抗栓药物的治疗策略实用教案

1、血栓(xushun)形成A 内皮细胞受损B 血液滞留(zhli)C 容易凝血的状态第1页/共39页第一页，共40页。血液(xuy)凝固l 初级止血(zh xu) 血小板l 次级止血(zh xu) 凝血因子 凝血酶 纤维蛋白l第2页/共39页第二页，共40页。血栓(xushun)l 动脉(dngmi)血栓 白血栓 血小板和少量纤维蛋白（心肌梗塞 中风）l 静脉血栓 红血栓 纤维蛋白与红细胞 （深部静脉栓塞 肺栓塞）l 混合血栓 头部由白色血栓，体部由红色血栓与白色血栓，尾部红色血栓 （二尖瓣狭窄和心房纤维颤动 ）第3页/共39页第三页，共40页。动脉血栓(xushun)的治疗l 主要抗血小板药物

2、(yow) 如：阿斯匹林 氯吡格雷l 抗凝剂 如：肝素 低分子肝素（急性动脉血栓或栓塞后会出现的继发血栓往往是红血栓，因此抗凝是预防纤维蛋白沉积） l 凝血酶抑制剂 血小板膜糖蛋白b/a拮抗剂第4页/共39页第四页，共40页。静脉(jngmi)血栓的治疗l 初期治疗目标 减少血栓总量避免肺栓塞的发生 静脉或皮下注射肝素/低分子肝素+口服抗凝剂(华法林)l 次级预防(yfng) 减少复发、降低栓塞后症候群和降低慢性栓塞导致的肺高压l第5页/共39页第五页，共40页。阿斯匹林l 阿斯匹林是抗血小板治疗的基石。l 血栓素A2（TXA2）具有促进血小板聚集作用，阿斯匹林不可逆地抑制环氧化酶，因此阻断了

3、血小板TXA2的合成(hchng)，从而发挥抗血小板作用。第6页/共39页第六页，共40页。噻吩(sifn)吡啶类药物l 常用：氯吡格雷(波立维、泰嘉)和噻氯匹定(抵克力得)l 能不可逆地抑制(yzh)血小板ADP受体，从而阻断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板聚集。l 与阿司匹林具有协同作用第7页/共39页第七页，共40页。GPb/a拮抗剂l 最强的抗血小板药物l 纤维蛋白原与GPb/a受体相结合，成为血小板聚集的“共同最后(zuhu)通路” l 常用静脉制剂：阿昔单抗、埃替非巴肽和替罗非班（欣维宁） l 副作用：出血和血小板减少第8页/共39页第八页，共40页。其他(qt)抗血小板药物l

4、双嘧达莫(潘生丁) 抑制磷酸二酯酶、抑制TXA2形成、增强(zngqing)内源性PGI2 l选择性磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂，增加血小板及平滑肌内cAMP浓度、发挥抗血小板作用及血管扩张作用第9页/共39页第九页，共40页。抗凝l 通过与抗凝血酶结合来增强(zngqing)其对凝血酶的抑制 l 普通肝素 UFHl 低分子肝素 LMWH第10页/共39页第十页，共40页。普通(ptng)肝素l普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖构成的混合物，通过其特定的戊糖序列与抗凝血酶结合（使其酶活性增加(zngji)数百至数千倍），进而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶（丝

5、氨酸蛋白酶类）的失活。l除了与抗凝血酶结合外，肝素也可与细胞和血浆蛋白结合，引起不可预知的药代动力学和药效学特性，并引发非出血性副反应，如肝素诱导的血小板减少症（HIT）和骨质疏松症。第11页/共39页第十一页，共40页。低分子(fnz)肝素l与普通肝素相比，低分子量肝素对抗凝血因子Xa与a的比值显著增强，同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱。因此，低分子量肝素制剂具有更多可预见的药代动力学和药效学特性，且半衰期较长，发生非出血性副反应的风险较低。l低分子量肝素可每天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功能。基于其诸多优势(yush)，低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素。第12页/共39页第

6、十二页，共40页。直接(zhji)凝血酶抑制剂l 并非首选治疗，主要适应证为发生肝素诱导血小板减少症（HIT）时替代肝素l 水蛭素、比伐卢定和阿加曲班(达贝、诺保思肽) 动脉硬化(dngmiynghu)、动脉闭塞第13页/共39页第十三页，共40页。维生素K拮抗剂l 华法林 第14页/共39页第十四页，共40页。达比加群酯l最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂 l通过特异性阻滞凝血酶（游离(yul)型和结合型）活性而发挥强大抗凝疗效 l达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。l 2010年首先获得

7、美国食品药品监督局（FDA）批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防 第15页/共39页第十五页，共40页。a抑制剂l璜达肝癸钠（安卓）骨科手术预防静脉血栓栓塞事件l一种人工合成的抗凝血酶介导的凝血因子X选择性抑制剂（催化因子Xa因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺达肝癸钠仅与抗凝血酶结合，因此，磺达肝癸钠相关的血小板减少(jinsho)症（HIT）和骨质疏松症发生可能性很小。磺达肝癸钠皮下注射生物利用度为100%，且半衰期较低分子量肝素长，只需每日固定剂量皮下注射一次，无需监测凝血功能。第16页/共39页第十六页，共40页。ACCP美国胸内科(nik)医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南第9版第

8、17页/共39页第十七页，共40页。阿司匹林( s p ln)一级预防再受推荐 对于心血管病一级预防，年龄50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林( s p ln)75100 mg/d 优于不用 第18页/共39页第十八页，共40页。心血管疾病(jbng)的二级预防 l 对于已确诊为冠心病（即急性冠脉综合征后1年）、先前有冠脉血管重建、冠脉造影提示冠脉狭窄50%，和（或）有心肌缺血诊断依据的患者，推荐长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治疗l 对于行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架置入术的急性冠脉综合征患者，推荐第一年低剂量阿司匹林联合(linh)替卡格雷（90mg每日2次）

9、或氯吡格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）双联抗血小板治疗优于单一抗血小板药物。l 对于择期行PCI和支架置入的患者，推荐阿司匹林（75-325mg/d）联合(linh)氯吡格雷治疗，若选择裸金属治疗，用药时间至少为1个月，若选药物涂层支架，用药时间至少为3-6个月。并推荐所有支架植入患者连续使用低剂量阿司匹林联合(linh)氯吡格雷12个月。12个月以后，推荐单一抗血小板药物治疗优于双联抗血小板治疗。第19页/共39页第十九页，共40页。心血管疾病(jbng)的二级预防 结论：对于(duy)确诊为冠心病的患者，推荐单一抗血小板药物治疗；对于(duy)急性冠脉综合征患者或择期行PCI

10、支架置入术的患者，双联抗血小板药物治疗长达1年是必需的。第20页/共39页第二十页，共40页。房颤的抗栓治疗(zhlio)第21页/共39页第二十一页，共40页。房颤的抗栓治疗(zhlio)（非风湿性房颤，包括间歇性房颤）l低度卒中危险（CHADS2评分=0）建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。 l中度卒中危险（CHADS2评分=1）推荐口服抗凝药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。 l高度(god)卒中危险（CHADS2评分2），推荐口服抗凝药，而不是单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。上

11、述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群150毫克 每日2次，而不是剂量调整维生素K拮抗剂。第22页/共39页第二十二页，共40页。房颤的抗栓治疗(zhlio) 对于具有高危卒中风险（CHADS2得分2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗(zhlio)的最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗(zhlio)需要更为个体化。第23页/共39页第二十三页，共40页。缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗(zhlio)l症状出现后3小时或4.5小时内开始治疗，推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原(mi yun)激活剂（R-TPA）溶栓治疗l如果在症状出现后6小时内开始治疗，建议对无法静脉给药的患者予以动脉内R

12、-TPA溶栓治疗，推荐早期进行阿司匹林治疗，剂量为160-325mg/d（推荐级别：1A级） 第24页/共39页第二十四页，共40页。缺血性卒中的抗血小板治疗(zhlio)（非心源性栓子） 对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推荐长期(chngq)使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用。阿司匹林（剂量为75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（剂量为75mg，每日一次），阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为25mg，每日2次和200mg，每日2次）西洛他唑（剂量为100mg，每日2次）。第25页/共39页第二十五页，共40页。缺血性卒中的抗

13、凝治疗(zhlio)（房颤）l对于(duy)有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗 第26页/共39页第二十六页，共40页。心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗(zhlio)l对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径 55mm或并发左房血栓，推荐维生素K拮抗剂（VKA）治疗。若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐VKA治疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术。l对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭患者，推荐初始阿司匹林治疗，并建议如果复发用VKA替代治疗。对于伴有原因未明的卒中和深静脉(jngmi

14、)血栓形成（DVT）的卵圆孔未闭患者，推荐VKA治疗3个月并考虑封堵卵圆孔。第27页/共39页第二十七页，共40页。心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗(zhlio)l对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药或抗血小板药。对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议VKA治疗(zhlio)直到患者稳定且无神经系统并发症。l对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后3个月内，若为主动脉瓣置换，推荐阿司匹林治疗(zhlio)，若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗(zhlio)；若为二尖瓣置换，推荐VKA治疗(zhlio)（INR目标值为2.5）。换瓣3个月以后，建议阿司匹林治疗(zhlio)。 第2

15、8页/共39页第二十八页，共40页。心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗(zhlio)l对于机械瓣置换的患者，推荐早期VKA治疗联合普通肝素（DVT剂量）或低分子量肝素治疗。对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期VKA治疗，INR目标值，主动脉瓣为2.5，二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0。对于出血风险较低的机械瓣置换患者，建议VKA联合低分子量肝素（50-100mg/d）治疗。l对于瓣膜修复的患者，推荐阿斯匹林治疗l对于已有血栓(xushun)形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣膜的血栓(xushun)面积0.8 cm2，推荐溶栓治疗，若左侧人工瓣膜的血栓(xushun)面积0.8 cm2，推荐早期手

16、术治疗。第29页/共39页第二十九页，共40页。围手术(shush)期的抗栓治疗管理 l对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天。l对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断(zhngdun)期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗。若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。l对于维生素K拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3天停用VKA，而不是选择其他方法。第30页/共39页第三十

17、页，共40页。围手术(shush)期的抗栓治疗管理 l对于正在接受(jishu)阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用。l对于维生素K拮抗剂治疗对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药。第31页/共39页第三十一页，共40页。围手术(shush)期的抗栓治疗管理 l对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不是在6个月内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6个月内必须(bx

18、)行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药。第32页/共39页第三十二页，共40页。周围动脉(dngmi)疾病的抗栓治疗 l对于年龄50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d）治疗用于心血管事件的初级预防(yfng)，优于不予治疗。l对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）用于心血管疾病的二级预防(yfng)。第33页/共39页第三十三页，共40页。周围(zhuwi)动脉疾病的抗栓治疗 l对

19、于(duy)将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗。l对于(duy)难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/ d）联合西洛他唑（100mg bid）治疗。l对于(duy)严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者，建议使用前列腺素治疗。 l对于(duy)由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推荐手术治疗，优于周围动脉溶栓治疗（1B级）。第34页/共39页第三十四页，共40页。周围动脉疾病(jbng)的抗栓治疗 l总之，对于大多数无症状性和有症状的PDA患

20、者(hunzh)以及无症状性颈动脉狭窄的患者(hunzh)，倾向于以单联抗血小板药物治疗用于心血管事件的初级预防和二级预防。而缓解肢体症状的附加疗法，需在运动疗法、戒烟以及周围动脉血管重建情况评估后再予考虑。第35页/共39页第三十五页，共40页。静脉血栓栓塞(shuns)性疾病的抗栓治疗 l 对于急性深静脉血栓形成(xngchng)（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推荐肠外抗凝剂或利伐沙班（拜瑞妥）作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉或皮下注射普通肝素治疗；对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗。 l 对于近端深静脉血栓形成(xngchng)或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间。l 对于由手术或一过性非手术危险因素所引