pci围术期心肌保护陈韵岱学习教案

1、会计学1pci围术期心肌围术期心肌(xnj)保护陈韵岱保护陈韵岱第一页，共37页。第1页/共36页第二页，共37页。第2页/共36页第三页，共37页。第3页/共36页第四页，共37页。第4页/共36页第五页，共37页。第5页/共36页第六页，共37页。Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测心梗的独立预测(yc)因子（优势比因子（优势比 ）P0 .001P0 .001P0 .001第6页/共

2、36页第七页，共37页。第7页/共36页第八页，共37页。心肌心肌(xnj)(xnj)顿抑顿抑(myocardial (myocardial stunning) stunning) 第8页/共36页第九页，共37页。心肌顿抑的病理生理心肌顿抑的病理生理(shngl)改变改变发生于短时缺血发生于短时缺血(2-20min)(2-20min)后再灌注后再灌注(gunzh)(gunzh)局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功

3、能存在 心肌局部能量物质储备降低心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996第9页/共36页第十页，共37页。 Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993第10页/共36页第十一页，共37页。不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无症状心肌缺血发作后，出现心室无症状心肌缺血发作后，出现心室(xnsh)(xnsh)功能不全功能不全AMIAMI溶栓或溶栓或PCIPCI再通后心功能仍需再通后心功能仍需1 12 2周

4、恢复周恢复心脏手术后最初心脏手术后最初4h(4h(高危患者持续高危患者持续24h)24h)不同程度双室功不同程度双室功 能不全能不全心脏移植后早期无缺血证据时发生心脏移植后早期无缺血证据时发生2 23 3支冠脉病变者，在运动停止后持续支冠脉病变者，在运动停止后持续30min30min的室壁运的室壁运 动异常动异常心肌心肌(xnj)(xnj)顿抑的临床意义顿抑的临床意义第11页/共36页第十二页，共37页。FOCUS心肌灌注心肌灌注心脏保护心脏保护第12页/共36页第十三页，共37页。第13页/共36页第十四页，共37页。腺苷b/a受体拮抗剂他汀类药物曲美他嗪血栓(xushun)抽吸PCI围术期

5、心脏(xnzng)保护措施第14页/共36页第十五页，共37页。Title in here抑制抑制(yzh)白细胞白细胞血小板聚集血小板聚集Title in here缺血前适应缺血前适应(shyng)Title in here血管扩张血管扩张腺苷腺苷第15页/共36页第十六页，共37页。第16页/共36页第十七页，共37页。PCI围术期静脉(jngmi)应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积Ref: Mahaffey KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. 第17页/共36页第十八页，共37页。Ref: Assali AR,

6、Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .0143例例8例例第18页/共36页第十九页，共37页。腺苷组腺苷组对照组对照组造影造影(zoyng)视频密度视频密度第19页/共36页第二十页，共37页。急诊急诊(jzhn)PCI(jzhn)PCI术前术前1515分开始静脉泵入腺苷（分开始静脉泵入腺苷（50g/kg/min50g/kg/min），维持），维持3 3小时小时对照组腺苷组第20页/共36页第二十一页，共37页。电子显微镜伪色成像显示(xinsh)血栓抑制抑制(yzh)白细胞粘附白细胞粘附抑制抑制(yzh)血小板聚集血小板聚

7、集可能作用于微小栓子第21页/共36页第二十二页，共37页。PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌(xnj)灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注积分PTCA术后48小时1个月P=0.014P=0.008P=0.013对照组阿昔单抗组Ref: A.S. Petronio, D. Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76第22页/共36页第二十三页，共37页。Title in here减少粘附减少粘附分子表达分子表达Title in here抗炎抗炎Title in here维持微血管维持微血管通透性通透性他汀类药物他汀

8、类药物第23页/共36页第二十四页，共37页。高于正常值高于正常值3倍发生率倍发生率对照组阿托伐他汀组%pRef: Briguori C, Visconti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 3 第24页/共36页第二十五页，共37页。对照组阿托伐他汀组%Ref: Briguori C, Visconti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 3 高于正常值高于正常值3倍发生率倍发生率高于正常值高于正常值3倍发生率倍发生率第25页/共36页第二十六页，共37页。抑制(yzh)脂肪酸氧化 刺激(cj)葡萄糖氧化 优化

9、心肌能量代谢 4. Title生成更多ATP有效治疗心肌缺血 选择性抑制长链选择性抑制长链3-酮酰辅酶酮酰辅酶A硫解酶硫解酶 第26页/共36页第二十七页，共37页。13.1013.8413.9213.8211.0511.4512.6111.37-1-11 13 35 57 79 91111131315150 06 612122424时间 (h)CK-MB (ng/ml)VasorelControlCK-MB CK-MB 浓度浓度- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线术后曲美他嗪组在各个测量时点术后曲美他嗪组在各个测量时点(sh din)CK-MB(sh din)CK-MB的浓度均

10、低于对照组的浓度均低于对照组曲美他嗪改善曲美他嗪改善(gishn)(gishn)心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤h hh hh hh h（时间）（时间）*第27页/共36页第二十八页，共37页。PCIPCI术后术后LVEFLVEF改变改变(gibin)(gibin)PCIPCI术后曲美他嗪组术后曲美他嗪组LVEF(%)LVEF(%)较对照组显著较对照组显著(xinzh)(xinzh)增加增加（时间）（时间）曲美他嗪曲美他嗪对照组对照组第28页/共36页第二十九页，共37页。N=20N=20-1.38-1.38-1.06-1.06-1.6-1.2-0.8-0.40

11、对照组万爽力-20.4-20.4-16.9-16.9-25-20-15-10-5012对照组对照组曲美他嗪曲美他嗪下壁应变下壁应变(yngbin)(yngbin)值值（% %）对照组对照组下壁应变下壁应变(yngbin)(yngbin)率率（% %）曲美他嗪曲美他嗪第29页/共36页第三十页，共37页。Ref 1: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Engl J Med 2008; 358: 55767. TAPAS1 血栓抽吸可显著血

12、栓抽吸可显著(xinzh)改善冠脉血流及改善冠脉血流及心肌灌注心肌灌注 TAPAS 1年随年随访访(su fn)2 血栓抽吸可显著改善患者预后血栓抽吸可显著改善患者预后第30页/共36页第三十一页，共37页。Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.第31页/共36页第三十二页，共37页。Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-upRef: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.第32页/共36页第三十三页，共37页。Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-upRef: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.第33页/共36页第三十四页，共37页。第34页/共36页第三十五页，共37页。第35页/共36页第三十六页，共37页。NoIm