第六章新生儿及患病新生儿的护理

1、新生儿期：脐带结扎生后28天围生期：妊娠28周生后7天国际上通常用新生儿期和围生期的病死率作为衡量一个国家的和地区卫生保健水平第一节 新生儿分类新生儿分类 根据胎龄 足月儿：37W胎龄42W 早产儿：未成熟儿,28W胎龄37W 1. 过期产儿： 胎龄42W 新生儿分类 根据体重1.正常出生体重儿：25004000g2.低出生体重儿： 生后1h内测量,体重2500g者1500g：极低出生体重儿4000g新生儿分类根据出生体重和胎龄关系1.适于胎龄儿2.小于胎龄儿 足月小样儿3.大于胎龄儿新生儿分类 根据生后周龄分类 1.早期新生儿 2.晚期新生儿新生儿分类 高危新生儿1.出生时异常的新生儿：窒息

2、、早产、脐带绕颈等2.母亲有异常妊娠史：妊娠期高血压、羊膜早破等3.母亲有异常分娩史：如难产、早产、急产等4.母亲有疾病史：糖尿病、吸毒、酗酒等第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿： 37W胎龄42W，出生体重2500g以上,身长在47cm以上，无畸形和疾病的活婴。 早产儿: :又称又称未成熟儿，28W胎龄20秒秒 伴心率伴心率100次次/分及发绀及四肢肌张力下分及发绀及四肢肌张力下降降）现象，肺泡表面缺乏活性物）现象，肺泡表面缺乏活性物质，易发生肺透明膜病。质，易发生肺透明膜病。【正常足月儿与早产儿的特点】足月儿：早产儿：v （1）出生后血液循环动力学发生变化）出生后血液循环动

3、力学发生变化胎盘胎盘-脐血循环终止脐血循环终止 肺循环阻力肺循环阻力、右心压力、右心压力 肺血流肺血流 回流至左心血量回流至左心血量 体循环压力体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭（早产儿有卵圆孔、动脉导管功能上关闭（早产儿有 部分动脉导管未关闭）部分动脉导管未关闭）2、循环系统v （2）心率）心率 波动范围大波动范围大 120140次次/分，分，早产儿早产儿 偏快偏快v （3）血压血压 足月儿足月儿 70/50mmHg 早产儿早产儿 偏低偏低2、循环系统 足月儿足月儿v 消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养有利于营养 物质吸收物质吸收肠腔内毒素

4、和消化不肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环全产物易进入血循环（1 1）引起中毒症状）引起中毒症状3、消化系统（3）胎 便： 生后24h排出，呈墨绿色，23天排完， 延迟应排除消化道畸形（2）易溢乳、呕吐 贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌较发达3、消化系统v贲门括约肌松、容量小贲门括约肌松、容量小胃食道返流胃食道返流v消化酶不足、胆酸分泌少消化酶不足、胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎( (NECNEC) )v 肝功能不完善肝功能不完善 凝血因子不足凝血因子不足颅内出血颅内出血 蛋白质合成不足蛋白质合成不足低蛋白水肿低蛋白水肿 肝糖元储备少肝糖元储备少低血糖低血糖 葡萄糖醛酸转移

5、酶活性低葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重生理性黄疸重2、消化系统早产儿早产儿 肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿、脱水 生后24h内排尿，少数48h，一周内每日20次 足月儿足月儿4、泌尿系统v肾浓缩功能更差低钠血症v肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒早产儿早产儿5、血液系统 足月儿足月儿新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L ，约一周后下降。白细胞计数（1520）*109/L。46天中性粒细胞与淋巴细胞相近。血小板与成人相似早产儿早产儿 白细胞和血小板数量较足月儿低，易发生出血、贫血和佝偻病6、神经系统觅食反射觅食反射吸吮反射吸吮反射握持反射握持反射拥抱反射拥抱反射 早产儿神经系统成熟度

6、与胎龄关系密切相关，胎龄越小各种原始神经反射难引出或反射不完整，呈嗜睡状态。 体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面积相体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面积相对较大对较大易散热易散热（1）棕色脂肪少，寒冷时）棕色脂肪少，寒冷时 硬肿症硬肿症（2）汗腺发育差）汗腺发育差 体温升高体温升高7、体温调节早产儿 足月儿足月儿能能量量总热量总热量:生后第一周生后第一周 50 75kcal（kgd） 110kcal（kgd ）水水第第1天天:60 100ml/kg 第第2天天:100 130ml/kg 第第3天天:130150ml/kg8、能量及体液代谢 足月儿足月儿8、能量及体液代谢 早产儿能能量量

7、总热量总热量:生后第一周内每日所需的能量较足月生后第一周内每日所需的能量较足月儿低儿低水水第一周内水比足月儿相对较高，第一周内水比足月儿相对较高，1500g以下早以下早产儿需水量约每日产儿需水量约每日120180ml/kg,15002500g约需水约需水100150ml/kg。非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体、非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体、 中性粒细胞、单核细胞中性粒细胞、单核细胞特异性免疫功能：特异性免疫功能：IgAIgA、IgMIgM不能通过胎盘不能通过胎盘q非特异性和特异性免疫功能均不成熟非特异性和特异性免疫功能均不成熟9、免疫系统 免疫功能更不成熟：补体免疫功能更不

8、成熟：补体、吞噬细胞、吞噬细胞、 sIgAsIgA、IgGIgG也低，极易发生各种感染也低，极易发生各种感染 足月儿足月儿早产儿 （1）生理性体重下降：（2）生理性黄疸（3）上皮珠和“马牙”及螳螂嘴（4）乳腺肿大和假月经（5）新生儿红斑及粟粒疹 10、常见特殊生理状态【常见护理诊断】有窒息的危险有体温改变的危险有感染的危险知识缺乏【护理措施】【护理措施】维持体维持体温恒定温恒定保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅预防预防感染感染健康教育健康教育合理喂养合理喂养观察病情观察病情1、维持体温稳定（1）适中温度： 保持体温：35.536.5 温箱、辐射台（160次/分 晚期：胎动减少，胎心100次/分， 羊

9、水污染呈黄绿色或墨绿色护理评估临床表现（Apgar评分）体 征 012皮肤颜色 青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率(次/分)无小于100大于100弹足底、插胃管反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲 四肢能活动呼吸无慢、不规则 正常、哭声响护理评估临床表现（Apgar评分）生后1分钟评分：正常：810分轻度窒息：47分重度窒息：03分生后5分钟评分： 仍6分神经系统损伤护理评估家长易产生焦虑、内疚、悲伤及恐惧心理。家长对本病的治疗的态度及经济、心理承受能力。护理评估心理-社会状况实验室及辅助检查 血气分析：二氧化碳分压升高 氧分压降低 血清电解质测定 头颅B超或者CT护理评估治

10、疗原则早期预测及时复苏：ABCDE步骤支持治疗控制惊厥治疗脑水肿纠正代谢紊乱护理评估 体温过低：体温过低： 有感染的危险：有感染的危险： 潜在并发症潜在并发症 焦虑（家长焦虑（家长 【护理措施】 1维持自主呼吸 （1）复苏： A通畅气道 B建立呼吸 C恢复循环 D药物治 E评价 体温、呼吸、心率、血压体温、呼吸、心率、血压 保暖保暖 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 供给营养和液体供给营养和液体 预防感染预防感染 健康教育健康教育（2）复苏后观察监）复苏后观察监护护【护理措施】第四节新生儿缺氧缺血性脑病患儿的护理 是因各种是因各种围生期高危因素围生期高危因素所致新生儿窒所致新生儿窒息，引起部分或完

11、全缺氧、脑血流减少息，引起部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。病或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。病情重，病死率高，少数幸存者可产生永情重，病死率高，少数幸存者可产生永久性神经功能缺陷如久性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、智力障碍、癫痫、脑性瘫痪脑性瘫痪等。等。 健康史： 凡是引起新生儿窒息的因素都可引起本病 生后疾病：肺部疾患、心脏病、严重失血或贫血护理评估 临床表现 轻度 表现为兴奋、激惹，吸吮反射正常，拥抱反射活跃，肌张力正常，前囟平，一般不出现惊厥。一般生后 1d 内明显，3 d内逐渐消失。预后良好。 中度 表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，可出现惊厥，前囟张力正常或

12、稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。症状在生后 3d 内明显，2W内消失。可留有后遗症 护理评估 临床表现 重度 意识不清，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停 前囟张力高，拥抱反射、吸吮反射消失，瞳孔不等大或瞳孔放大，对光反应差，心率减慢 症状可持续数周。死亡率高，存活者多留有后遗症护理评估 心理社会状况： 焦虑、恐惧、失望或担 心，治疗积极性不高 辅助检查： 头颅B超和CT，脑电图，核磁共振 治疗原则： 支持疗法 、控制惊厥、治疗脑水肿 护理评估 1. 低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关 2. 潜在并发症 颅内压升高 3.恐惧护理

13、诊断 密切观察病情，做好颅内压增高的护理 密切监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力、肌张力及抽搐等症状。 遵医嘱用药镇静剂首选苯巴比妥，降低颅内压首选呋塞米。 给氧： 一般足月儿的氧流量为0.51.0L/min早产儿及低体重儿氧流量为0.30.5L/min 早期康复干预 健康教育护理措施 主因缺氧或产伤引起的围生期新生儿严重脑损伤，临床以CNS兴奋或抑制，以及呼吸改变为特征。新生儿颅内出血是新生儿期最严重的脑损伤， 早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症第五节新生儿颅内出血患儿的护理 健康史：护理评估 临床表现 意识形态改变：激惹、嗜睡、昏迷

14、呼吸改变：增快或减慢 颅内压增高：前囟隆起，脑性尖叫 眼症状：凝视、斜视、眼球震颤 瞳孔：不对称、对光反应差 肌张力改变：早期增高，以后减低 其他：贫血、黄疸 并发症：脑疝、硬膜下积极护理评估 心理社会状况： 焦虑、内疚、悲伤、恐惧等反映 辅助检查： CT和B超 治疗要点： 给氧、止血、控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒护理评估 1.潜在并发症 颅内压升高 2.低效性呼吸型态 与呼吸中枢受损有关 3.有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关 4.体温调节无效 与体温调节中枢受损有关护理诊断 1.安静、密切观察病情； 1）绝对静卧、头肩抬高1530度，尽量减少对患儿的移动和刺激。防止加重颅内出血。2）护理操

15、作集中进行；轻、稳、准；3）需要头侧位的时候，注意身体也同向侧位，使头部正中位，以免颈动脉受压。4）密切观察：生命体征、肌张力、前囟、头围、脑疝征兆（剧烈头痛-脑性尖叫,囟门膨隆紧张、频繁呕吐甚至是喷射状的）立即报告并做好抢救准备。护理措施 2.保持呼吸道通畅，合理用氧 ： 1）及时清理分泌物；2）吸氧：PaO2在6080mmHg，维持血氧饱和度在 85%95%；3）频繁呼吸暂停-医嘱用呼吸兴奋剂/呼吸机 3.保证热量供给， 4.维持体温稳定 5.健康教育护理措施第七节新生儿寒冷损伤综合征患儿的护理 新生儿时期由受寒等多种因素引起，其临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤和皮下脂肪变

16、硬和水肿，又称新生儿硬肿症（SN）。早产儿多见 健康史 寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；其他，心衰、休克、严重颅脑病变等 新生儿体温调节中枢发育不成熟 皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高熔点高，凝点高 严重缺氧，感染增加体内耗能增加护理评估 临床表现： 1.1.体温降低：体核温度体温降低：体核温度3535，重症，重症3030。腋温和。腋温和肛温差值可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。肛温差值可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。正常情正常情况下况下TA-R 0TA-R 0；，初期代偿；，初期代偿TA-R TA-R 0 0；重症期；重症期TA-R 0TA-R 0。 2.2.硬肿硬肿 硬肿发生顺序：对称，小腿

17、硬肿发生顺序：对称，小腿大腿外侧大腿外侧整整个下肢个下肢臀部臀部面颊面颊上肢上肢躯干至全身躯干至全身 3.3.多器官功能损害多器官功能损害 4.病情分度护理评估分度分度肛温肛温腋腋-肛温肛温差差硬肿范围硬肿范围全身情况及器官功能改变全身情况及器官功能改变35 35 300 0 0 20%25%50% 50% 无无 明显改变明显改变 反应差、功能明显低下反应差、功能明显低下 休克、休克、DIC、肺出血、急性肾衰竭、肺出血、急性肾衰竭护理评估 心理社会状况： 焦虑、恐惧心理 辅助检查： 根据病情需要检查 治疗要点： 正确复温-是低体温患儿治疗的关键 复温原则是逐步复温，循序渐进 支持疗法 、合理用

18、药护理评估 体温过低 营养失调：低于机体需要量 皮肤完整性受损：与皮肤硬肿、水肿有关 潜在并发症 肺出血、DIC等护理诊断 1.复温 目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少散热或外加热），以恢复和保持正常体温。 1）若肛温30，TA-R0时：棕色脂肪产热较好，所以可减少散热使体温回升。足月儿-保暖、置于2426的室温中短时间内可恢复。早产儿置于预热30的暖箱中，qh测体温调整箱温（不超过34），612小时内恢复正常体温。 2）当肛温30，TA-R7天出现症状者称为（产时、产后水平传播：葡萄球菌多见） 早期表现为精神萎靡、反应低下、体温不稳，不吃、不哭、不动；早产儿常G / ，体温

19、不升。 黄疸 肝脾大（出现较晚）、出血倾向、休克护理评估 心理社会状况： 轻家长易忽视，重家长会自责、恐惧及焦虑 辅助检查： 非特异性检查 病原学检查：血培养 其他 治疗要点： 早期、联合、足量、静脉应用抗生素，疗程要足 对症、支持治疗护理评估 体温调节无效 与感染有关 皮肤完整性受损 与脐炎、脓疱疮等感染 性病灶有关 营养失调：低于机体需要量 与吸吮无力、 纳差及摄入不足有关 潜在并发症 化脓性脑膜炎、感染性休克、 DIC护理诊断 1.维持体温稳定 ： （1）体温过高时，调节环境温度，松开包被。 （2）体温过低时，要注意保暖 （3）体温波动过大时要注意监测体温 2.及时处理局部病灶；促进皮肤

20、早日愈合： （1）脐部感染时先用3%双氧水清洗，再涂碘伏。 （2）皮肤小脓疱可用无菌针头刺破再涂碘伏 （3）口腔溃烂时用4%硼酸水冲洗，并多喂开水护理措施 3.保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用 （1）选择合适的抗生素 （2）时间长注意保护好静脉，现配现用，注意肝肾毒性 （3）必要时输入新鲜血液、粒细胞、血小板提高免疫力 4.保证充足营养供给：坚持母乳喂养，每日测体重一次 5.观察病情： （1）有无并发症脑膜炎（前囟饱满、青、呕、脑性尖叫、 双眼凝视）； （2）休克或DIC（青、花、厥冷、细弱、出血点） 6.健康教育护理措施 定义：又称新生儿高胆红素血症，胆红素（大部分为未结合胆红素）

21、在体内积聚而引起皮肤，巩膜等被黄染。 新生儿血中胆红素浓度超过57mg/L出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。第九节新生儿黄疸患儿的护理红细胞破坏肝肝YZ蛋白结合白蛋白葡萄糖醛酸转移酶胆汁正常菌群还原尿胆原胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多u 红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短u 肝脏、骨髓红细胞前体多2. 转运胆红素的能力不足l与白蛋白结合后，不能透过细胞和血脑屏障l白蛋白含量少新生儿胆红素代谢特点3. 肝功能不成熟l肝内Y、Z蛋白（载体蛋白）含量低l肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移酶量和活性差l肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差4. 肠肝循环特点

22、l肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高l肠内缺乏正常菌群综上-新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力都低，但是生成多【新生儿黄疸分类】u生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢特点，5060足月儿和80早产儿在生后可出现暂时性的高胆红素血症。u病理性黄疸：由于感染或非感染因素，使胆红素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不良，使血中游离胆红素浓度过高。分类分类临床表现临床表现生生理理性性1.1.生后生后2 23d3d出现，出现，4 45 5d d最明显，最明显，101014d14d消退，消退，早产儿延迟至早产儿延迟至3 34 4周。巩膜先黄染，继之皮肤。周。巩膜先黄染，继之皮肤。2.2.胆红素界限：足月儿胆红素界限：

23、足月儿 （205umol/l205umol/l）12mg/dl12mg/dl，早产儿早产儿 112 2mg/dlmg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl15mg/dl进展进展快快：胆红素每：胆红素每d d上升上升 （85umol/l85umol/l）5mg/dl5mg/dl持续时间持续时间长长：足月儿：足月儿2W,2W,早产儿早产儿34W,34W,或者黄或者黄疸疸退而复现退而复现血清结合胆红素血清结合胆红素 (34umol/l)(34umol/l)2mg/dl2mg/dl【病因】 非感染 新生儿溶血：24小时内出现黄疸 先天性胆道闭锁：生后两周开始，进行性加重，大便呈陶土色（白色） 母乳性黄疸

24、：黄疸严重，停止母乳喂养后3天，胆红素下降 遗传疾病：G6PD缺陷（蚕豆过敏） 药物性：维生素K3，K4等药物引起。感染： 新生儿肝炎：病毒感染导致肝功能受损 新生儿败血症：细菌毒素加快了红细胞破坏，损害肝脏功能 其他感染：【病因】 健康史：健康史： 临床表现：临床表现：观察患儿精神状况，反应情况，黄疸色泽 心理社会状况心理社会状况：知识缺乏出现忽视，严重表现出紧张、恐惧。护理评估 辅助检查辅助检查： 血清总胆红素，血清结合胆红素浓度测定 血红蛋白、血细胞比容、网织红等测量 葡萄糖6磷酸脱氢酶测定 检查有无溶血 母婴血型测定 血清特异性血型抗体检查护理评估治疗要点治疗要点病因治疗降低血清胆红素

25、：蓝光疗法换血疗法：指针药物治疗供给白蛋白纠正酸中毒肝酶诱导剂4. 其它治疗护理评估护理诊断 潜在并发症胆红素脑病 知识缺乏 恐惧：u严密观察病情变化，预防胆红素脑病u当胆红素大于342umol/L者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞受损、变性、坏死，称。u早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱u痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡护理措施护理措施u光照疗法和换血疗法护理u遵医嘱输入血浆u协助医生做好预防缺氧、感染、脱水、低血糖、酸中毒的护理u减轻心脑负担，防止心力衰竭u健康教育u 使家长了解病情，配合治疗u 新生儿溶血：产前咨询及预防用药u

26、 发生胆红素脑病，注意后遗症u 母乳性黄疸u G-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸u 鼓励乳母照顾患儿是由于断脐时或出生后处理不当而被金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或溶血性链球菌等侵染脐部所致的局部炎症。新生儿脐炎患儿的护理 临床表现 脐带根部发红，或脱落后伤口不愈合，脐窝湿润 脐周皮肤红肿，脐窝有脓性分泌物，带臭味 脐周皮肤红肿扩散，或形成局部脓肿，败血症、腹膜炎，并有全身中毒症状。可伴发热，吃奶差，精神不好，烦躁不安等 脐部肉芽肿新生儿脐炎患儿的护理局部用局部用3%过氧化氢和过氧化氢和75%酒精清洗，酒精清洗，或用抗生素局部湿敷或抗生素油膏外敷或用抗生素局部湿敷或抗生素油膏外敷可可根据涂片或

27、细菌培养结果选用适当抗生素根据涂片或细菌培养结果选用适当抗生素可用可用10%硝酸银溶液局部涂硝酸银溶液局部涂搽搽新生儿脐炎患儿的护理 护理措施 观察脐带有无潮湿、渗液或脓性分泌物 正确的消毒方法，从脐的根部由内向外环形彻底清洗消毒；保持局部干燥 脐带残端脱落后，观察脐窝内有无肉芽肿增生 避免大小便污染，使用吸水、透气性好的消毒尿布 婴儿脐部护理时，应先洗手，注意婴儿腹部保暖 脐带残端长时间不脱落，应考虑重新结扎新生儿脐炎患儿的护理新生儿破伤风（neonatal tetanus） 是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后七天左右发病。 临床表现 潜伏期大多为48天（314天） 发病越早，发作期越短，预后越差 起病时，患儿神志清醒，往往哭吵不安，出现苦笑面容、角弓反张 强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激可引起痉挛发作 咽肌痉挛使唾液充满口腔 呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息