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电视剧制作许可证申请表电视剧制作许可证（乙种） 申请表申领编号： _许可证号： _剧目： _申请机构名称： _填表日期： _年_月_日国家广播电影电视总局社会管理司制二四年九月机构名称负责人或姓名职务地址联系电话邮编法定代表人联系人剧 目名称姓名国籍（地区）题材类别长度集×分钟就职机构电编视剧导剧演摄主像创主要人演员员制片情主任况制片人监制自有资金资金情况 融资资（万金元）其他来源剧情梗资金使用预算制片人：（签章）概电视剧题材规划立项审批情年 第批已批准立项况境外主创人员审批情况（批准文号）机构名称经济性质合作机构情姓名职务 联系电话手 机况负责人合作方式联合制作（）合资制作（）委托承制（）投资比例版权情况审批情 况县级以上广播电视行政部门（业务主管部门）初核意见负责人（签字）管理部门（盖章）年月日审批机关审核意见发证日期领证人姓名备 注填表注意事项负责人（签字）管理部门（盖章）年月日有效期限年月至年月工作单位联系电话1.人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租（借）用必须有提供方与制作单位的协议书。2.本表所列空格如填写不下，可另加附页

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