急诊医学绪论实用教案

1、 急诊医学急诊医学(Emergency Medicine) (Emergency Medicine) 是现代医学的重要组成部分，是基础是现代医学的重要组成部分，是基础医学、临床医学与许多边缘学科相结医学、临床医学与许多边缘学科相结合的一门新兴合的一门新兴(xnxng)(xnxng)的独立的综合的独立的综合性学科。性学科。 与临床各科有密切关系，是临床各科与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节。危重急症诊治的第一环节。第1页/共41页第一页，共42页。第2页/共41页第二页，共42页。 急诊医学急诊医学(yxu)发展简史发展简史19851985年国务院学位年国务院学位(xuwi)

2、(xuwi)评定委员会批准了设立评定委员会批准了设立“急诊医学急诊医学”研究生点。研究生点。19861986年年1212月月1 1日中华医学会常委会正式批准成立日中华医学会常委会正式批准成立“急诊医学专科学会急诊医学专科学会”。第3页/共41页第三页，共42页。第4页/共41页第四页，共42页。第5页/共41页第五页，共42页。第6页/共41页第六页，共42页。 三、急诊工作的特点三、急诊工作的特点(tdin) 变化急骤、时间性强变化急骤、时间性强随机性大，可控性小随机性大，可控性小病谱广泛、多科交叉病谱广泛、多科交叉抢救工作难度高、涉及面广抢救工作难度高、涉及面广急危重病人的诊治风险大、社会

3、责任重急危重病人的诊治风险大、社会责任重 第7页/共41页第七页，共42页。第8页/共41页第八页，共42页。 五、急诊医疗服务体系五、急诊医疗服务体系 急诊医疗体系（急诊医疗体系（emergency medical service system，EMSS）由院前急救）由院前急救(jji)、医院急诊科急救、医院急诊科急救(jji)、重症、重症监护病房急救监护病房急救(jji)三部分组成。三部分组成。第9页/共41页第九页，共42页。 （一）院前急救 院前急救的任务： （1） 平时对呼救病人的院前急救；（2） 灾害(zihi)或战争时对遇难者的院前急救；（3） 执行救护值班的特殊任务；（4） 通

4、讯网络中的枢纽任务；（5） 普及急救知识。第10页/共41页第十页，共42页。第11页/共41页第十一页，共42页。第12页/共41页第十二页，共42页。第13页/共41页第十三页，共42页。 机构设置与人员配备（1） 急诊(jzhn)科室设置 分诊台； 抢救室； 急诊(jzhn)各专科诊室； 急诊(jzhn)手术室； 急诊(jzhn)病区(留观室、急诊(jzhn)病房)； ICU。 其他； 第14页/共41页第十四页，共42页。 急诊病区是作为因病情观察需要超过24小时，或须诊疗数日的急诊病区。 急诊病房对于(duy)急诊科是非常必要的，它是急诊室、抢救室抢救的继续。 ICU是专门收治急危重

5、病人进行高级抢救，集中治疗和监护的场所。科室(ksh)设置第15页/共41页第十五页，共42页。第16页/共41页第十六页，共42页。 急诊抢救室设备应包括心电图机、除颤示波器、心脏起博器、心脏按压机、心电监护仪、血压监护仪、血氧饱和度监测仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管插管、简易(jiny)呼吸器、呼吸机、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。第17页/共41页第十七页，共42页。 医疗、医德(y d)、医风规范化； 科学管理制度化； 质量标准化。 操作程序化； 抢救设备完好化； 急诊医务人员培训方法多样化；第18页/共41页第十八页，共42页。 急危重病人，如急性心肌梗死，心跳、呼吸骤停

6、，急性活动性大出血等病人，可能由于获得提前数分钟的有效抢救时间而拯救了生命，真正体现了“时间就是(jish)生命”，树立“急诊第一时间”概念。第19页/共41页第十九页，共42页。1、重症监护病房的收治对象：（1）严重创伤（2）呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者（3）急性心力衰竭（包括(boku)心肌梗死）（4）急性肾衰竭（5）肝功能衰竭第20页/共41页第二十页，共42页。1 1重症监护病房的收治重症监护病房的收治(shu zh)(shu zh)对象：对象： （6 6） 心肺复苏后（包括脑功能衰竭）心肺复苏后（包括脑功能衰竭）（7 7） 休克休克（8 8） 脓毒症及重度中毒病人脓毒症及重度中毒病人

7、（9 9） 昏迷昏迷（1010）严重心律失常）严重心律失常第21页/共41页第二十一页，共42页。 (1) 急诊(jzhn)ICU的设置 (2) ICU人员配备 (3) ICU的设备要求2、 重症监护(jinh)病房的设置与人员配备第22页/共41页第二十二页，共42页。急诊医学急诊医学(yxu)临床思维：临床思维： 急诊病人的特点：急诊病人的特点：1.1.处于疾病处于疾病(jbng)(jbng)的早期阶段的早期阶段2.2.危重病人明确诊断前就要给予医疗干预危重病人明确诊断前就要给予医疗干预3.3.病人常以某症状或体征就诊，不是某种病为主导病人常以某症状或体征就诊，不是某种病为主导4.4.病情

8、轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳骤停病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳骤停5.5.病人和家属对缓解症状和病情的期望值高病人和家属对缓解症状和病情的期望值高第23页/共41页第二十三页，共42页。急诊医学急诊医学(yxu)(yxu)临床思维临床思维有病什么脏器什么病严重度危重(wi zhng)期生命威胁处方传统传统(chuntng)专科专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming第24页/共41页第二十四页，共42页。急诊医学临床急诊医学临床(ln chun)(ln chun)思维思维 问题问题1 1 病人

9、死亡病人死亡(swng)(swng)的可能性有多大的可能性有多大? ?a a高度可能性高度可能性- -即危重病人，必须立即给予医疗干预。即危重病人，必须立即给予医疗干预。b b中度可能性中度可能性- -即一般急症，大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。即一般急症，大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。C C底度可能性底度可能性- -即非急症，病情稳定，可以稍缓处理。即非急症，病情稳定，可以稍缓处理。第25页/共41页第二十五页，共42页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)医学临床思维医学临床思维 问题问题2 2：是否立即需要：是否立即需要(xyo)(xyo)采采取稳定病情或缓解症

10、状的干预措施？取稳定病情或缓解症状的干预措施？a a这些措施是否对病人最有利这些措施是否对病人最有利( (利大利大于弊于弊) )b b这些干预是一次性还是反复多次，这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时维持到何时c c如果干预是错的，怎么办如果干预是错的，怎么办第26页/共41页第二十六页，共42页。急诊医学急诊医学(yxu)(yxu)临床思维临床思维 问题问题3 3：最可能的病因是什么？：最可能的病因是什么？ “尽量用一个病解释尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病的诊断学思路，根据急诊疾病(jbng)(jbng)谱特点区分为谱特点区分为3 3类类 a.a.创伤急症创伤急症 b.b.

11、内科性急症：呼吸、循环、神经、消化、内分泌、泌尿、急性中毒、过敏内科性急症：呼吸、循环、神经、消化、内分泌、泌尿、急性中毒、过敏性疾病性疾病(jbng)(jbng)和传染性疾病和传染性疾病(jbng)(jbng)所致的急症。所致的急症。 c.c.特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻喉科。特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻喉科。第27页/共41页第二十七页，共42页。急诊医学急诊医学(yxu)(yxu)临床思维临床思维问题问题4 4：除了这个病因，还有没有别的可：除了这个病因，还有没有别的可能？能？A.A.这是唯一这是唯一(wi y)(wi y)的病因吗？的病因吗？B.B.其他病因的可能性有多

12、大，如何排除？其他病因的可能性有多大，如何排除？C.C.请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？第28页/共41页第二十八页，共42页。急诊医学急诊医学(yxu)(yxu)临床思维临床思维问题问题5 5：那些辅助检查时必需：那些辅助检查时必需(bx)(bx)的？的？a.a.这项检查对病人的诊断和鉴别诊断是必这项检查对病人的诊断和鉴别诊断是必要的吗？要的吗？b.b.如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c.c.如果检查结果是阴性，增么办？如果检查结果是阴性，增么办？第29页/共41页第二十九页，共42页。急诊医学临床急诊医学临床(ln chun)(ln chun)思

13、维思维问题问题6 6：病人到急诊科后，病情：病人到急诊科后，病情(bngqng)(bngqng)发生了什么变化？发生了什么变化？a.a.病情病情(bngqng)(bngqng)稳定还是不稳稳定还是不稳定？定？b.b.病人对干预措施（药物或非药物）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？反应如何，有无副作用？c.c.是否需要增加其他干预措施？是否需要增加其他干预措施？第30页/共41页第三十页，共42页。急诊医学急诊医学(yxu)(yxu)临床思维临床思维问题问题7 7：往哪里分流作进一步诊治：往哪里分流作进一步诊治(zhnzh)(zhnzh)？a.a.病人是否紧急手术或介入治疗？病

14、人是否紧急手术或介入治疗？b.b.住院治疗是否对病人更有力？住院治疗是否对病人更有力？c.c.病人在急诊科的时间是否太长？病人在急诊科的时间是否太长？第31页/共41页第三十一页，共42页。急诊医学临床急诊医学临床(ln chun)(ln chun)思维思维问题问题8 8：病人和家属：病人和家属(jish)(jish)理解和同理解和同意我们意我们 的做法吗？的做法吗？我是否已经将病情告知了病人或家属我是否已经将病情告知了病人或家属(jish)(jish)？他（们）同意我的做法吗？他（们）同意我的做法吗？他（们）在知情同意书上签字了吗？他（们）在知情同意书上签字了吗？第32页/共41页第三十二页

15、，共42页。识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断(pndun)是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到只有经过训练才能达到第33页/共41页第三十三页，共42页。即死的非即死的即死的非即死的下颌下颌(xih)(xih)样呼吸，样呼吸，BP 0BP 00 0，瞳，瞳孔不等大孔不等大致死的非致死的致死的非致死的大面积大面积AMIAMI胸膜炎胸膜炎器质性的功能性的器质性的功能性的第34页/共41页第三十四页，共42页。昏迷：病情危重昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍意识变化（轻微意识障碍(zhng i)(zhng i)，躁动不安，谵妄，精神症状）：病情危躁动不安

16、，谵妄，精神症状）：病情危重重发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物中毒垂体功能低下，严重感染，药物中毒出血倾向意识障碍出血倾向意识障碍(zhng i)(zhng i)：颅内：颅内出血，出血，TTPTTP，流脑，流脑 第35页/共41页第三十五页，共42页。 脑血管病脑血管病老年人居多老年人居多应排除应排除DMDM昏迷，安眠药过量，昏迷，安眠药过量，COCO中毒，感染中毒，感染 非脑血管病非脑血管病一般有先驱症状，如发热，上消出血等一般有先驱症状，如发热，上消出血等老年

17、人肺部感染易发生意识老年人肺部感染易发生意识(y sh)(y sh)障碍，但呈波动性障碍，但呈波动性年轻人，昏迷发热，多为感染年轻人，昏迷发热，多为感染安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠第36页/共41页第三十六页，共42页。端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示最危急是气道阻塞，鼾声表示(biosh)阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉鸣音表示喉鸣音表示(biosh)阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大

18、首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭第37页/共41页第三十七页，共42页。肺部感染呼吸困难病情肺部感染呼吸困难病情(bngqng)(bngqng)极危重，提示病变广泛或极危重，提示病变广泛或ARDSARDS？肺炎老年人肺炎老年人肺炎肺炎DMDM，易发生低氧血症，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气第38页/共41页第三十八页，共42页。尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等尿毒症肺部改变等贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死常为左心衰竭，可致死休克早期休克早期腹痛呼吸困难应考虑腹痛呼吸困难应考虑(kol)坏坏死性胰腺炎，严重腹腔感染死性胰腺炎，严重腹腔感染第39页/共41页第三十九页，共4