KDIGO临床指南IgA肾病的治疗学习教案

1、会计学1KDIGO临床临床(ln chun)指南指南IgA肾病的肾病的治疗治疗第一页，共24页。第1页/共23页第二页，共24页。蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定个月测定(cdng)(cdng)的的均值均值肾脏(shnzng)存活率第2页/共23页第三页，共24页。Roberts IS, et al. Kidney Int 2009Cattran DS, et al. Kidney Int 2009第3页/共23页第四页，共24页。第4页/共23页第五页，共24页。Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880（贝那普利）（贝那普利）第5页/共23页第六

2、页，共24页。第6页/共23页第七页，共24页。终点终点(zhngdin)：Ccr下降下降30%Ccr下降下降(xijing)30% + 蛋白尿增加蛋白尿增加第7页/共23页第八页，共24页。 建议对采用建议对采用36个月合理的支持个月合理的支持(zhch)疗疗法（包括法（包括ACEI或或ARB和控制血压）后蛋白尿和控制血压）后蛋白尿仍持续仍持续1g/d，GFR50ml/min的患者给予为的患者给予为期期6个月的皮质激素治疗（个月的皮质激素治疗（2B）第8页/共23页第九页，共24页。Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157ACEI治疗治疗无

3、无ACEI治疗治疗Probability of renal survival(50% increase of baseline serum creatinine) 皮质激素治疗皮质激素治疗ACEI治疗治疗皮质激素治疗皮质激素治疗无皮质激素治疗无皮质激素治疗第9页/共23页第十页，共24页。入选标准入选标准IgA肾病，中度肾病，中度(zhn d)组织损组织损伤（伤（G2）蛋白尿蛋白尿1g/deGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）血压靶目标血压靶目标120/80mmHg120/80mmHg蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d1g/d雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d

4、2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25mg/d1.25mg/d，直至蛋白尿降至，直至蛋白尿降至1g/d1g/d激素激素(j s)+(j s)+雷米普利（雷米普利（n=48n=48）等量的雷米普利等量的雷米普利加上口服强的松加上口服强的松6 6个月个月起始剂量起始剂量1mg/kg/d1mg/kg/d，2 2个月后每月减少个月后每月减少0.2mg/kg/d0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降（下降（ml/min）第10页/共23页第十一页，共

5、24页。 西拉普利（西拉普利（n=30）起始剂量起始剂量2.5mg/d逐步增加剂量逐步增加剂量1.25mg/次直至次直至5mg/d血压靶目标血压靶目标(mbio)125/75mmHg 激素激素+西拉普利（西拉普利（n=33）等量西拉普利等量西拉普利加口服强的松加口服强的松68个月个月 起始起始0.81mg/kg/d，2个月个月 每两周减少每两周减少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. . .Log rank P=-0.06联合治疗组西拉普利组50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths

6、病人：病人：IgA肾病，蛋白尿肾病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min设计设计(shj)：前瞻性、随机、开放：前瞻性、随机、开放Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26第11页/共23页第十二页，共24页。IgA肾病治疗能用肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？加皮质激素吗？Frank Eitner 和和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展近期研究在一组伴肾损伤进展(jnzhn)高风险的患者中证高风险的患者中证实，激素加雷米普利对预防实，激素加雷米普利对预防IgA肾病进展肾病进展(jnzhn)的作用优于的作用优于单用雷米普利。然

7、而，需要进一步的临床研究证实是否强化单用雷米普利。然而，需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。 Nature Reviews Nephrology May 2010 我们觉得这两个试验中主要我们觉得这两个试验中主要(zhyo)的不足之处是他们的的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止设计应该要求患者在试验前停止ACEI或或ARB治疗，然后在联治疗，然后在联合治疗组同时开始合治疗组同时开始ACEI和激素治疗和激素治疗 第12页/共23页第十三页，共24页。理想的支持疗法理想的支持疗法(lio f)（ACEI、ARB、血压靶目标、

8、血压靶目标3.5g/dGFR降低降低30%IgA肾病，肾病，1870岁，岁，eGFR30ml/min, 蛋白尿蛋白尿0.75/d，高血压或，高血压或GFR90ml/min有效者有效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天无效者无效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天 合理支持疗法合理支持疗法（n=74）合理支持疗法合理支持疗法+免疫抑制疗法免疫抑制疗法（n=74）洗脱期（洗脱期（6 6个月）个月）研究期（研究期（3 3年）年）Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284随随 机机第13页/共23页第十四页，共24页。第14页/共23页第十五页，共24页。Ballardie

9、FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142强的松强的松40100mg(2年结束年结束(jish)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，个月，然后硫唑嘌呤然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至直至6年年支持疗法支持疗法19例例19例例第15页/共23页第十六页，共24页。Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142平均平均(pngjn)动脉压动脉压mmHg对照组对照组治疗组治疗组第16页/共23页第十七页，共24页。第17页/共23页第十八页，共24页。国家国家骁悉骁悉/安慰剂安慰剂S-Crea蛋白

10、尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等级等级Churg骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等级等级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等级等级Hass蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定Maes B et al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005第18页/共23页第十九页，共24页。第19页/共23页第二十页，共24页。第20页/共23页第二十一页，共24页。第21页/共23页第二十二页，共24页。第22页/共23页第二十三页，共24页。NoImage内容(nirng)总结会计学。建议(jiny)全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级）。I