急慢主动脉夹层腔内治疗的选择实用教案

1、 既往：急性期：发病14d内 慢性期：发病14d后 目前：亚急性期：2w-6w 慢性期：6w后 这个定义来源于早年的尸检发现74%的死亡在2周内发生(fshng)。最近有人发现2w-6w患者的死亡率突然变化并以此划分亚急性期。亚急性期主动脉壁有特征性的炎症反应及纤维化等病理变化。Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, Kische S, Fattori R, Rehders TC, et al, INSTEAD Trial. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection:t

2、he INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation 2009 Dec 22;120(25):2519-28.TBAD临床(ln chun)分期第1页/共34页第一页，共35页。1999年Dake报道TEVAR技术应用(yngyng)后，无论急性还是慢性TBAD开始应用(yngyng)此技术。第2页/共34页第二页，共35页。急性(jxng)TBAD转归进展：破裂 逆撕 脏器缺血稳定：假腔血栓形成 慢性夹层 25%患者(hunzh)入院时合并血液动力学不稳定或脏器缺血，如不处理造成早

3、期死亡。 有人统计最初48h内病死率达1%/h。 第3页/共34页第三页，共35页。欧洲多学科专家组通过(tnggu)对2006-2012年间63个研究 进行meta分析，其中药物治疗组1548例开放手术组1706例TEVAR组3457例 Fattori, R., et al., Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(16): 1661-78. 第4页/共34页第四页，共35页。第5页/共34页第五页，共

4、35页。急性(jxng)TBAD的预后 Fattori, R., et al., Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(16): 1661-78. 早期死亡率早期死亡率 5年生存率年生存率 药物治疗药物治疗(zhlio)组组 6.4% 70.2%-89%(非复杂非复杂AD) TEVAR 组组 10.2% 45%-77% （复杂（复杂AD） 开放手术组开放手术组 17.5% 44%-64.8%（复杂（复杂A

5、D）第6页/共34页第六页，共35页。急性(jxng)(jxng)复杂性TBADTBAD 76个研究 1951例患者 meta分析 TEVAR和开放手术对比 TEVAR组： 30天住院死亡率低(OR=0.256, P=0.001) 截瘫(jitn)/瘫痪率低(OR=0.256, P=0.001) 血管并发症的几率低(OR=0.373, P=0.036) 远期死亡率，再次手术干预，肾功能不全及中风几率无明显差别。 Luebke T, Brunkwall J. Outcome of patients with open and endovascular repair in acute compli

6、cated type B aortic dissection: a systematic review and meta-analysis of case series and comparative studies. J Cardiovasc Surg (Torino). 2010 Oct;51(5):613-32.第7页/共34页第七页，共35页。夹层动脉瘤55mm破裂/倾向破裂（主动脉周血肿和血胸）内脏/脊髓( j su)/下肢缺血顽固性高血压反复胸痛 Swee W, Dake M. Endovascular management of thoracic dissections. Cir

7、culation 2008;117:1460-73.TEVAR首选首选(shu xun)指指征征复杂性复杂性TBAD概念概念(ginin)第8页/共34页第八页，共35页。 急性非复杂性TBAD目前研究和指南推荐首选(shu xun)严格的药物治疗。 IRAD试验：18个中心入选1256例夹层，其中急性476例，384例单用药物治疗，住院期间死亡率9.6%。急性(jxng)非复杂性TBADTrimarchi, S., et al., Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the

8、International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation, 2006. 114(1 Suppl): I357-64.第9页/共34页第九页，共35页。第10页/共34页第十页，共35页。急性(jxng)非复杂性TBAD Fattori, R., et al., Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(16): 1661-78.

9、 作者作者病例病例早期死亡率早期死亡率生存率生存率药物组药物组 Hata 2007Niino 2009180/2106 (2.8)1 yr (97.0)5 yrs (89.4)10 yrs (71.8) Estrera2006, 200785/15910/136 (7.3)1 yr (83.0)5 yrs (75.0) Garbade 201063/847 (8.3)1 yr (86.2)3 yrs (80.9)5 yrs (72.1) TEVARGarbade 201019/469 (19.6)1 yr (80.0) 3 yrs (73.3)5 yrs (56.3)第11页/共34页第十一页

10、，共35页。 大于50%的患者在5年内会发生主动脉相关并发症（进展、破裂等）。 单纯药物治疗仍有10%左右的死亡率，一定的再手术率，且转成慢性(mn xng)后再手术难度加大。 能否在药物治疗的同时行TEVAR术减少死亡率？急性(jxng)非复杂性TBAD De Rango, P. and A.L. Estrera, Uncomplicated type B dissection: are there any indications for early intervention? Journal of Cardiovascular Surgery, 2011. 52(4): 519-527第1

11、2页/共34页第十二页，共35页。ADSORB试验前瞻性随机对照研究，Gore支架计划入组270例患者 随访3年。TEVAR+药物组30例vs单纯药物组31例，12个月的结果 30天内无死亡、截瘫(jitn)或脑卒中；TEVAR+药物组具有较好的主动脉重塑；1年死亡率相近。(Brunkwall ESVS, personal communication, 2012)急性(jxng)非复杂性TBAD第13页/共34页第十三页，共35页。ADSORB设计缺陷：入组困难，02年酝酿到现在长达10年之久；招募了大量年轻患者，提示存在结蹄组织病可能；“复杂性”概念界定不清；90%主动脉重塑发生在3月以后，

12、已经超过了急性期的范畴；无力的临床随访终点，如主动脉相关事件(shjin)（假腔血栓，主动脉扩张，破裂等），而不是总体死亡率和主动脉相关死亡率。 Hinchliffe RJ, Thompson MM. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Jul;44(1):38-39急性(jxng)非复杂性TBAD第14页/共34页第十四页，共35页。 对于急性非复杂性TBAD是立即手术还是药物治疗？ Dake从转变为复杂性AD的危险因素方面分析(fnx)，特定的急性非复杂性夹层行TEVAR可能会获益。 主动脉直径4cm 假腔直径22mm 假腔通畅：部分血栓 Tang, D.G. a

13、nd M.D. Dake, TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate repair versus medical therapy. Semin Vasc Surg, 2009. 22(3): 145-51.急性(jxng)非复杂性TBAD第15页/共34页第十五页，共35页。慢性(mn xng)TBAD转归假腔持续增大：夹层动脉瘤 20-50%，破裂率30%/yr 5年总体生存率 ：60-80%假腔自发血栓(xushun)形成 40mm，新发主动脉周围血肿，血胸）、难治性高血压、再发胸痛和器官缺血时需TEVAR。 VI

14、RTUE Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections-study design and early results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:15966.亚急性复杂性亚急性复杂性TBAD第18页/共34页第十八页，共35页。 假腔扩大(kud) 真腔变小 Chemelli-Steingruber, I., et al., Endovascular repair or medical treatment of acute type B aortic

15、dissection? A comparison. Eur J Radiol, 2010. 73(1): 175-80.慢性慢性TBADTBAD影像特点影像特点(tdin)(tdin)（造成了（造成了TEVARTEVAR的困难，手术风险增加，影响预后）的困难，手术风险增加，影响预后）第19页/共34页第十九页，共35页。假腔假腔真腔真腔慢性慢性TBADTBAD影像影像(yn xin)(yn xin)特点（支架远端特点（支架远端放置裸架开通真腔）放置裸架开通真腔）第20页/共34页第二十页，共35页。破口破口(p ku) 破口破口(p ku)大大 破口破口(p ku)多多 不规则不规则慢性慢性T

16、BADTBAD影像影像(yn xin)(yn xin)特点（内漏、特点（内漏、内膜瓣片难以承受支架压力导致顶破）内膜瓣片难以承受支架压力导致顶破）第21页/共34页第二十一页，共35页。 成瘤 成角 扭曲(ni q)慢性慢性(mn xng)TBAD(mn xng)TBAD影像特点影像特点第22页/共34页第二十二页，共35页。 近端锚定(mo dn)不足慢性慢性(mn xng)TBAD(mn xng)TBAD影像特点（需覆盖左锁影像特点（需覆盖左锁骨下或左颈总动脉，烟囱支架、颈上转流骨下或左颈总动脉，烟囱支架、颈上转流甚甚 至至DebranchDebranch，支架开窗开槽、带分，支架开窗开槽

17、、带分支支架）支支架）第23页/共34页第二十三页，共35页。 支架(zhji)贴附差慢性慢性(mn xng)TBAD(mn xng)TBAD影像特点影像特点第24页/共34页第二十四页，共35页。亚急性/慢性(mn xng)非复杂性TBADINSTEAD试验（2年）随机对照研究 RCTTEVAR+药物组72例 单纯药物组68例2年累积生存率无差异（95.6% vs 88.9%，p=0.146）2年主动脉相关死亡率无差异（3.0% vs 5.6% p=0.435）病变进展的比例相当(xingdng) 药物组转TEVAR治疗：TEVAR组二次手术率(16% vs 18%， p=0.646) Ni

18、enaber CA et al. , Circulation 2009;120:2519-2528第25页/共34页第二十五页，共35页。INSTEAD试验随访超过2年均发现主动脉重塑TEVAR组具有较好的主动脉重塑但动脉重塑与死亡率无明显(mngxin)联系25%患者动脉扩张、动脉瘤形成需要转手术处理主动脉重塑主动脉重塑 Nienaber CA et al. , Circulation 2009;120:2519-2528第26页/共34页第二十六页，共35页。真腔恢复及假腔血栓(xushun)化（P0.001）药物组19.4%TEVAR组 91.3%* P0.5mm/yr) Fattori, R., et al., Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(16): 1661-78.第31页/共34页第三十一页，共35页。小结(xioji) 是否TEVAR不是由急慢期界定，而是复杂性 非复杂TBAD首选(shu xun)药物治疗，行TEVAR术的二年生存率无差别 关注TBAD形态学及血液动力学特征及变化 关注非复杂