高尿酸血症及其肾损害的治疗及进展

1、高尿酸血症及其肾损害的治疗及进北京大学第一医院肾内科章友康在上堂课中老师对高尿酸血症及贡肾损害的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断进行 了讲解，下面我们重点来学习其治疗，并了解一下国内外最新研究进展。一、一般处理1. 控制饮食总热量，限制或禁酒（特别是啤酒）和减少摄入富含嚓吟的食物（如动物内脏、海鲜、肉 汤），控制蛋白热量应于l.og-kg-.do多吃蔬菜（少食豆类、菌类），避免长期高果糖饮食，多饮水使尿 罐保持在2000ml/do2. 应用碳酸氮钠或枸椽酸钠合剂碱化尿液，使尿ph维持在6. 26. 8;但不宜过分碱化使尿ph>7. 0,以 免钙盐沉积。3. 避免诱发因素和积极治疗

2、引起高尿酸血症相关疾病，如高血压、高脂血症和糊尿病等。4 .慎用抑制尿酸排泄的药物如噬嗪类利尿剂。知识链接含高嚓吟的食物各种动物内脏（如脑、肝、肾、心）、肉汤和啤酒等瞟吟含量极高，每100克中含1501000毫克嚓吟。食物中瞟吟含量的分类笫类：动物内脏、肉汤（长时间炖熬）、啤酒、血卵；此类嚟吟含量最高。第二类：大部分鱼类、貝类、禽类和肉食；蔬菜中以豆类、干果、芦笋、菜花、四季豆、花牛、蘑菇等含量较高。第三类：牛奶、鸡蛋、米及而制品、大部分蔬菜和水果（注：蔬菜水果多属碱性食物）；嚓吟含量较少。r前临床上常用的治疗高尿酸血症的药物有哪些?思考二、高尿酸血症的药物治疗1. 尿酸合成抑制剂临床上最常用

3、黄瞟吟氧化酶抑制剂-别瞟吟醇来抑制尿酸合成、降低血尿酸。适宜丁促进尿酸排出量无 效或不能耐受者，已有尿酸结和/或痛风石形成者。别嚟吟醇初始剂量200400mg/d,分二次服用；维持剂 量为 100200 mg/do别嚟吟醇在休内半衰期短，仅23小时，迅速氧化为有生物活性别黄喋吟（axipurinol）,其半衰期 长达1830小时。别嚓吟醇的10%及氧化产物-别黄嚓岭的70%由肾排岀，故肾功能不全应调整剂蜃。与利 尿剂（噬嗪类、咲塞米）合用导致药物体内蓄积，也需减少剂量。硫哇喋吟是喋吟合成的抑制剂，其代谢受别瞟吟醇的抑制，它与别嚓吟醇合用务必减量至常用量25%。 主耍副作用有皮疹、胃肠道反应、肝

4、功损伤、骨髄抑制（少见1%）,少数过敏性间质性肾炎，甚至致死的 超敏综合征（hypersensitity syndrome, 1/4病人因感染而死亡）。2. 促进尿酸排泄药物（1）机理阻止或减少肾小管的重吸收，从而增加尿酸的排泄。适用于尿尿酸排出在正常范围之内，肾功基木正 常和无肾结石者的高冰酸血症患者。（2）应用注意事项 保持足够尿量和尿液碱化； 肿瘤放、化疗时或组织大量溶解时急性高尿酸血症,不宜用足量促尿酸排泄药物; 不宜应用于痛风发作期； ccr<30ml/min和已有肾结石者不宜使用。（3）常用药物 苯澳马隆：最为常用，可以完全抑制尿酸转运蛋白（urat-1）对尿酸 的转运，作用

5、强效。有效剂量为50100mg/d,每日一次，毒副作用相对较 低和轻微。 丙磺舒：抑制尿酸盐在近端肾小管重吸收。少数多至1/3病人有胃肠 道反应、皮疹、对磺胺药过敏和肾功不全禁用。3. 降低高尿酸血症的新药 近年来国外推荐新的有效的，非嚓吟类、选择性黄嚓吟氧化酶抑制剂-febuxostat,可应用于别嚓 吟醇超敏反应或不耐受的病人。对轻、中度肾功能不全、肾功不全或老年患者无需调整药物剂屋。临床疗 效优于常规别瞟吟醇。 应用基因重组技术制备的尿酸酶rasburicase,分解尿酸为尿囊素（allantoin）,为高尿酸血症治 疗提供了一条新的方法。应用rasburicase治疗慢性肾衰的高尿酸血

6、症的双肓隨机临床研究取得十分有效 的降血丿來酸的疗效。己有预防和治疗儿童口血病和淋巴瘤引起高尿酸血症的报道；晚近报道应用治疗肾衰 和已接受别嚓吩醇治疗过的高尿酸血症患者，无副作用、安全的，有效率50%。4. 其它可一定程度降低高尿酸血症的其它类药物（1）某些降血脂的贝特类药物（如非诺贝特）（2）抗高血圧药物（如氯沙坦）也具有一定程度降低血尿酸作用。氯沙坦促尿酸排泄的作用机理氯沙坦的促球酸排泄作用与拮抗ati受休无关。氯沙坦须经肝脏代谢转化为exp3174后才具有ati受 体扌吉抗剂作用。但burniner等发现，尿酸的排泄率与血浆母体氯沙坦水平呈显著止相关，而与exp3174水 平无关。此外发

7、现氯沙坦对尿酸的合成及降解等过程没有影响。氯沙坦降低血冰酸的作用位点为肾小管上 皮细胞的尿酸/阴离（交换系统。肾小球（3）促进肠道排泄尿酸的药物，如活性炭类吸附剂，可作为辅助治疗。三、急性尿酸肾病的防治口血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等患者接受化疗前，应开始服用别喋吟醇。化疗期间应保持体内水化, 使每口尿量达20003000ml,并碱化尿液，必要时可使用利尿剂如咲塞米增加尿最。但应避免使用足最促 尿酸排泄药物，以免造成尿酸结晶的梗阻或结石而导致areo四、慢性肾功能衰竭所致高尿酸血症crf所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石（包括尿酸结石）的发生率低，仅约为0. 5%1. 0%。 血肌酊升高

8、与血尿酸升高不成比例。crf患者若无细胞外容积的减少，通过增加残留冇功能的肾单位和肠道 尿酸排出等原因,血尿酸多594.8umol/l （10mg/dl）。另外，此时肾皮质、髓质溶质梯度己不复存在或 显苦减弱，尿酸盐沉积的可能性很小。故传统的观点不主张应用别嚓吟醉来预防尿酸肾病和痛风性关节的 发生，crf时促进尿酸排泄的药物已属无效和禁忌范围。近年的大量研究结果显示高球酸血症过度激活肾内ras,抑制n0的产生，产牛怦小动脉血管内皮细胞 损你 损伤肾小球血管的h身调节、引起肾皮质收缩，导致肾小球高血压，高尿酸血症已成为肾脏疾病的 独立危险因素。此外，髙丿求酸血症与高血压的发工密切相关，也是心血管

9、疾病的独立危险因素。高尿酸血 症肾损害并非仅为尿酸或丿求酸盐沉积于肾间质、肾小管或尿道所致，故不少肾脏病学者对上述传统crf患 者高尿酸血症处理思路提出异议。siu等（2006年）应用前瞻性、双白和冇対照的临床治疗研究中，应用别喋吟醇対54例轻至中度 ckd（scrl20400umol/l）的高尿酸血症病人12个月治疗结果显示，治疗组除显箸性降低血尿酸外，别瞟 吟醇治疗组较对照组在保护肾功能、延缓肾功能恶化有显著效果（进入终点的病人治疗组分别为为16. 0% 及对照组46.1%）,治疗是安全的。这一临床研究结果似也支持对于crf患者的高尿酸血症应了以更积极地 干预。至今由于尚缺乏人样木、长时间

10、疗效观察的循证医学研究结果，1=1前多数学者仍不推荐对crf患者常 规应用別嚓吟醇降低血尿酸，而是推存更安全的减少摄入蛋白，限制富有高瞟吟的饮食的方法。降血脂的 非诺貝特、抗高血压氯沙坦等也可考虑应用。对于crf过高的高尿酸血症患者则应予以治疗，但要根据肾 功能调整别瞟吟醇的剂量。0近年來随着营养条件改善，人类的平均寿命延长，高尿酸血症思考的发病率日趋升高，引起了国内外医师的重视，那么在其研究领域有哪些新进展？五、进展与思考尽管血液屮尿酸是一种抗氧化剂，近年來大量研究己证实高丿求酸血症其本少对肾脏和心血管系统圏 有着肓接的损伤作用，是肾脏疾病和心血管疾病恶化的独立危险因素。高尿酸血症预示高血压

11、、肥胖、肾 脏疾病和糖尿病的发展。应川动物模型和细胞培养已经从多方面深入阐述了尿酸诱发肾脏和心血管疾病的 机制，部分临床研究显示降低血尿酸对肾脏和心血管疾病的有益疗效。近年来不少肾脏病学者对传统高尿酸血症肾损害（尿酸肾病、痛风肾）的观点：即高浓度尿酸盐或尿 酸在适宜条件下，析出结品或形成结石沉积于肾间质、肾小管和/或输尿管的单一致病机理，认为是不全而 的、其至是有瑕疵的。许多学者认为，尿酸盐经结晶沉积常为局部、其至未能发现，难以介释弥漫性间质- 小管病变和肾小动脉硬化。研究还显示尿酸肾病的急性肾衰动物实验模型并无肾内尿酸结晶，而是由高尿 酸血症诱发的细胞因子表达及英炎症细胞浸润所致。新的看法对制定全血、适当的防治高尿酸血症肾损害 无疑是十分重要的。近年来，不少学者对以毗嗪酰胺对尿酸排泌的抑制作用为基础的尿酸肾脏四步途经肾小球滤过(100%)、肾小管再吸收(98100%) s肾小管再排泌(50%)、排泌后