江苏省公路水运工程施工安全监理基本用表

1、T/JSJTQX12-2020附录 D（资料性附录）施工安全监理基本用表D.1监理人员信息表监理人员信息表（格式）监理机构名称：编号：姓 名性 别民族出生年月政治面貌籍贯身份证号联系电话婚姻状况配偶姓名联系电话（贴照片）家庭住址毕业院校学历技术职称专业资格名称执（职）业资格岗位职务所属部门岗位职责及岗位责任书日期证 书号有 效期责任书是否签订：责任书是否签字：责任书签订日期：教育培训名称岗位及岗位责任书信息有无任命文件有 无进场时间任命文件名称退场时间 是 否考核时间 是 否结果年月 日结果教育培训记录备注日期教育培训名称备注考勤年月记录出勤天注：本表每季度至少更新一次；表中基本信息及岗位信息

2、附相关证明材料；教育培训记录应与培训资料相对应、考勤记录应与考勤表相对应。记录人：49T/JSJTQX12-2020D.2监理审查意见单工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：监理审查意见单报审文件名称收文日期编审程序审查编制内容审查安全监理工程师审查意见：（符合性审查，内容较多时另附监理审查意见单）安全监理工程师：年月日安全监理工程师审查意见：（针对性、规范性、可操作性审查，内容较多时另附监理审查意见单）安全监理工程师：年月日专业监理工程师审查意见：（针对性、规范性、可操作性审查，内容较多时另附监理审查意见单）专业监理工程师：年月日合同管理与计量支付监理工程师审查意见：（符合性审查，内容较

3、多时另附监理审查意见单）合同管理与计量支付监理工程师：年月日总监审查意见或结论：（内容较多时另附监理审查意见单）总监：年月日注：监理工程师对施工单位安全生产保证体系、施工安全风险评估报告、施工方案措施、安全生产费用使用计划等报审表审查签认后按规定填写本表，并作为安全监理报告单（ D.13）的附件，与施工单位申报表一并报建设单位。本表一式三份，经总监审查签认后，建设单位、施工单位、监理机构随报审表各一份。50T/JSJTQX12-2020D.3合同段工程安全生产条件核查表工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：合同段工程安全生产条件核查表合同段工程名称序安全生产条件评判标准存在问号核查内容核查

4、结论题说明安全生产符合：施工单位具备安全生产许可证及相应等级资质证书且均在有许可证及效期内。相应等级不符合：施工单位没有安全生产许可证及相应等级资质证书，或已资质证书过期失效，或资质证书范围不符合要求。安符合：按规定设置了安全管理部门，按合同要求配足了专职安全生全安全生产产管理人员，机构有成立文件，岗位责任明确，人员有任命文件，符生管理机构合岗位任职条件。1产及安全生基本符合：按规定设置了安全管理部门，明确了专职安全生产管理保产管理人人员，但岗位任命文件缺失或滞后、或岗位责任不够清晰。证员不符合：未按合同要求配备足够的专职安全生产管理人员，安全生体产管理人员未经考核合格或未获得考核证书。系符合

5、：按建设单位的总体目标，确定安全管理目标，按要求明确各安全管理管理层及相关职能部门目标责任，并建立了目标责任考核机制。目标及责基本符合：按规定确定安全管理目标，但目标责任分解不够清晰、任分解或未进行目标责任考核管理。不符合：未按规定确定安全管理目标，或目标责任未分解落实。符合：按规定制定了安全生产管理制度，制度覆盖施工单位安全生产主体责任的全部内容，并发文公示。安全生产基本符合：按规定制定了安全生产管理制度，制度仅覆盖施工单位管理制度安全生产主体责任的主要内容，或未发文公示。不符合：按规定制定了安全生产管理制度，但未能覆盖施工单位安安全生产主体责任的主要内容。全符合：按规定制定了施工作业安全操

6、作规程，规程覆盖本项目的全生施工作业部施工作业，并逐项进行技术交底或教育培训。产基本符合：按规定制定了施工作业安全操作规程，规程仅覆盖本项2安全操作管目的主要施工作业，或未逐项培训、交底。规程理不符合：按规定制定了施工作业安全操作规程，但规程未能覆盖本制项目的主要施工作业，或未进行培训、交底。度符合：按规定制定了主要机械设备操作规程，规程覆盖本项目的主主要机械要机械设备，并逐项进行技术交底或教育培训。基本符合：按规定制定了主要机械设备操作规程，规程仅覆盖本项设备操作目的特种设备，或未逐项培训、交底。规程不符合：按规定制定了主要机械设备操作规程，但规程未能覆盖本项目的特种设备、场内机动车辆等主要

7、设备，或未进行培训、交底。51T/JSJTQX12-2020（续上表）合同段工程名称序安全生产条件号核查内容施工安全风险3评估报告施工组织设计中的安全技术4措施和临时用电方案5 应急预案临时场站、驻地6选址安全生产费用7使用计划参加设计交底8会符合项总监办核查意见：监理机构（章 ）：评判标准存在问题核查结论说明符合：按规定根据建设单位项目总体安全风险评估报告开展了合同段施工安全风险评估，编制了评估报告，评估程序规范、评估深度符合实际，可指导施工。基本符合： 按规定开展了合同段施工安全风险评估，编制了评估报告，评估程序合理，但评估深度不足，对施工缺乏指导意义。不符合： 未按规定开展合同段施工安全

8、风险评估，或评估结论不合理，无法运用到施工中。符合：按规定的程序编制施工组织设计文件和施工现场临时用电方案，并经监理审批通过。基本符合：按规定编制了施工组织设计文件和施工现场临时用电方案，但安全技术措施和施工现场临时用电方案中存在较多需要改进完善之处。不符合： 施工组织设计文件中未考虑安全技术措施， 或未按规定编制施工现场临时用电方案。符合：按规定根据建设单位项目总体应急预案编制了合同段综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案，编制程序规范、符合实际，可指导安全事故应急救援工作。基本符合： 按规定编制了应急预案，编制程序合理，但对安全事故应急救援缺乏指导意义。不符合： 未按规定编制应急预案，或

9、评估结论不合理，无法运用到安全事故应急救援工作中。符合：施工单位临时场站、驻地选址符合安全性要求，项目部根据企业规定组织了验收。不符合：项目部未根据企业规定组织验收或验收发现存在问题未及时整改到位。符合：施工单位按规定编制了安全生产费用使用计划，计划编排合理、符合规定并经监理审核签认。不符合：计划编排不合理、或不符合规定。符合：施工单位参加设计交底会，有相关问题澄清记录和编写设计交底会会议纪要。不符合：未参加设计交底会。基本符合项符合率= 符合项 / （符合项 +基本符合项）× 100=总监（签名）：核查日期：年月日注：1. 本表参考交通运输部公路水运工程平安工地建设管理办法“工程项

10、目开工前安全生产条件核查表”制定。2. 本表由总监办负责核查， 经总监签认后， 附总监办安全生产条件自查情况报建设单位， 作为建设单位工程项目开工前安全生产条件核查的参考，并作为总监办“平安工地”建设监理资料。3. 检查结论分为“符合、基本符合、不符合”，存在问题说明可另附页。4. 本表经总监签认后，作为合同段工程开工令的附件。本表一式三份，经总监签认后，建设单位、施工单位、监理机构各一份。52T/JSJTQX12-2020D.4分部（项）工程安全生产条件核查表工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：分部（项）工程安全生产条件核查表分部（项）工程名称序安全生产条件核查内容号按规定开展专项风险

11、评估工作， 编制专项风险1评估报告， 制订重大风险管控方案。按规定编制专项施工方案，附具安全验算结果，经施工单位技术负责2 人、监理工程师签字后实施，经专家论证、 审查的专项施工方案应附专家论证、审查意见。按规定对作业人员进行安全生产教育、 培训和技术交底；特种作业人员、 特种设备作业人员、 场内机动车3辆操作人员等其他特殊作业人员按规定取得相应作业资格；按规定配发安全防护用品。施工机具、 设施及安全防护用品等具有生产许可证、产品合格证或者法定检验检测合格证明；特种设备使用单位依法取得特种设备使用登4记证书；各类专用设施设备通过了专项验收。不得使用已淘汰的危及生产安全的工艺、设备和材料。存在问

12、题评判标准核查结论说明符合：按规定开展了专项风险评估，编制了评估报告，制订了重大风险管控方案，评估程序规范、评估深度符合实际，管控措施合理。基本符合：按规定开展了专项风险评估， 编制了评估报告，制订了重大风险管控方案，评估程序合理，但评估深度不足，风险防控措施欠合理。不符合：未按规定开展专项风险评估，或评估结论与实际不符或出现误判，或无重大风险管控方案， 或风险管控措施无针对性。符合：按规定编制了专项施工方案、 附具安全验算结果，按程序履行了签字确认手续； 超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案组织了专家论证、附专家审查意见。基本符合：编制了专项施工方案、附具安全验算结果，但确认程序不完整，

13、或未按专家意见修改完善后重新发布；或未按专项风险评估结论修改完善专项施工方案。不符合：未按规定编制专项施工方案， 或超过一定规模的危大工程未编制专项施工方案，或未组织专家论证。符合：按规定对从业人员进行了全员安全教育培训且考核合格，培训内容符合岗位从业要求， 培训学时符合相关规定；分工种、工序组织了安全技术交底； 特种作业人员、特种设备作业人员、 特殊作业人员按规定取得相应作业资格；按规定配发安全防护用品。基本符合：按规定对从业人员进行了全员安全教育培训，但教育培训内容缺乏针对性；安全技术交底未分工种、工序组织，或教育培训和技术交底的台账不健全； 或未建立特种作业人员台账；或安全防护用品配发记

14、录不全。不符合：按规定对从业人员进行了安全教育培训但仍存在未经教育培训考核上岗从业情形， 或未组织安全生产教育培训、未组织安全技术交底，特种作业人员、特种设备作业人员、 场内机动车辆操作人员等特殊作业人员未按规定取得作业资格；无安全防护用品配发记录。符合：施工机械、设施、机具以及安全防护用品、用具和配件按规定取得生产（制造）许可证、产品合格证或法定检验检测合格证明；特种设备取得使用登记证书， 并将登记标志置于该特种设备的显著位置； 场内机动车辆取得检验合格证；组织有关单位进行验收， 或者委托具有相应资质的检验检测机构对翻模、滑（爬）模等自升式架设设施，以及自行设计、组装或者改装的施工挂（吊）篮

15、、移动模架等设施进行验收。不符合：各类施工机械、设施、机具及安全防护用品未按规定取得相应的证书或检测合格证明；各类专用设施设备未按规定组织专项验收，或专项验收未通过， 或验收手续不全，或无验收记录。53T/JSJTQX12-2020（续上表）合同段工程名称序安全生产条件核查内容评判标准核查结论存在问题号说明符合：按规定编制了合同段施工专项应急预案和现场处置按规定编制合同段施方案，建立了应急救援组织，明确了现场应急救援人员和技术专家，配备必要的救援器材、设备和物资；应急预案中的工专项应急预案和现场各项应急管理要素齐全、程序合理、资源充足、应急救援组处置方案，依法建立应急织机制完备。5救援组织或者

16、指定工程基本符合：按规定编制了合同段施工专项应急预案和现场现场兼职的、 具有一定专处置方案，但是部分应急管理要素不齐全，应急资源不充分，业能力的应急救援人员，应急救援组织机制有待改进； 或者现场处置方案覆盖面不足、配备必要的应急救援器内容深度不足、缺乏可操作性。不符合：未按规定编制合同段施工专项应急预案和现场处材、设备和物资。置方案，或未明确现场应急救援组织和人员，未配备必要的急救援器材、设备和物资。劳务分包、专业分包等符合：劳务、专业分包等单位符合相关法律法规的资质条件，施工单位与从业人员订立的劳动合同符合法律法规要求，单位有符合法律法规的载明了保证从业人员劳动安全、防止职业危害等事项。资质

17、条件；基本符合：施工企业与从业人员订立的劳动合同中保障从6施工单位与从业人员业人员劳动安全、防止职业危害的事项有漏项、待改进。订立的劳动合同， 载明保不符合：存在转包或违规分包情形，或劳务分包、专业分障从业人员劳动安全、 防包等单位不符合法律法规的资质条件或技术实力，施工企业止职业危害等事项。未按规定与从业人员订立劳动合同。施工现场的办公、 生活符合：施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，选址符合安全性要求，项目部根据企业规定对办公、生活区组织区与作业区分开设置。 办了验收。7公、生活区的选址应符合不符合：施工现场的办公、生活区与作业区未分开设置，安全性要求， 施工单位根或选址存在地质风险或

18、安全隐患，项目部未根据企业规定对据企业规定组织了验收。办公、生活区组织验收或验收发现存在问题未及时整改到位。按规定办理跨线施工、符合：按规定办理了相关手续。基本符合：各项手续都按规定办理，但时间有所滞后，或8交通管制及水上水下作者部分手续还在办理中。业等相关手续。不符合：各项手续未按规定办理。从业单位应依法参加符合：企业相对固定的职工按用人单位参加工伤保险，短工伤保险，为从业人员交期雇用的农民工按项目参加工伤保险。危险性较大的作业岗9纳保险费。位人员有意外伤害险。为危险性较大的作业基本符合：未按要求续保，或企业未支付保险费。岗位人员购买意外伤害不符合：投保范围未覆盖全部从业人员，特别是新入场或

19、险。转场的农民工没有工伤保险。符合：按规定编制安全生产、防护设施方案（计划）及安全生产费用使用计划，相关方案、计划与工程实际项符合。按规定编制安全生产、基本符合：安全生产、防护设施方案（计划）及安全生产费用使用计划脱离工程实际，对安全生产、防护设施的设置10 防护设施方案 （计划）及和安全生产费用的使用缺乏指导意义。安全生产费用使用计划不符合：未编制安全生产、防护设施方案（计划）及安全生产费用使用计划；或无法运用到安全生产、防护设施的设置和安全生产费用的使用工作中。符合项基本符合项符合率= 符合项 / （符合项 +基本符合项）× 100=总监办核查意见：监理机构（章 ）：总监（签名）

20、：核查日期：年月日注：1. 本表参考交通运输部公路水运工程平安工地建设管理办法“危险性较大的分部分项工程施工前安全生产条件核查表”制定，用于监理机构对合同段涉及的符合附录A 规定的危大工程的安全生产条件核查。2. 本表由总监办负责核查，检查结论分为“符合、基本符合、不符合”，存在问题说明可另附页。经总监签认，报建设单位。核查结果经建设单位确认后，作为总监办“平安工地”建设监理资料。并作为分部（项）工程开工申请批复的附件本表一式三份，经总监签认后，建设单位、施工单位、监理机构各一份。54T/JSJTQX12-2020D.5监理指令单工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：监理指令单 （安全）致

21、（承包人）：监理指令依据：依据的有关规定 。安全隐患或违规施工、违章作业事实： 工程转包、违法分包： 施工现场存在安全事故隐患： 施工不符合法律法规、技术标准、施工合同约定： 施工未按批准的施工方案执行： 其他“三违”的行为：附件：整改要求：请于年月日前回复抄报（送）：签发人：年月日（监理岗位）（签名）签收人日期年月日注：施工单位应以监理工程师认可的格式对本指令单进行回复。本表一式三份，监理机构、施工单位、建设单位各一份，抄报（送）其他单位时相应增加份数。55T/JSJTQX12-2020D.6监理指令回复单工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：监理指令回复单（安全）致（监理工程师）：我方

22、于年月日时收到编号为：的监理指令单，现已按指令要求整改完毕，回复如下：请予复查。附件：（整改证明材料）承包人：年月日监理工程师复查意见：复查人：年月日注：施工单位对监理工程师签发的“监理指令单”应以本表回复，说明对监理工程师要求的整改落实情况。本表一式三份，经监理工程师审查后，建设单位、施工单位、监理机构各一份。56T/JSJTQX12-2020D.7停工令工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：停工令（安全）致（承包人）：由于的原因，根据合同有关条款，现通知你截止于年月日时起对（工程/ 部位/ 工序）暂停施工，停工期间应做好如下工作：在没有收到总监签发的复工令不准复工。抄报（送）：监理机构

23、（章 ）：总监（签名）：日期：年月日施工单位签收：施工单位（章）：，项目经理（签名） ：日期：年月日注：1. 监理工程师发现下列情况，应签发停工令：施工不符合法律法规、技术标准及施工合同约定，可能危及结构安全或存在重大隐患的质量问题的；现场存在重大安全事故隐患的；施工现场发生重大险情或安全事故的。2. 停工令由总监签发，并报备建设单位。本表一式三份，监理机构、施工单位、建设单位各一份，抄报（送）其他单位时相应增加份数。57T/JSJTQX12-2020D.8复工申请工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：复工申请 （安全）致（总监）：签于编号为：的停工令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准

24、复工。附件：具备复工条件的情况说明承包人：年月日专业监理工程师复查意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报专业监理工程师：年月日安全监理工程师审查意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报安全监理工程师：年月日总监审查意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报总监：年月日注：1、本表用于施工单位根据合同规定提出的，因安全原因被监理工程师指令停工的复工申请；2、在认为复工条件具备时批准，由总监另行签发复工令。本表一式三份，经总监审查后，建设单位、施工单位、监理机构各一份。58T/JSJTQX12-2020D.9复工令工程项

25、目施工单位：合同号：监理单位：编号：复工令（安全）致（承包人）：鉴于第号“停工令”所述工程的 暂停因素已消除； 停工整改过程和结果检查、验收符合要求。请你于年月日起对（工程/ 部位/ 工序）恢复施工。根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或完工。合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。附：1、第号复工申请。2、复工申请审查情况：抄报（送）：监理机构（章 ）：总监（签名）：日期：年月日施工单位签收：今已收到工程复工令。施工单位（章 ）：项目经理（签名） ：日期：年月日注：本复工令与停工令、复工申请一一对应，并由总监签发和报备。本表一式三份，监理机构、施工

26、单位、建设单位各一份，抄报（送）其他单位时相应增加份数。59T/JSJTQX12-2020D.10安全巡视记录工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：安全巡视记录巡视人巡视日期巡视工程名称或部位：检查范围主要施工情况 日常巡视检查 危险性较大工程巡视检查1、抽查施工单位组织的安全生产检查1、检查项目负责人施工现场带班生产情况2、监理机构组织的安全生产检查2、检查专职安全生产管理人员到岗工作情况3、检查施工单位安全生产管理制度落实情况3、检查按专项施工方案实施施工情况4、检查施工单位安全生产管理人员到位情况4、检查执行工程建设强制性标准情况巡视5、抽查施工作业人员持证上岗情况5、施工现场安全风

27、险分布图、公告栏设置情况6、检查安全技术措施和施工方案执行情况检查7、检查安全风险分布图、公告栏设置情况项目8、检查安全防护设施情况9、抽查安全教育培训、安全技术交底记录10、抽查施工机械设备登记验收情况11、安全生产费用使用情况12、其他：巡视检查记录存在问题处理意见（主要记录上述检查项目的具体内容）（主要记录上述检查项目的存在问题）（针对上述存在问题采取的监理措施）注：1、监理工程师应按规定进行安全巡视检查；2、专业监理工程师、安全监理工程师的安全巡查记录应由总监审阅签认，总监的安全巡查记录无需审核；3、危大工程巡视检查项目同时包括日常巡视检查项目。总监：日期：60T/JSJTQX12-2

28、020D.11安全监理日志工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：安全监理日志记录人天气情况主要施工情况安全监理主要工作发现的问题及处理结果日期（主要记录当日对工程质量安全有直接关系的气温、风力、雨雪等天气及天气变化情况）主要记录当日如下内容：1、施工内容、部位、施工工艺情况；2、大型机械设备作业情况和安全防护设施设置等情况；3、施工过程中除气象外发生的停水、停电、机械故障和其他突发异常情况；4、停工情况：停工原因及采取的相应措施。记录当日如下安全监理工作内容：1、安全会议、安全检查等安全监理活动情况；2、方案措施、安全费用等监理审查审批情况；3、监理计划、监理方案等监理文件编审情况；4、监

29、理指令、监理报告等签发情况；5、上级来文登记、教育培训等其他安全监理相关情况。记录当日如下安全问题相关内容：1、发现现场存在的不符合现行法律法规、规范标准的安全问题或事故，包含时间、地点、行为或现象事实等三要素；2、对发现的安全问题采取的监理措施（监理指令、监理报告）和处理结果；3、前期未处理完毕的安全问题处理情况的跟踪记录或处理结果。注：安全监理工程师应每日填写安全监理日志，经总监定期审阅签认后归档。总监：日期：61T/JSJTQX12-2020D.12安全监理报告单工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：安全监理报告单致：（建设单位/ 监管部门） 一般报告 专项报告 监理急报报告事项：报

30、告内容：特此报告。附件：（报告相关资料）监理机构（章 ）：总监（签名）：日期：年月日签收：签收人（签名）：日期：年月日注：1、一般报告用于安全监理文件、总监安全监理责任季度考核结果、施工单位报审资料及审查意见等的报备，以及总监认为有必要报告的其他安全生产情况；2、专项报告用于开工令或开工申请批复、监理指令及回复、停工令及复工令等的报备；3、监理急报用于现场发生安全事故或突发事件、现场存在重大隐患、施工单位拒不执行监理指令单和停工令等的报备。监理急报可向安全监督管理部门报告。本表一式三份，建设单位或监管部门、监理单位、监理机构各一份。抄报（送）其他单位时相应增加份数。62T/JSJTQX12-2020D.13安全监理月报工程项目施工单位：合同号：监理单位：编号：安全监理月报安全生产情况安全监理情况安全问题及处理分析总结及意见和建议下月安全监理工作重点施工进度信息：（主要描述