开放植骨术治疗感染性骨不连骨缺损实用教案

1、概述(i sh)感染性骨折不愈合(yh)及骨缺损是骨科临床治疗中的难题之一，因骨外露、骨缺损, 常导致创面经久不愈、骨折不愈合(yh)或迟延愈合(yh),甚至形成慢性骨髓炎；传统方法是先将感染治愈，然后再应用植骨术治疗骨折不愈合(yh)。传统治疗方法包括扩创、固定、软组织覆盖创面和植骨；第1页/共32页第一页，共33页。植骨术须于感染症状消失、局部皮肤条件好的前提下进行；扩创、软组织覆盖创面后何时植骨安全尚无确定的时间，因为感染是被根治还是暂时处于静止状态难以确定。传统的方法住院(zh yun)时间长、需经历多次手术，因此患者痛苦大、所需费用高；第2页/共32页第二页，共33页。开放(kifn

2、g)植骨改变传统的理念第3页/共32页第三页，共33页。历史(lsh)回顾开放植骨术 (有的作者称带菌植骨术 )首先应用(yngyng)于第二次世界大战期间治疗战伤中的骨缺损；1976年Papineau等详细报道了此种方法 ,故称之Papneau技术或 Rhinelander-Papineau技术；引自Papineau II,Alfageme A,Delcourt JP,et al.Chronic osteomyelitis of long bone-Resection and bone granting with delayed skin closure.J Bone Joint Surg(

3、Br),1976,58:138-141.第4页/共32页第四页，共33页。概述(i sh)开放植骨术不是消极地等待感染的消失，而是在控制感染的同时积极治疗骨折(gzh)不愈合；可使疗程相对缩短36个月； 第5页/共32页第五页，共33页。开放(kifng)植骨术的适应征1.感染性骨折不愈合或合并软组织缺损骨外露面积14cm6cm；2.节段性骨缺损 4.0cm;由于松质骨来源(liyun)有限,骨愈合后强度低； 3.患侧肢体远端血运、感觉、活动良好； 4.骨髓炎行一期碟形切除术后残留的骨缺损腔隙；第6页/共32页第六页，共33页。1、术前准备(zhnbi)1.对患者(hunzh)进行全面体检，特

4、别明确有无糖尿病及贫血等，并对症治疗；2.局部检查包括判断：3. 软组织血运情况；4. 骨缺损的大小；5. 骨折端的稳定性；第7页/共32页第七页，共33页。1、术前准备(zhnbi)3.通过X线片了解以下内容： （1）骨折的部位和类型 ； （2）有无死骨及死骨的大小部位； （3）骨缺损的大小估计(gj)植骨量； （4）原内固定物的形式和数量； （5）明确骨质疏松程度； （6）决定外固定方式； 4.取创面上的分泌物做细菌培养及药敏试验；第8页/共32页第八页，共33页。2、手术方法(fngf)手术分期 最初的开放植骨手术分为三期：I期：行清创术；II期：待创面(chungmin)被肉芽组织覆盖

5、后，行游离植皮术闭合创面(chungmin)III期：待伤口稳定后，剥离皮片于骨折处植入自体松质骨条并开放创面(chungmin)；第9页/共32页第九页，共33页。2、手术方法(fngf)手术分期 其后有学者主张分两期治疗：I期扩创；II期待(qdi)创面被肉芽组织覆盖后于骨折处植入自体松质骨条并开放创面 ； 还有作者认为可行一期开放植骨术；彻底清后即刻行植骨术并开放创面 ;第10页/共32页第十页，共33页。2、手术(shush)方法u麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全身麻醉；u抬高患肢5min后（感染(gnrn)性肢体禁驱血），加气囊止血带；u取出内固定物；u尽可能切除所有失活及感染(gnrn

6、)的骨质和软组织；u清创结束后，松止血带，在彻底止血的基础上继续清创，直至两骨折端骨质和周围软组织表面全部渗血；u扩创常导致骨质和软组织缺损；第11页/共32页第十一页，共33页。2、手术(shush)方法大量植骨1. 将取自髂嵴的大量自体松质骨(其中部分可带有骨皮质)剪成直径小于5mm火柴棍状的骨条紧密地塞入骨折端并超过折端上下各2cm且略高于皮肤；2. 对于节段性骨缺损植入的骨条要超过该管状骨的直径；3. 局部滴入敏感抗生素；4. 于伤口深处放置(fngzh)一引流管；第12页/共32页第十二页，共33页。2、手术方法(fngf)大量植骨5. 无张力缝合(fngh)伤口的远、近部分；6.

7、伤口中部常因皮肤缺损或张力较大而无法关闭 ,以油纱覆盖创面；加压包扎；7. 移植的骨条外露面积8cm4cm至 3cm1cm；8. 石膏管型在植骨之后施行并在伤口部开窗以备换药；第13页/共32页第十三页，共33页。3、术后管理(gunl)1.术后患者卧床至少两周，抬高患肢；2.保持外敷料干燥；3. 对于创面大，渗出多，局部炎症反应明显 者，需每日换药；4. 对于创面小，渗出少者，可隔12d换药，直至(zhzh)肉芽组织完全覆盖外露的移植骨面；5.3. 每次换药均须保证严格的无菌操作；第14页/共32页第十四页，共33页。3、术后管理(gunl)4. 更换渗湿的敷料(flio)，以林格液或生理盐

8、水清洗伤口，凡士林油纱外敷；无菌敷料(flio)包扎伤口；5. 早期绝不能去除表层无血运的骨条，直至术后 68 周才可小心去除表面失活的骨条；6. 将无肉芽组织生长的骨面轻轻刮至渗血； 第15页/共32页第十五页，共33页。4 4、抗生素应用(yngyng)(yngyng)u根据药敏结果，应用敏感抗生素；u术前1天开始应用抗生素； u术后静脉滴注相应敏感抗生素，直到体温、血象正常，创面无感染表现(bioxin)；u平均用药11天；第16页/共32页第十六页，共33页。典型(dinxng)病例患者，男，38；因车祸致左胫骨开放性骨折，于当地医院(yyun)行清创，钢板螺钉内固定术，术后因软组织缺

9、损、骨外露合并感染而两次行清创术；取出内固定物 以双臂单边单平面AO管形外固定架固定；第17页/共32页第十七页，共33页。典型(dinxng)病例 三个月后行一期开放植骨术，清创术后小腿中段前方(qinfng)呈“干河床样”软组织和骨缺损w 于胫骨(jngg)骨缺损部植入大量自体髂骨骨条w 三个月后行一期开放植骨术，清创术后小腿中段前方呈“干河床样”软组织和骨缺损第18页/共32页第十八页，共33页。典型(dinxng)病例 术后6天X线片示胫骨中段(zhn dun) 6.5cm骨缺损已被松质骨填充 第19页/共32页第十九页，共33页。典型(dinxng)病例术后 6周,肉芽(ru y)组

10、织覆盖植骨区术后12周形成(xngchng)瘢组织第20页/共32页第二十页，共33页。典型(dinxng)病例术后6个月,X线片示胫骨中段植骨区成骨良好，骨折愈合(yh)；去除外固定架； 术后 16 个月感染无复发；第21页/共32页第二十一页，共33页。总结(zngji)一、彻底清创二、外固定架牢固固定三、大量植骨四、充分(chngfn)开放创面，术后仔细换药；开放植骨术成功的基本(jbn)要求第22页/共32页第二十二页，共33页。一、 彻底(chd)清创因内固定物周围有慢性炎性组织(zzh)包裹，且本身作为异物不易使清创术彻底 故一定要去除内固定物，将炎性组织(zzh)、坏死组织(zz

11、h)及可疑失活组织(zzh)全部清除，直至软组织(zzh)及骨质有渗血；对于软组织(zzh)条件较差，此前曾接受多次软组织(zzh)重建手术的患者，要通过一次手术做到清创彻底非常困难， 清创手术中必须注意保护肢体和皮瓣的血运必要时可行多次清创术；第23页/共32页第二十三页，共33页。二 、外固定架牢固(log)固定外固定架具有能稳定地固定骨折端，医原性损伤小，置入针远离感染灶便于术后换药护理和早期功能锻炼等优点 是开放(kifng)植骨手术首选的固定方式；因经过长时间的治疗和多次手术，无法进行正常功能锻炼，骨质疏松较为多见，手术中根据骨质疏松程度和预期病程的长短选择外固定架的固定方式；第24

12、页/共32页第二十四页，共33页。轻度骨质疏松(sh sn)预期病程短骨质疏松明显和或预期(yq)病程长严重(ynzhng)骨质疏松双臂单边单平面外固定架单臂双平面外固定架单臂双平面外固定架+石膏托外固定；邻近关节的骨折跨关节外固定架和或石膏固定；固定方式的选择第25页/共32页第二十五页，共33页。三、 大量(dling)植骨在骨折端间尽可能将移植的大量自体松质骨填实，避免植骨区内(q ni)留有死腔，植骨范围为骨折端远近各 2cm；在骨缺损区，所植骨条的总直径要略大于相邻骨干的直径；因植骨术后位于表层的自体移植骨条因脱水等原因而部分坏死，再加上周围软组织压迫和部分松质骨被吸收等原因，移植骨

13、质的直径要减少，所以术中植骨要尽量多；第26页/共32页第二十六页，共33页。三、 大量(dling)植骨开放植骨术后，创面周围渗出的组织液为骨质提供充足的营养，细小的松质骨颗粒因骨质中空也便于新生毛细血管长入，改善局部血供，从而提高抗感染能力并利于骨愈合；皮质骨及大块骨因骨质较为致密 ，力不能提高 虽然单纯植入大量松质骨利于手术的成功(chnggng) 但势必会增加供骨区，加重患者痛苦； 第27页/共32页第二十七页，共33页。三、 大量(dling)植骨在肢体有感染灶存的情况下，手术切口过多会使感染发生的概率增加，因此，我们主张植骨时要以松质骨为主；将髂骨内外骨板的皮质骨尽量剪碎与松质骨混

14、匀后放于深层，以防脱水坏死；所植骨质颗粒越小越好，直径(zhjng)得超过5mm，其目的在于增加骨质颗粒与组织液间的接触面积，利于组织液彻底渗透；第28页/共32页第二十八页，共33页。四、充分(chngfn)开放创面，术后仔细换药植骨手术后创面应充分敞开，以防死腔形成或者引流(ynli)不通畅；通过换药，及时去除炎性分泌物，保持伤口引流(ynli)通畅 维持创面湿润；显露的植骨面绝不像带血管的移植肌皮瓣那样手术后立即就有血运，需要术者有耐心，严格无菌操作，仔细换药观察，术后2周起肉芽组织才自伤口边缘向中央逐渐覆盖植骨面；第29页/共32页第二十九页，共33页。四、充分开放创面(chungmin)，术后仔细换药肉芽组织覆盖植骨面的速度取决于局部血运的好坏，不可过早去除表面无血运的骨条；对于股骨干处的骨折不愈合 由于该处软组织较厚伤口(shngku)的最终修复需较长时间；第30页/共32页第三十页，共33页。第31页/共32页第三十一页，共33页。感谢您的观看(gunkn)！第32页/共32页第三十二页，共33页。NoImage