短期低热量肠内营养在糖尿病并急性脑梗死患者中的运用与效果观察

1、    短期低热量肠内营养在糖尿病并急性脑梗死患者中的运用与效果观察    班碧秀【摘要】 目的：观察短期低热量肠内营养对糖尿病并急性脑梗死鼻饲患者的临床疗效。方法：选择2014年4月-2016年4月的60例糖尿病并脑梗死患者，随机分为观察组及对照组，每组30例，观察组给予低热量肠内营养，62.7083.68 kj/（kg·d），对照组给予传统热量肠内营养，104.65125.58 kj/（kg·d）。7 d后，观察比较两组患者空腹血糖、胰岛素用量、营养生化指标及胃肠道主要并发症情况。结果：营养支持7 d后，两组患者总蛋白、血清白蛋白

2、、血红蛋白低于营养支持前，但差异无统计学意义（ p>0.05）；两组空腹血糖较营养支持前降低，观察组空腹血糖、胰岛素用量及胃肠道主要并发症均显著低于对照组，差异均有统计学意义（p<0.05）。结论：糖尿病并急性脑梗死患者行肠内营养时，短期低热量肠内营养的供给能较好地控制血糖，减少胰岛素用量，降低胃肠道不耐受并发症的发生。【关键词】 低热量肠内营养； 糖尿病； 急性脑梗死doi：10.14033/ki.cfmr.2017.4.003 a 1674-6805（2017）04-0005-03【abstract】 objective：to observe the clinical effi

3、cacy of short-term hypocalorie enteral hypocalorie enteral nutrition in diabetic patients with acute cerebral infarction.method：60 cases of diabetic patients with acute cerebral infarction were enrolled in this study，and randomly divided into observation group and control group，30 patients of each g

4、roup.the observation group was given hypocalorie enteral nutrition，62.70-83.68 kj/（kg · d）and control group was given traditional enteral nutrition，104.65-125.58 kj/（kg · d）.the changes of fasting blood glucose （fbg），insulin dosage， total protein （tp），serum albumin （alb），plasma hemoglobin

5、（hb） and major gastrointestinal symptoms were observed and compared in 7 days.result：levels of tp，alb and hb were lower in both groups at 7 days after nutrition support，but showed no statistical difference（p>0.05）.fbg，insulin dosage and major gastrointestinal symptoms in observation group were si

6、gnificantly lower than the control group after 7 days（p<0.05）.conclusion：short-term hypocalorie enteral nutrition can significantly reduce the fasting blood sugar level，insulin dosage and gastrointestinal symptoms in diabetic patients with acute cerebral infarction.【key words】 hypocalorie enteral

7、 nutrition； diabetes mellitus； acute cerebral infarctionfirst-authors address：the first affiliated hospital of guangxi medical university，nanning 530022，china随着中国社会老龄化加剧，糖尿病的发病率越来越高，2000-2050年，新诊断为糖尿病的人数预计会增加165%1，其中脑卒中已成为dm致残和死亡的重要原因之一2。其中部分患者因吞咽困难或昏迷无法进食需肠内营养治疗，但不免会造成血糖较大的波动，特别是在给予较高能量的时候。近年来越来越多研

8、究显示，在疾病早期应激状态下短期限制热量和蛋白质的供给，反而会带给机体更多的益处。笔者分析了30例采用低热量肠内营养支持的糖尿病并急性脑梗死鼻饲的患者资料，旨在为糖尿病并急性脑梗死早期营养支持策略提供有益指导，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2014年3月-2016年3月笔者所在科室会诊的60例临床确诊为糖尿病脑卒中的鼻饲患者，全部经头 ct 证实为急性脑卒中，无法正常进食，均已留置鼻胃管，除外恶性肿瘤、慢性心肺功能不全及肝肾功能衰竭。随机分为两组，观察组30例，男18例，女12例，年龄4473岁，平均（65.7±10.5）岁，脑梗死平均病程（4.1±2

9、.1）d；對照组30例，男17 例，女13例，年龄4677岁，平均（66.4±8.3）岁，脑梗死平均病程（3.4±2.7）d。两组患者的性别、年龄、病程等各项基本资料比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。 1.2 方法两组患者均予常规治疗，包括胰岛素治疗、营养神经、改善循环、控制感染等。所用肠内营养液均由笔者所在科室采用糖尿病医用营养配方粉配制，成份包括乳清蛋白粉、纤维匀浆粉、益力佳 、谷氨酰胺、盐等。对照组采用传统热量供应，104.65125.58 kj/（kg·d）。在肠内营养初始，予患者所需总能量的约1/3，鼻饲量4次/d，150200 m

10、l/次，经鼻胃管间歇重力滴注，每次持续约2 h。观察患者无明显不良反应后，第3天增至所需总能量的约2/3，45 d后，总能量逐步加至104.65125.58 kj/（kg·d），鼻饲量为4次/d，300350 ml/次。一般达到总能量后，肠内营养液的能量密度在1.21.5 kcal/ml。观察组采用低热量供应，62.7083.68 kj/（kg·d），予患者所需总能量的约1/3，鼻饲量4次/d，150200 ml/次，经鼻胃管间歇性重力滴注，每次持续2 h。观察患者无不良反应后，第3天增至所需总能量的约2/3，45 d后，总能量逐步加至62.7083.68 kj/（kg&#

11、183;d），鼻饲量为4次/d，250300 ml/次。一般达到总能量后，肠内营养液的能量密度在0.91.0 kcal/ml。两组鼻饲时，均要求将床头抬高30°40°，观察时间为7 d。1.3 观察指标（1）血糖：检测营养治疗前后静脉空腹血糖、血清总蛋白白蛋白、血清前蛋白以及血红蛋白水平。（2）胰岛素用量：记录肠内营养治疗后每日胰岛素总用量。（3）并发症发生情况：每天观察两组患者呕吐、腹泻、便秘等胃肠道情况。1.4 统计学处理采用 spss 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，p<0.05

12、为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组血糖及营养指标比较营养支持7 d后，两组alb、tp、hgb均值低于营养支持前，但差异无统计学意义（p>0.05）；营养支持7 d后，两组空腹血糖均较前降低，但观察组第7天空腹血糖较对照组降低更为明显，差异有统计学意义（p<0.05），见表1。2.2 两组胰岛素用量比较2.3 两组相关并发症发生情况比较观察组胃肠道不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。两组实施肠内营养时发生轻微腹胀，在给予促胃动力药物后腹胀均在6 h内好转，轻度腹泻及呕吐者在予调节输注速度，并辅以双歧杆菌调整肠道微环境后缓解，均不影响肠内营养的实施

13、，见表3。3 讨论糖尿病并急性脑梗死患者，其脑部的多数细胞发生损伤或坏死后往往无法逆转，没有任何组织细胞可以替代脑神经功能，所以导致的后果往往难以逆转3。在应激性的高代谢状态下，患者对能量物质的分解亢进，其中蛋白质的分解大于其合成，极易出现低蛋白血症和高血糖4-6，进一步加重原有的营养不良及糖代谢紊乱。而体内持续的高血糖会对机体肝、肾等重要器官造成严重损害，增加感染发生率。糖尿病并急性脑梗死患者常合并不同程度的吞咽困难和意识障碍，导致其无法进食。如患者肠道功能存在，选择肠内营养更适合7。肠内营养支持更加符合正常进食、消化、吸收的程序，可对胃部黏膜及消化道起到一定的保护作用8，减少肠道细菌和毒素

14、的移位，减少肠源性感染。在实施肠内营养治疗前，需依据患者病情及营养状态，确定每日所需总热量、每种营养素用量及构成比。对糖尿病患者来说，合理有效的营养支持需同时兼顾血糖的控制，这是临床营养工作中必须关注的问题。传统的营养治疗认为：“高热量高蛋白”可以更快纠正患者营养不良状态，更好的促进机体康复。但越来越多学者提出在疾病早期“低热量”供给，以降低机体负荷，为患者器官功能提供保护。在多年的临床营养实践中，笔者也发现适宜的热量摄入值往往低于传统理论值，特别是对需要肠内营养支持的高血糖状态下的糖尿病患者而言。本研究中，观察组血糖控制较对照组更为理想，胰岛素用量显著减少，呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道并发症发生

15、率更低，差异有统计学意义。分析原因如下：（1）血糖水平及胰岛素用量：高血糖是肠内营养的代谢并发症之一，其发生率可达10%30%。本研究中，两组患者均选择了糖尿病专用的肠内营养粉剂，相对于普通的整蛋白型肠内营养粉剂可以更好的减少血糖升高幅度，这在以往的研究中得到了证实。但是若用量过大，依然会造成血糖的明显升高。对照组供给较高热量，同时给糖尿病患者带来较高的血糖水平，而为了维持稳定的血糖所需要的胰岛素用量也相应增加。观察组提供了低热量肠内营养，给机体提供适量营养底物的同时，可以在较短时间内更好的控制血糖，减少持续高血糖对机体造成的损害。有临床研究指出，血糖与急性脑梗死患者的预后息息相关9，可见对于

16、糖尿病脑卒中鼻饲患者血糖的控制对于其预后具有十分重要的意义。（2）胃肠道并发症：糖尿病并急性脑梗死患者疾病的早期，存在胃肠道功能减弱，加上抗生素的使用，易出现菌群失调，发生肠内营养的不耐受增加。而且肠内营养达到推荐总热量后，对照组的肠内营养液总量及浓度均较观察组偏高，因此，相比观察组更易发生腹胀、腹泻、反流等胃肠道并发症，这一结果与陈洁芳等10等研究报道基本一致。观察组胃肠道并发生发生率明显降低，更好的维护了肠道功能，为下一步肠内营养的加量做了很好的肠道准备。本观察研究中，观察组和对照组的营养指标（tp、alb、hgb）较前均有所下降，患者的营养状态未得到改善，但与治疗前比较差异均无统计学意义

17、（p>0.05）。推测原因为本次观察时间仅7 d，时间较短，患者尚处在分解代谢期或损伤期，这一状态并不因增加热量和蛋白质的供给而改变。对照组虽然补充了较多的热量和蛋白质，也并未使蛋白水平升高，这同样提示在脑梗急性期早期是负氮平衡状态，也可能是较高的血糖水平影响机体的合成代谢及胃肠道的不耐受影响营养物质的有效消化吸收所致。近年來，越来越多专家达成共识：早期营养支持的目的是在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免加重应激早期出现的代谢紊乱，减少器官功能障碍，减少营养支持相关的并发症。只有进入了恢复期或合成代谢期，合理的营养治疗才能进行细胞修复和能量储备，才能逆转负氮平衡。 综上所述，低热量营养

18、支持在糖尿病并脑梗死急性期短期运用是适宜并且有效的。提示在今后的临床营养工作中不要盲目的追求“高热量高蛋白质”，应在患者不同疾病阶段供给适宜的能量及蛋白质，尽量避免肠内营养的并发症，以达到有效的营养治疗。但低热量长期运用是不可取的，在患者疾病恢复期，血糖稳定及胃肠道功能好转后，需根據患者情况循序渐进增加热能和蛋白质供给，以保证机体尽快康复。参考文献1 yang w，lu j，weng j，et al.prevalence of diabetes among men and women in china j.n engl j med，2010，362（25）：2425-2426.2丁小敏，赵焕英.脑卒中合并糖尿病患者营养风险筛查研究现状j.现代预防医学，2014，41（1）：17-18.3张荣荣.持续质量改进在脑血管意外患者鼻饲管置管过程中的运用j.内科，2011，6（12）：609-610.4谌洪剑.重症缺血性脑卒中患者早期肠内营养支持j.实用临床医药杂志，2013，l7（14）：76-78.5邵剑，顾巧华，张磊.个体化肠内营养对危重脑卒中患者营养状况的影响j.实用医学杂志，2012，28（4）：681-682.6李小好，尚桂莲，周志斌，