胎粪吸入综合征课稿.doc

1、新生儿胎粪吸入综合症系胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，生后出现呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合症。多见于足月儿或过期儿。国内外报道发生率 1%-3% ，随着新生儿复苏技术和围生儿监护的广泛开展，发病率有所下降。1 临床资料1.1一般资料自 2011 年 1 月至 2012 年 12 月我科收治64 例胎粪吸入综合症患儿，其中男 35 例，女 29 例，年龄 1-5 天，孕 38-40 周 39 例，40-43 周 25 例，出生体重2.4-4.0kg ，自然分娩54 例，剖宫产10 例， 30 例有产前宫内窘迫史，产时轻度窒息有21 例，

2、重度窒息 15 例；羊水： I 度粪染 5 例， II 度有粪染 11 例， III 度有粪染8 例，经住院治疗55 例治愈出院， 9 例好转出院，无一例死亡。2 综合护理2.1清理呼吸道保持呼吸道通畅，纠正缺氧是抢救新生儿胎粪吸入综合征的关键。胎儿在分娩中将胎粪污染的羊水吸入呼吸道而引起，故胎儿娩出后在第一次呼吸之前清理呼吸道内的粪染羊水，是预防新生儿胎粪吸入综合征的重要措施1 。对有胎粪污染的胎儿头娩出时立即吸净口咽鼻部粘液、羊水；如羊水度混浊、生命征不活跃者，即行气管插管，气管内吸引， 吸净气道内羊水。对病情较重且生后数小时内的胎粪吸入综合征患儿，均应常规气管插管吸净胎粪，如胎粪粘稠可用

3、生理盐水滴入后吸出，此方法可明显减轻或预防胎粪吸入综合征的严重程度。经上述处理后，64 例经综合性抢救措施后均取得很好的效果。2.2合理用氧选择与病情相适应的用氧方式，维持正常的通气功能。本组45 例患儿采取持续呼吸道正压给氧，在清除呼吸道胎粪后用CPAP ，维持 PaO2 在 8.0 9.3Kpa（ 60 70mmHg ），若病情较重即气管插管但时间不宜过长，发现患儿呼吸改善即改鼻导管给氧，降低氧浓度及给氧时间，甚至不用氧，以免发生氧中毒。2.3加强保暖新生儿体温调节功能不完善，易受外界环境影响，皮下脂肪较薄， 体表面积相对较大，容易散热，所以要特别注意环境温度的变化，室温保持22-24 度

4、，相对湿度 55%-65% ，可采用热水袋或暖箱保暖，随时监测体温并根据体温调节箱温。或置辐射台中，使新生儿皮肤温度在 36.5 37 度。2.4 迅速建立静脉通路 给予头皮静脉输液， 及时应用抗生素， 控制感染， 纠正酸中毒，维持有效循环，改善呼吸等，并保证足够的能量。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2.5洗胃新生儿胃呈水平位，贲门较松弛， 预防生后出现呕吐而误吸。常规取左侧卧位进行洗胃，抽吸净胃内容物，减少胎粪羊水对胃粘膜的刺激，洗胃液用生理盐水或2.5%碳酸氢钠，温度37 39 度，每次10 15 毫升，然后等量回抽，清洗直至洗出胃液清晰为止，洗胃后取右侧卧位2 4 小时，以利用胃内容物

5、的排出，然后左右交换侧卧位2。我们对本病例的53 例患儿进行了洗胃，24 小时后呕吐消失，恢复良好。 洗胃是彻底清除胃内胎粪羊水的有效方法。2.6维持足够能量洗胃后禁食2 4 小时，禁食期间， 监测血糖， 可静脉补充葡萄糖，宜采用微量泵注射均衡输入，防止血糖过低引起低血糖，输液量过快过量造成脑水肿；常规给予抗生素预防感染，并严密观察药物的不良反应。胎粪吸入患儿的喂养应遵循少量多次的原则，开始喂奶时宜少量糖水试喂，1 小时后无呕吐，方可喂奶，少量多餐，逐渐递增，不宜过饱，防止呕吐及吸入引起窒息；重者可鼻伺喂养或滴管喂养。2.7严密观察病情如患儿出现烦躁不安，心率加快、呼吸急促、肝脏在短期内迅速增

6、大时，提示心率衰竭。立即遵医嘱给予强心剂、利尿药，控制补液量和补液速度；如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫加重时，有合并气胸或纵膈气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺和胸腔闭式引流准备。启用多功能心电监护仪，监测患儿的心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，严密观察患儿呼吸频率、节律、深浅度、起伏状态，胸廓、颜面、口唇、肢端皮肤的变化，吸出痰液的量、性状及吸吮力、大小便，并准确详细记录。2.8加强皮肤护理，严格消毒隔离制度新生儿由于免疫功能低下，易发生感染，进行各项治疗、护理操作时严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，加强患儿皮肤、口腔、脐部的护理，防止感染。新生儿皮肤薄嫩，容易受伤而感染，出生时皮肤指

7、甲被胎粪污染，如不及时清洗， 患儿感觉不适， 时间久了皮肤受到刺激而发生感染。可用纱布植物油轻擦后，再用温水洗净，每天洗澡更衣，衣服应柔软宽大。2.9 健康教育向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，及时让家长了解患儿的病情，做好家长的心里护理。指导家长注意经常更换体位，哺乳时少量多餐，以防呕吐； 定期进行健康检查及按时预防接种。3讨论胎粪吸入综合征是胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息和急性或慢性低氧血症时，血流重新分布， 肠道与皮肤血流量减少，致肠壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛而排出胎粪。胎儿娩出将胎粪吸入鼻咽及气管内， 粘稠的胎粪造成机械性梗阻， 引起阻塞性肺气肿和肺不张， 导致肺泡通气 -血流灌注平

8、衡失调 3。重症病例由于严重缺氧和酸中毒可导致新生儿持续肺动脉高压。因此早期发现、早期预防、早期治疗是非常重要。通过 64 例新生儿胎粪吸入综合征的观察护理，加强产妇产时的监护，产后对患儿护理，重视胎头娩出时及时彻底清理呼吸道，加强新生儿窒息复苏抢救和正确治疗护理，是降低新生儿胎粪吸入的发病率提高生存质量具有重要意义。参考文献1 病因1.胎粪的排出和吸人胎儿在宫内或分娩过程中出现缺氧，其肠系膜血管痉挛，使肠蠕动增加和肛门括约肌松弛而排出胎粪。 同时缺氧使胎儿出现喘息性呼吸，将混有胎粪的羊水吸入气管和肺内，生后初始的呼吸更进一步加重胎粪的阻塞作用。2.不均匀气道通气MAS 患儿初期肺组织形态学的

9、主要改变是肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在。3.化学性炎症多发生在生后24 48 小时，胎粪（主要是其中的胆盐）可刺激局部支气管和肺泡上皮引起化学性炎症，导致弥散和通气功能障碍，从而加重低氧血症和高碳酸血症。4.肺动脉高压即新生儿持续肺动脉高压（ PPHN ）。重症病例由于严重缺氧和混合性酸中毒导致肺血管痉挛或肺血管肌层增生（长期低氧血症），使肺血管阻力增高，右心压力增加，使血液通过尚未解剖关闭的卵圆孔和域动脉导管， 在心脏水平发生右向左分流， 进一步加重低氧血症和混合性酸中毒，形成恶性循环。此外，重症病例由于低氧血症和混合性酸中毒，多合并脑、心、肾等其他脏器损害。2 检查1.实验室检查血常规

10、、血糖、血钙和相应血生化检查，气管吸引物培养及血培养；血气分析可出现PaO2 降低， PaCO2 增高及酸中毒等。2.X 线检查两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。3.彩色 Doppler超声检查可确定分流水平及方向，有助于PGHN 诊断。3 临床表现1.羊水中混有胎粪是诊断MAS 的先决条件包括： 分娩时可见羊水混胎粪。 患儿皮肤、 脐窝和指、 趾甲床留有胎粪痕迹。 口、鼻腔吸引物中含有胎粪。器官内吸引物中可见胎粪可确诊。2.呼吸系统表现症状的轻重与吸入羊水的物理性状（混悬液或块状胎粪等）及量有关。 吸入少量和混合均匀羊水者， 可无症状或症状较轻，

11、吸入大量混有黏稠胎粪羊水者，可致死胎或后生不久死亡。一般常于生后数小时出现呼吸急促（>60 次 /分）、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现。 少数患儿也可出现呼气性呻吟，胸廓前后径增加，早期两肺部有关酣音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱，应怀疑发生气胸。3.PPHN表现严重 MAS 常伴有 PPHN ，主要表现为严重发绀，其特点为：吸氧浓度大于 60% ，发绀仍不缓解，哭闹、不如或躁动时发绀加重，发绀程度与腹部体征不平衡（发绀重、肺部体征轻）胸骨左缘第 2 肋间可闻其收缩期噪音，严重者可出现休克和心力衰竭。发绀也是严重肺部疾病及青紫型先天性

12、心脏病的主要表现，临床上可作以下试验予以鉴别。高氧试验：吸入纯氧15 分钟，如PaO2 或经皮氧饱和度（TcSO2 ）较前明显增加，提示肺部疾病所致。高氧 高通气试验： 经气管插管纯氧抱球，以 60 80 次 /分的频率通气 10 15 分钟，若 PaO2 较通气前升高 >30mmHg （ 4.0kPa ）或 TcSO2 升高 >8% ，提示PPHN 存在。动脉导管前、后血氧分压差：测定动脉导管前（右桡或颞动脉）和动脉导管后（脐或下肢动脉）的PaO2或TcSO2，如PaO2差值 >15mmHg（ 2.0kPa）或TcSO2差值>10%，表明存在动脉导管水平分流的PGHN

13、，但卵圆孔水平分流的PPHN则无明显差异。严重 MAS 可并发 HIE 、红细胞增多症、低血糖、低钙血症，多器官功能障碍及肺出血等。4 诊断根据足月儿或过期产儿有羊水胎粪污染的证据，初生儿的指趾甲、 脐带和皮肤被胎粪污染，生后早期出现的呼吸困难，气管内吸出胎粪及有典型的胸部X 线片表现时可作出诊断。如患儿胎龄小于34 周，或羊水清澈时，胎粪吸入则不太可能。5 治疗1.产科处理和MAS 的预防对母亲有胎盘功能不全、先兆子痫、 慢性心肺疾病和过期产等，应密切监护，分娩中见胎粪污染羊水时，应在胎肩和胸未娩出前以洗耳球或DeLee 管清理鼻和口咽部胎粪；如新生儿有活力可观察而不需气管插管吸引，如 “无

14、活力 ”应气管插管吸引清除胎粪；对病情较重且生后数小时内的 MAS 患儿，均应常规气管插管吸净胎粪，如胎粪黏稠可用生理盐水冲洗后吸出，此方法可明显减轻 MAS 严重程度并可预防 PPHN 。2.新生儿治疗（ 1）氧疗 根据缺氧程度选用鼻导管、面罩或头罩等洗吸氧方式，以维持80mmHg （ 7.9 10.6kPa ）或 TcSO290% 95% 为宜。PoO260（ 2）纠正酸中毒在保持气道通常和提供氧疗的条件下，剩余碱（BE ）负值大于6 时，需应用碱性药、其剂量可按公式计算：5% 碳酸氢纳ml 数 = BE×体重 ×0.5 ，BE 负值小于6时，可通过改善循环加以纠正。（

15、 3）维持正常循环 出现低体温，苍白、低血压等休克表现者，应用血浆、全血、白蛋白或生理盐水等进行扩溶，同时静脉点滴多巴胺和 /或多巴酚丁胺等。5%（ 4）机械通气 有适应证者应进行机械通气，但送气压力和呼气膜压力不宜过高，以免引起肺气漏。也不主张应用持续呼吸道正压。（ 5）限制液体入量 严重者常伴有脑水肿、少数还伴有肺水肿或心力衰竭，故应适当限制液体入量。（ 6）抗生素 对有继发细菌感染者，根据血和气管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素。（ 7）肺表面活性物质 治疗 MAS 的临床确切疗效尚有待证实。（ 8）气胸治疗 应紧急胸腔穿刺抽气，然后根据胸腔内气体多少，以决定胸腔穿刺抽气体或者胸腔闭式引流。（ 9）其他 注意保温，满足热卡需要，维持血糖和血钙正常等。3.PPHN治疗（ 1）病因治疗。（ 2）碱化血液 应用快频率（ >60 次 /分）机械通气，维持pH 值 7.45 7.55 ，PaCO230 35mmHg （ 4.0 4.7kPa ）， PaO280 100mmHg （10.6 13.3kPa ）或TcSO295% 98% ，增高血 pH 值可降低肺动脉压力，是临床经典而有效的治疗方法。静脉应用碳酸氢纳对降低肺动脉压可能有一定疗效。（ 3）血管扩张剂 静