引起QT延长的抗菌药物药学监护

1、引起引起QTQT延长抗菌药物的延长抗菌药物的药学监护药学监护20132013年年3 3月月2727日日FDAFDA发布阿奇霉素的安全通告发布阿奇霉素的安全通告1 N Engl J Med,2012,23;367(8):774-5;专业网专业网站站/2 /有有发发生生TdPTdP风险风险的的药药物物抗菌药物分类抗菌药物分类化学名化学名商品名商品名备注备注大环内酯类大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素ZithromaxZithromax克拉霉素克拉霉素BiaxinBiaxin红霉素红霉素ErythrocinErythrocin女

2、性女性 男性男性喹诺酮类喹诺酮类莫西沙星莫西沙星AveloxAvelox 司帕沙星司帕沙星ZagamZagam 2 /可能可能发发生生TdPTdP风险风险的的药药物物抗菌药物分类抗菌药物分类化学名化学名商品名商品名备注备注喹诺酮类喹诺酮类加替沙星加替沙星TequinTequin 0606年撤市年撤市吉米沙星吉米沙星FactiveFactive左氧氟沙星左氧氟沙星LevaquinLevaquin氧氟沙星氧氟沙星FloxinFloxin大环内酯类大环内酯类罗红霉素罗红霉素RulideRulide美国禁用美国禁用泰利霉素泰利霉素KetekKetek抗真菌药抗真

3、菌药伏立康唑伏立康唑VFendVFend2 /在一定在一定条条件下存在件下存在TdPTdP风险风险的的药药物物抗菌药物分类抗菌药物分类化学名化学名商品名商品名备注备注喹诺酮类喹诺酮类环丙沙星环丙沙星CiproCipro 抗真菌药抗真菌药氟康唑氟康唑DiflucanDiflucan当剂量达到当剂量达到800mg/d800mg/d可引起可引起QTQT间期延长间期延长伊曲康唑伊曲康唑SporanoxSporanox酮康唑酮康唑NizoralNizoral延长延长QTQT间期间期2 /引起引起QTQT延长延长机制及临床表现

4、机制及临床表现引起引起QTQT延长机制延长机制uQTQT间期间期的长短由心室去极与复极时间的长短由心室去极与复极时间决定，心室决定，心室复极延长复极延长主要是由钾离子的外流阻断主要是由钾离子的外流阻断引起，外向引起，外向电流主要有电流主要有快速快速延延迟整流钾迟整流钾电流（电流（I Ikrkr）和缓慢）和缓慢延迟整流钾延迟整流钾电流（电流（I Iksks）很多）很多药药物物正是由于正是由于阻断阻断了了I Ikrkr而引起而引起QTQT间期延长间期延长33。临床表现临床表现u当发生当发生尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速时，时， 病人可出现心悸、病人可出现心悸、晕厥晕厥、抽搐、抽搐，

5、严重时可导致心室颤动和心源性猝死。严重时可导致心室颤动和心源性猝死。3蒋桔泉. 药源性尖端扭转性室速的发生机制及防治.中国药业,2009,18(9):1-3.常常见见抗菌抗菌药药物引起物引起QTQT延延长长的作用机制的作用机制药物药物分类分类作用机制作用机制临床表现临床表现大环内大环内脂类脂类阻滞阻滞IkrIkr通道延长通道延长QTQT间期，并促间期，并促进进EADEAD及及TdPTdP的产生的产生患者心电图患者心电图QTQT间期延长及恶性心律间期延长及恶性心律失常，继之发生失常，继之发生TdPTdP，出现晕厥或，出现晕厥或SCDSCD。喹诺喹诺酮类酮类阻断心室肌细胞膜阻断心室肌细胞膜IkrI

6、kr，使心肌，使心肌复极时间延长复极时间延长可为轻度、无症状的潜在可为轻度、无症状的潜在QTQT间期延间期延长，或在此基础上诱发恶性室性心长，或在此基础上诱发恶性室性心律失常，如多形性室性心动过速、律失常，如多形性室性心动过速、TdPTdP，甚至，甚至VFVF。抗真抗真菌药菌药经肝细胞微粒体内细胞色素经肝细胞微粒体内细胞色素P450P450依赖性酶系代谢。当体内依赖性酶系代谢。当体内药物浓度过高时或通过药物相药物浓度过高时或通过药物相互作用，延长互作用，延长QTQT间期，诱发间期，诱发TdPTdP突然晕厥突然晕厥Ikr快速延迟整流钾电流EAD早期后除极TdP尖端扭转性室性心动过速SCD心脏性猝

7、死VF室颤4牛淑冬.抗生素类药物的致长QT综合症作用及其机制研究进展.中外健康文摘,2010.抗菌药物分类抗菌药物分类化学名化学名商品名商品名备注备注大环内脂类大环内脂类阿奇霉素阿奇霉素ZithromaxZithromax克拉霉素克拉霉素BiaxinBiaxin 红霉素红霉素ErythrocinErythrocin 女性女性 男性男性罗红霉素罗红霉素RulideRulide 美国禁用美国禁用泰利霉素泰利霉素KetekKetek喹诺酮类喹诺酮类莫西沙星莫西沙星AveloxAvelox 司帕沙星司帕沙星ZagamZagam 吉米沙星吉米沙星FactiveFactive 左氧氟沙星左氧氟沙星Leva

8、quinLevaquin 氧氟沙星氧氟沙星FloxinFloxin 环丙沙星环丙沙星CiproCipro 加替沙星加替沙星TequinTequin 0606年撤市年撤市抗真菌药抗真菌药伏立康唑伏立康唑VFendVFend伊曲康唑伊曲康唑SporanoxSporanox 氟康唑氟康唑DiflucanDiflucan800mg/d800mg/d可引起可引起QTQT间期延长间期延长酮康唑酮康唑NizoralNizoral延长延长QTQT间期间期2 /能够进一步能够进一步加重加重TdPTdP发生发生风险的风险的因素因素能够进一步加重尖端扭转室速发生风险的因素能够

9、进一步加重尖端扭转室速发生风险的因素基因基因基因多态性导致的遗传易感性增加基因多态性导致的遗传易感性增加心功能心功能心动过缓、左室肥厚、充血性心衰心动过缓、左室肥厚、充血性心衰肾功能肾功能药物的清除能力受损药物的清除能力受损性别性别女性女性年龄年龄7070岁岁电解质电解质高钾血症、低镁血症高钾血症、低镁血症药物因素药物因素大剂量或快速给药；应用代谢抑制剂；同时服用大剂量或快速给药；应用代谢抑制剂；同时服用HERGHERG通道的阻滞剂通道的阻滞剂2 /避免避免TdPTdP发生风险的药物应用注意事项发生风险的药物应用注意事项u应应避免合用避免合用药药酶抑制酶

10、抑制类类药药物物u同同时时不要不要使用使用1 1个个以上延以上延长长QTQT的的药药物物5黄震华.药物所致的QT问期延长和尖端扭转型室性心动过速.中国新药与临床杂志，2009，(8)：625628避免避免TdPTdP发生风险的药物应用注意事项发生风险的药物应用注意事项避免联合应用的药物避免联合应用的药物抗心律失常药抗心律失常药CNSCNS药药抗高血压药抗高血压药其他其他胺碘酮丙吡胺多菲利特氟卡尼伊布利特普鲁卡因胺奎尼丁、奎宁索他洛尔氟西汀氟哌啶醇吩噻嗪匹莫齐特喹硫平利哌酮舍曲林三环类文拉法辛齐拉西酮苄普地尔依拉地平尼卡地平莫昔普利多拉司琼氟哌利多磷苯妥英吲达帕胺美沙酮那拉曲坦沙美特罗舒马普坦他

11、莫昔芬替扎尼定6热病(桑福德抗微生物治疗指南新译)(第41版)避免避免TdPTdP发生风险的发生风险的药物应用注意事项药物应用注意事项药物选择药物选择药物药物剂量剂量给药途给药途径径7大大环内酯类环内酯类的的药药物物选择选择u大环内酯类致大环内酯类致心律失常能力依次为心律失常能力依次为： 红霉素红霉素 克拉霉克拉霉素素 阿奇霉阿奇霉素素8 J Pharmacol Exp Ther. 2002 Oct;303(1):218-25药药物的用法用量物的用法用量用法用量用法用量u给药给药途途径径避免快速避免快速给药给药u静静脉脉 口服口服uQTQT间间期延期延长长的程度的程度与药与药物滴注速度呈正相物

12、滴注速度呈正相关关，具有，具有浓浓度依度依赖赖性性。与与静静滴滴给药给药方式相比，口服相同方式相比，口服相同剂剂量量红红霉素出霉素出现现心心脏脏毒性的机毒性的机率率较较小小44。4牛淑冬.抗生素类药物的致长QT综合症作用及其机制研究进展.中外健康文摘,2010.药药物的用法用量物的用法用量u用量用量剂量剂量对心律失常影响对心律失常影响大剂量氟康唑大剂量800mg/d可引起QT间期延长常规剂量酮康唑可延长QT间期杜鹏飞等9在抗菌药物致心律失常115例分析中，有114例在常规剂量常规剂量治疗时出现心律失常反应；9杜鹏飞. 抗菌药物致心律失常115例分析. 医药导报,2012,31(10):1381

13、-84.监护药监护药点点u监测监测要点要点u只要不存在易感因素，只要不存在易感因素，QTcQTc间间期小的延期小的延长长（10ms500msQT500ms，表明患者有，表明患者有实质实质性危性危险险，应应立即撤立即撤药药。u患者心率：患者心率：应应将将心室心室率控制在率控制在90-11090-110次次/ /分分u电电解解质质：血：血钾应钾应保持在正常上限保持在正常上限（4.5-5 4.5-5 mmolmmol/L/L）5黄震华.药物所致的Q-T 间期延长和尖端扭转型室性心动过速.中国新药与临床杂志,2009,28(8):625-628挽救措施挽救措施挽救措施挽救措施1010u停停药药u药药物

14、物治治疗疗( ( 如如镁镁或或异异丙丙肾肾上腺素）上腺素）u非非药药物治物治疗疗方法方法( ( 心心脏脏起搏起搏或用非或用非同步化直流同步化直流电电休克去休克去颤颤) )10药物致QT间期延长的临床意义和处理.史美甫.浙江大学医学院附属第一医院结论结论u患者高危因素患者高危因素u药药物相互作用物相互作用u药药物物选择选择u给药给药途途径选择径选择u药学监护药学监护要点：症要点：症状状、检查检查u抢抢救措施救措施参参考文考文献献1Pires dos Santos R, Kuchenbecker R. Azithromycin and the risk of cardiovascular deat

15、h. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):774-5;2/3蒋桔泉. 药源性尖端扭转性室速的发生机制及防治.中国药业,2009,18(9):1-3.4牛淑冬. 抗生素类药物的致长QT综合症作用及其机制研究进展.中外健康文摘,2010,7(19):95-97.5黄震华.药物所致的QT问期延长和尖端扭转型室性心动过速.中国新药与临床杂志，2009，(8)：6256286热病(桑福德抗微生物治疗指南新译)(第41版)7 Frothingham R Rates of torsades de pointes associated with ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, and moxifloxacin.pharmacotherapy 2001.21(12):1468-728 Milberg P. Divergent proarrhythmic potential of macrolide antibiotics despi