名传染病疫情登记本查看登记 本是口否口疫情报告自查记录是口否口传染病疫情网络直报查看网 报、传染 病报告卡是口否口从门诊抽查5份传染病，合格份，不合格份，其中：不按要求填写、保存传染病报

5、告卡 份，不按要求进行了疫 情网络报告份，漏报份甲型h1n1流感哨点监测查看资料是口否口采样份，每周送样份染预控措 传病防制施医务人员甲型h1n1流感疫苗接种查看资料是口否口应接种人数接种人数人，接种率,网络登记人，漏报率开展甲型h1n1流感试纸条快速检测看实物是口否口储备试纸条人份，检测人份开展甲型h1n1流感核酸检测实验室：有口 无口，检测设备：有 无口， 检验人员：有口 无口建立传染病预检分诊制度查看资料是口否口设立感染性疾病科或传染病分诊点看现场是口否口感染性疾病科和分诊点标识明确（）相 对独立（）通风良好（）流程布局合理（） 具有消毒隔离条件和必要防护用品：体 温计（）、消毒剂（）、

6、口罩（）、防护 服（）、洗手设施（）未设立感染性疾病科或传染病分诊 点的原因设置发热门诊，并正常运行看现场是口否口发热门诊标识明确（）相对独立（）通风 良好（）流程布局合理（）。防护用品： 体温计（）、消毒剂（）、口罩（）、防 护服（）、洗手设施（）发热门诊和预检分诊点配备高年资 内科医师是口否口预检分诊点配备名医师，职称现场提问医师甲型h1n1流感防控知识 知晓情况向发热呼吸道病人提供口罩是口否口传染病登记、门诊日志、报告卡查看登记 本、看现 场传染病登记有无门诊日志有无报告卡有无医护人员个人防护看现场是口否口定期开展终未消毒、院内消毒效果 监测看登记本是口否口方法时间对消毒产品、一次性医疗

7、器械进行 索证、验收、登记看入库验 收登记是口否口院内感染事件查看资料是口否口如有发生，其类别是什么：离房备况 隔病准情设置隔离病房看现场、 看实物是口否口床位数为张（省级20张，市级20级，县级5张）乡镇卫生院设立隔离观 察床张隔离病房设置相对独立，标识明确是口否口隔离病区布局流程合理是口否口病区设有清洁区、潜在污染区、污染区 （）流程合理（）三区无交叉（）设有医务人员和患者专 用通道（）有消毒隔离制度看现场是口否口换肖毒看登记本是口否口有专人负责进行消毒（），有各类消毒 记录：空气（）物体表面（）使用中消毒 剂（）一次性医疗器具使用后进行无害化 处理看现场是口否口病房具备有效通风条件看现场

8、是口否口病房的门能随时保持关闭是口否口病房内设有专用的卫生间、流水洗 手设备、消毒剂是口否口设置有收治甲型h1n1流感重症病例 的icu病房是口否口 三级医院20间有icu病房间卜¥,配备呼吸机台（成人型台，儿童型台）未设置隔离病房的原因隔离病房建设和改造是口否口如是，请注明投入使用时间年月日：疗物置 医厦处建立医疗废物分类收集、转运、暂 存、交接登记等制度查看文件、资料是口否口设置监控部门或人员是口否口有医疗废物登记记录看登记本是口否口按规定分类收集、包装医疗废物看现场是口否口按要求对医疗废物进行运输是口否口有专用转运工具（），定点存放（），每 日消毒（）按要求对医疗废物进行暂存查

9、看登记 本、看现场是口否口有医疗废物警示标识警示（）有禁烟、 禁食警示标识（）暂存场所符合要求与 生活垃圾分开（）暂存场所定期消毒（）有消毒记录（）按要求对医疗废物进行处置看现场是口否口处置方式:送集中处置单位（） 焚烧（）深埋（）急资备 应物储应急物资储备库、调运和管理看现场是口否口中药饮片看实物是口否口中药饮片种公斤瓶抗病毒药物是口（填写数量）否口 奥司他韦人份，扎那米韦瓶核酸检测试剂、试纸条是口 否口检测试剂人份，试纸条人份消毒药械是口 否口种类：数量：种类：数量：防护用品是口否口防护服套，手套双，口罩件， 防护镜_副储备的应急物品完好并在有效期内是口否口未储备应急物资或储备数量不足的

10、的原因重症 例转 运制定甲型h1n1流感病例转运工作制 度查看文件、 资料是口否口是否对重症（危重）病例转运查看文件、 资料是口否口配备有专用转运救护车看实物是口否口配备有专门的医务人员、司机和个 人防护用品看实物是口否口运转运救护车车载医疗设备看实物是口否口急救药品（）种，呼吸机（）台， 急救设备（）种，担架（）副车内设专门的污染物品放置区域看现场是口否口救护车消毒看现场是口否口驾驶室与车厢密封隔离（）转运甲型 h1n1流感疑似病例或确诊病例后，救护 车辆及车内设备进行消毒（）建立消毒 登记（）医药 中中建立甲型h1n1流感中医救治专家组查看文件、 资料是口否口开展中医药h1n1流感人员培训

11、查看资料、 登记本是口否口共培训次，人，培训率%在本院开展中医药防治甲型h1n1流 感宣传看现场是口否口制作宣传栏（）宣传单（）悬挂横幅（） 制作专题宣传简报（）其他（）公布卫生部中药方剂是口否口方式：医院配制发放预防甲流中药汤剂是口否口种，公斤服用人数中成药和中药饮片储备看实物是口（填写数量）否口屮成药种瓶，中药饮片种瓶目前存在的困难和问题注：i.预检分诊点、发热门诊、隔离病房、icu、内科（呼吸科）、急诊（内）门诊、儿科门诊 为必查部门；2. 应急储备、病房建设进行专题调查，重症和危重病人救治要全部进行检查。3. 公共卫生管理科具体要求：县级以上综合医院（含中医医院）设立设立公共卫生科，乡

12、 镇卫生院、社区卫生服务中心设防保组，专职人员的配备，省级医院不得少于6人，市级医院 不得少于5人，县级医院不得少于4人；乡镇、社区防保组不得少于2人。附件3:疾病预防控制机构甲型h1n1流感防控工作督导检查表（适川于各级疾病预防控机构）单位名称（签章）： 地 ilk： 法定代表人 ： 联系电话：一、疫情防控1、是否成立防控工作领导小组和应急技术队伍 是，应急技术队伍支，共人，分别为 否2、是否建立甲型h1n1流感防控工作责任制、责任追究制是否3、是否制定防控甲型h1n1流感的应急预案及相应的工作制度？ 是， 否4、2009年扩人流感监测网络卜拨经费是否到位？（查看相关票据）是，元否5、是否落

13、实甲型h1n1流感应急物资储备？（实地查看）是，合 计种，价值元,种, 种, 种, 种, 种, 种,卫生防护 消橙设施 检测试剂 检测设备 车 辆否6、是否开展规定范i韦i内的甲熨h1n1流感及流感样病例监测是否7、甲型h1n1流感及流感样病例监测结果，是否按时汇总、上报是否8、是否收集国内外甲型h1n1流感防控信息资料是否9、是否按时向卫牛行政部门报告疫情是否10、是否对甲型h1n1流感病例进行流调是，一般疫情 起，其中聚集性性病例 起，重症病例例，共流调人。否11、是否対密切接触者开展了相应的追踪和医学观察是，共次，共人否12、是否对疫源地开展消毒工作是，共消毒次，消毒面积m2 否13、甲

14、型h1n1流感病例标本采集、储存、包装、运送是否符合有关规立和要求是，否15、是否举办过甲型h1n1流感的培训？请提供卩面材料（含名单、总结报告等） 是，培训次，培训 次，主要内容 否16、本单位专家是否参加过甲型h1n1流感病例的会诊？（查看记录）是，参加次，否17、是否对木辖区保疗机构进行甲型h1n1流感的督导检查？（查看记录）是，督导检查次，主要内容否18、2009年11月12 h，共确诊甲型h1n1流感例，网络报告例。未报告例，原因为19、是否有专人或兼职人员每天在网上审核甲型h1n1流感病例报告情况?是，共人否20、是否坚持24小时值班制度？（查看记录）是，否二、网络实验室1、是否有

15、实验室牛物安全管理制度是否2、实验室设施、布局及相关配置情况是否符合要求是否3、安全设备及个体防护情况是否符合要求是否4、实验室有关人员是否参加生物安全培训 是，培训次数次，接受培训的人次数次，主要内容 否5、感染控制及消毒工作等实验室是否有安全相关内容（标识、门禁系统等）是否6、实验室废弄物处理情况是否符合要求是杏7、当地是否有投入网络实验室建设的经费？（查看相关票据）有，经费元无8、实验室是否改建？（实地查看）是，其中购置设备件，价值元否9、是否有原始记录（查看）否是10、是否及时报告结果是否21、目前从事甲型h1n1流感实验室工作人员人；参加培训的人员人23、截止11月12日完成检测量

16、,阳性份阳性率%,平均检测时间 。24、接收到标本录入及时率：,检测结果录入及时率：25、阳性标本的及时送检率：没有确认权前省疾控中心下放确认权后26、向省疾控中心送检标本情况：送检次数次，标本数份，结果一致份数, 一致率为%三、预防接种1、是否制定木级的接种实施方案（查看资料）是否2、是否开展的甲型h1n1流感疫苗接种培训（杳看资料） 是，时间为，培训人次数为,主要内容 否3、接种点的设置是否符合方案要求（查看资料）是否4、是否进行疫苗及注射器的出入库数据网络报告？（查看网络）是否5、査看疫苗储存场所是否符合方案要求？（实地査看）是否6、开展甲型h1n1流感疫苗接种的时间是7、共收到上级下发

17、甲型h1n1流感疫苗支，共接种人，接种率%;信息系统共报告数，网络报告率%。8、疑似预防接种异常反应报告数例9、是否有甲型h1n1流感疫苗专帐？是，账务相符10、当地政府是否有接种补助配套经费?是元四、健康教育广播：种,电视：种,网络:种,报纸：种,横幅：种,展板：种,讲座：种,宣传品 :种,黑板报：种,宣传材料：种,墙体标语：种,其 他：种,否否次五、存在的主耍困难和问题:附件4：卫生监督机构甲型hini流感防控工作监督检查表（适用于各级卫生监督机构）專離歎签章）:检查 项目检查内容检查 方法甲型i11n1流感应急处理预看文 件、 资料是口否口组织 管理案甲型h1n1流 感领导小组是口否口应

18、急值班是口否口地址：联系电话: 检查结果传训宣培训材 是培关报 资、记 看料登本 流宣1识1n知h控 型防 甲感传否口_次，培训人，全员培训率%媒体宣传（附相共. 次，其中:电视更7网络爲、简、w. 其他苗种疫接员感全流1n1种 h淺 型苗 甲疫资：记 看料登本是口 否口应接种 人，实际接种 人，接种率 网络登记接种人 数7c厂漏报率鑰腐护用总体情况看宝是否口1头防护服套、手套双、口罩 个、眼镜 副，消毒器具种 物 件，消毒剂种_瓶 开展甲型h1t1流感专项检查 次，其中省级 次，市级 次, 县级 次。对下级机构督查次。出动执法入贡 人f 动 执法车輛 辆。对医疗卫生机 构监督检查情 况型n1

19、感督杳展况甲h1流监检开情学校及托幼机 构监督检查消毒产品生产 单位的监督检看法.料 查执文书號公共场所和生 活饮用水监督 检查共检查直管医疗机构卑位 家，监督频次为 次，履盖率 为 ,（流感哨点医院 家二监督频次为 次，履盖率为 , 定菖医院_家，监督频庆为 次，履盖率为 %） 7查 疾控机构 家，监瞥频次为 次，履盖率为 s7僉现违法 单位数 飞，立案数 起，话政处分单位裁家，行政处 罚 家；其中：警告单k 家，罚款单位家审款元,其百t请具体注明） 索检查学校及托幼机木家,其中：大中专院校所，中学命，小学 所，托幼机构 所，履盖率 ，监督频次为。发现违丢单位数 起7艺案数 起71亍政处分单

20、位数 冢, 行政处罚 家庶申：警告单彳家罚款 家，瞅 元, 其他（请其葆注明） 家 检查消毒产品生产单位 家，履盖率 ，监督频次为。发现违法单位数 起飞案数 超7不政处分单位数 冢, 行政处罚 家o：警告单位二家罚款_家，罚款二元, 其他（请具孫注明） 家 检查公共场所家，履盖率为,监督频次为。发现违法单位数 rg,立案数惡厂行政处分单位数家,行政罚家，其中：警告单位 家，罚款单位_家 罚款元,其矿c请具体注明）存检查生活饮用水单位，履盖率 ,监督频次为。发现违法单位数 起=衆数 起77亍政处分单位数 家, 行政处罚 家，其申:警告勒位二嵌家罚款 元, 其他（请其冰注明）家 存在的困难与问题被

21、检查人：检查人员:检查时间:附件5:学校甲型hini流感防控工作现场检查表（适用于各级各类学校、托幼机构）学校名称： 法定代表人： 联系电话:地址： 教职工人数： 学生总数:检查 项目检查内容甲型hini流感应急预案 一把手负总责与分管校长 如如 具体抓的学校甲型h1n1流感防控工作责任制吕埋成立防控工作领导小组查法 文料 检方 看件资检查结果是口 否口是口 否口甲型hini流感联防联控工 作机制校医院、校医或负责学校卫 »生工作的人员甲型h1n1流u感防控知识及技术培训 教育全校师生甲型h1n1流感防治知识健康教育物质储备防控物资储#疫情报告制度 有无传染病报告员疫情报告登记本资记 实 资 记 看料登本 看物 看料登本级 市口 否矢否课 训级办 是培省是举培训人次培训人是口否口消毒剂瓶，消毒器具件，口罩 个，药品种瓶，红外线温度计支，温度计是口丢口是口否口专职兼职是口否口抽查传染病登记本中