肌间沟两点臂丛阻滞的临床观察

1、肌间沟两点臂丛阻滞的临床观察作者：周文单位：中国人民解放军第九七医院麻醉科，江苏徐州【摘要】目的比较3种肌间沟臂丛阻滞法在上臂、前臂、手部手术中的麻醉效果。方法93 例上臂、前臂、手部手术患者随机分为a、b、c3组，每组31例。a组于c6横突水平与 皮肤垂直进针，出现异感或触及横突吋注入1.0%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液25 ml (内 含1 ： 20万肾上腺索);b组于c7横突水平与皮肤垂直进针，触及横突吋注入上述麻药25 ml； c组分别同a、b组方法注入上述麻药12.5 ml。据患者主诉和骨科i矢师评定阻滞效果，分iiii级。结果b组中i级的百分比高于a组(pv0.05),而iii

2、级的tt分比低于a组(p <0.05)； c组中i级的n分比高于a、b组(pv0.01),而iii级的百分比低于a、b组(p <0.01 )o 3纽不良反应的发生率比较差异无统计学意义(p>0.05)o结对于上臂、前臂、 手部手术，肌间沟两点臂丛阻滞的效果明显优于各自的单点阻滞法。【关键词】肌i'可沟阻滞；僭从clinical observation of brachial plexus block by two-point injection technique zhou wen (department of anesthesiology, the 97th hos

3、pital of pla, xuzhou, jiangsu 221004, china)abstract: objective to compare the anesthetic effects of three approaches by brachial plexus block through interscalene in surgery of the upper arm, forearm and hand. methods 93 patients scheduled for upper arm, forearm and hand surgery were randomly divid

4、ed into a, b and c groups (n=31). the needle was inserted perpendicularly to the skin at the level of the transverse process of c6 until a paresthesia was elicited or the bone was encountered, when 25 ml of the mixture of 1% lidocaine and 0.3% ropivacaine (with i : 200000 epinephrine) was injected i

5、n group a the needle was inserted perpendicularly to the skin at the level of the transverse process of c7 until bone was encountered, when 25 ml of the above mixture was injected in group b. 12.5 ml of the above mixture was injected in group c with the same methods as in group a and b respectively.

6、 the block effects were graded into i , ii and iii, based on the evaluation by patient&prime;s chief complaints and orthopedists. results the percentage of grade i was higher in group b than in group a (p&lt;005), while the percent of grade iii was lower in group b than that in group a (p&am

7、p;lt;0.05). the percent of grade i was significantly higher in group c than in a and b groups (p&lt;0.01). the percent of grade iii was significantly lower in group c than in a and b groups (p&lt;0.01). the incidences of adverse reactions had no statistical differences among the three groups

8、 (p&gt;0.05) conclusion brachial plexus block through interscalene with two-point injection approach at the levels of the transverse process of c6 and c7 is more effective than that with single injection at their respective levels in the upper arm, forearm and hand surgery.key words: interscalen

9、e block; brachial plexus传统法肌间沟臂丛阻滞于上臂、前臂及手部手术时，许多患者会感到尺侧疼痛。我们尝 试针尖触及c7横突吋注药，虽可弥补上述不足，但乂常出现槎侧疼痛的现象。后采用肌间 沟两点臂从阻滞，取得了满意的效果。木研究比较了3种肌间沟臂从阻滞法在上臂、前臂、 手部手术屮的麻醉效果。1资料和方法1一般资料和分组 选择asa i或ii级上臂、前臂及手部手术患者93例。其中男59 例，女34例，年龄1852岁，体重4681 kg,身高158cm。随机分为3组，每纽 31例。a组：传统法肌间沟僭从阻滞组；b组：针尖触及c7横突注药臂从阻滞组；c组： 肌间沟两点槽从阻滞组。

10、均于麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g,阿托品0.5 mg。3组的 年龄、体重、身高及性别差异均无统计学意义（p>0.05）,见表1。表1 3组患者一般情况（略）1.2麻醉方法患者入手术室后，建立静脉通道1条，并监测ecg、bp、spo2o a组： 确定前、中斜角肌间沟位置时采用文献1介绍的方法，即取患者仰卧位，双上肢紧贴身 体两侧，头偏向対侧约45&deg;后抬头，山锁骨上缘中点向内侧仔细触摸与锁骨和连接的肌 肉即为胸锁乳突肌锁骨头；令患者头放下并放松颈部，作深胸式呼吸吋，于胸锁乳突肌锁竹 头后缘向后外依次触摸前、中斜角肌，尤在深吸气时易于摸清两肌轮廓，从而确定前、中斜

11、 角肌间沟位置。穿刺点为肌间沟c6横突水平（平环状软骨水平线），与皮肤垂直进针，直 至出现异感或触及横突为止，回抽无脑脊液及血液，注入1.0%利多卡因+0.3%罗哌r因混合 液25 ml （内含1 ： 20万肾上腺素）。b组：以乳突与c6横突垂直延长线约1.52.0 cm为 c7横突2,衣此点与皮肤垂直迓针，直至触及横突为止，回抽无脑脊液、血液及气体， 注入上述麻药25 mlo c纽：同a、b纟ii方法分别注入上述麻药t2.5ml。所有病例均山同一 麻醉医师操作。1.3阻滞效果评定及不良反应注药后30 min由骨科医师用无菌锻钳夹皮肤测试疼痛情 况，并开始手术。术中据患者主诉利骨科医师评定阻滞

12、效果，分iill级。i级：患者安静, 无任何疼痛和不适；ii级：患者诉说轻微疼痛或不适，静脉注射咪i些安定3 mg后，安静入 睡，无躁动；111级：患者诉说疼痛难忍，躁动不安，局部或肌间沟追加局麻药，或改静脉麻 醉完成手术。观察3组不良反应发生情况。1.4统计学处理采用spss 10.0统计软件进行分析，计量资料和计数资料分别用 &plusmn;s和百分比表示，分别采用方差分析和&chi;2检验进行统计分析，p<0.05为差异 有统计学意义。2结果2.1阻滞效果b组中i级的百分比高于a组（pv0.05）,而iii级的百分比低于a组（p <0.05）； c组中i级的n

13、分比高于a、b组（pv0.01）,而iii级的百分比低于a、b组（p <0.01 ）o峨 2o a组中有18例尺侧阻滞不全，多于b、c组的1例（pv0.01）； b组屮有 11例機侧阻滞不全,多于a、c组的2例（pv0.01）。表2 3组患者阻滞效果比较（略）与 a 组比较：*p<0.05,*p<0.01 ；与8 组比较:#p<0.012.2不良反应3组皆无气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹和椎管内阻滞，也未见局麻药 的毒性反应。a、b、c组发生霍纳综合征者分别为5例、6例和5例。随访3天，未发现 血肿和神经损害。3讨论臂从阻滞适用于肩关节以下的上臂、前臂及手的手术3。在这

14、些部位中，除上臂上 部内侧而的皮肤为肋间臂神经（t2）分布外，其余部分的皮肤和深部组织只接受臂从神经 （c5t1）的分布。其中梯侧皮肽，即三角肌区、上臂及前臂外侧面、拇指的皮肤，接受 臂丛上干（c5、c6）皮支的分布；尺侧皮肤，即第5指、手为前臂的内侧血和上膺下部内 侧而的皮肤，接受下干（c8、t1）皮支的分仏 手掌、手背及中间3指的皮肤接受中干（c7） 皮支的分布4。由于上臂上部内侧而的皮肤一-般为非手术切口部位，故要使上臂、前臂及 手的手术屮患者对切皮及操作深部组织均无疼痛，对止血带无不适感和肌肉完全松弛，就必 须完善阻滞全部臂从神经。传统法肌间沟臂从阻滞是在前、中斜角肌间沟c6横突水平穿

15、刺，直至出现异感或触 及横突,注药2025 ml 3, 5。从a组的结果可知,传统法阻滞效果并不满意,且多为 尺侧阻滞不全，说明此法不易完善阻滞全部僭从神经，尤其是不易完善阻滞槽从的下干。究 其原因，与肌间沟槽从的解剖特点和注药点位置有关。臂从的3干在肌间沟内上下排列，向 前外下延伸，当穿刺出现异感时注药，针尖位于上干的水平且位置较农浅6,而下干的位 置较低深，并位于锁骨下动脉的后下方，加上臂从鞘内隔膜形成的多腔结构7,这些囚素 都妨碍药液向下干的扩散；当穿刺触及横突时注药，其下方较c6横突明显长宽的c7横突8 519-536会严重阻碍药液向下干的扩散。山b组的结果口j知，针尖触及c7横突时注

16、药 的阻滞效果虽优于传统法，但仍有许多病例阻滞不全，其特点是尺侧阻滞非常满意，而挠侧 常阻滞不全。说明此法易于完善阻滞下干，而不易于完善阻滞上干。这是因为t1神经向上 绕过第1肋件颈与c8神经合成的下t，距注药点c7横突很近，且注药点较深，表浅的锁 竹下动脉无法阻碍药液向下t的扩散；虽无c6横突的阻碍，但上干距注药点稍远，影响药 液向其扩散。rhe组的结果可知，传统法加上针尖触及c7横突时注药对使绝大多数患者获 得满意的阻滞效果，说明两点法易于完善阻滞全部臂从神经。市上可知，单点注0.3 touzani o, boutin h, chuquet j, et al. potential mech

17、anisms of interleukin-1 involvement in cerebral ischaemia j . j neuroimmunol 1999, 100(1-2):203-215.4 shaima bk, kumar k. role of proin fl am mat ory cytokines in cerebral ischemia: a review j . metab brain dis, 1998, 13(l):l-8.药屮毒的发生，证明了此操作是安全的。肌间沟两点臂丛阻滞的用药总量不变，操作简单，不需要借助价格昂贵的神经刺激器 或超声仪的帮助，阻滞效果确切安全

18、，并能使尺楼侧同时快速起效，对上臂、询臂及手的手 术麻醉不失为一种较好的选择。【参考文献】1周文，江学成,胡宁利.winnie氏法在肥胖患者中前斜角肌间隙定位的改进j. 中华麻醉学杂志,2000,20(2):97 .vp>2张文杰.经横突方向入路臂丛神经阻滞临床观察j哗麻醉学杂志,1999,19(5):264.vp>3徐丿1明,郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学m .2版.北京:人民卫生出版社,2006： 109-111.<p>4张励才，张建一,邓兆宏.麻醉解剖学m .2版.北京:人民卫生出版社,2005： 250-25l.<p>5曾因明，李文志，杨拔贤，等.麻醉学m