GERD按需治疗研究进展学习教案

1、会计学1GERD按需治疗研究进展按需治疗研究进展第1页/共50页第2页/共50页林三仁等林三仁等, 中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学胃肠病学, 2007. 12(4): p. 233-239.第3页/共50页GERDGERD分类分类症状症状内镜检查内镜检查非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD）+ +- -糜烂性食管炎（糜烂性食管炎（EEEE）+/-+/-食管远端粘膜破损食管远端粘膜破损Barrett Barrett 食管（食管（BEBE）+/-+/-食管远端柱状上皮化生食管远端柱状上皮化生林三仁等林三仁等, 中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意

2、见. 胃肠病学胃肠病学, 2007. 12(4): p. 233-239.第4页/共50页6.2%5.77%20.00%Chen M,et al. Scand J Gastroenterol. 2005; 40(7): 759-767Locke GR, et al. Gastroenterology 1997; 112: 1448-56.林三仁林三仁,等等. 胃肠病学胃肠病学 2007 2(4): 233-9 至少每周一次烧心和（或）至少每周一次烧心和（或）反流的发生率（反流的发生率（%）胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）患病情况：）患病情况：胃食管反流症状发生率高胃食管反流症状发生率高6

3、第5页/共50页本研究共纳入本研究共纳入18 000例人群，来自中国北京、上海、广州、西安与武汉例人群，来自中国北京、上海、广州、西安与武汉 5所城市。患者根据需要填写总体情所城市。患者根据需要填写总体情况量表与中国版的反流疾病量表（况量表与中国版的反流疾病量表（RDQ），其中反流症状的定义为可见烧心和），其中反流症状的定义为可见烧心和/或反流症状，中或反流症状，中/重度烧心和重度烧心和/或反流症状或反流症状是指每周发生至少是指每周发生至少1天。天。Wang, R., et al., Impact of gastroesophageal reflux disease on daily life

4、: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China (SILC) epidemiological study. Health and Quality of Life Outcomes, 2010. 8(1): p. 128.SF-36维度维度生理功能生理功能生理职能生理职能躯体疼痛躯体疼痛总体健康总体健康社会功能社会功能情感职能情感职能精神健康精神健康活力活力P 0.05,受损平均分降低受损平均分降低5分以上分以上无令人烦恼的反流症状（无令人烦恼的反流症状（n=3090）有令人烦恼的反流症状（有令人烦恼的反流

5、症状（n=124） 反流症状对中国人群健康相关生活质量（反流症状对中国人群健康相关生活质量（HRQoL）的影响）的影响SF-36评分评分7第6页/共50页1.Quigley EM. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(suppl 1):S13S182.胡品津胡品津, 非糜烂性反流病研究的现状非糜烂性反流病研究的现状. 中华消化杂志中华消化杂志, 2005. 25(1): p. 54-9.60%35%5%* 北京、上海地区抽样调查结果显示北京、上海地区抽样调查结果显示: 在在GERD患者中，患者中，NERD占占67%非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERD）

6、常见）常见* 国外数据显示国外数据显示: 在在GERD患者中，患者中，NERD占占60%8第7页/共50页第8页/共50页第9页/共50页第10页/共50页GERD发病机制发病机制新观点：免疫介导的炎症反应致损伤新观点：免疫介导的炎症反应致损伤传统观点：化学性腐蚀直接致损伤传统观点：化学性腐蚀直接致损伤第11页/共50页损伤由粘膜层向粘膜下层发展损伤由粘膜层向粘膜下层发展Rhonda F. Souza Biochem Soc Trans. 2010 April ; 38(2): 348352第12页/共50页反流物鳞状上皮释放细胞因子淋巴细胞浸润细胞坏死上皮损伤损伤由粘膜下层向粘膜层发展损伤由

7、粘膜下层向粘膜层发展Rhonda F. Souza Biochem Soc Trans. 2010 April ; 38(2): 348352第13页/共50页第14页/共50页成分成分含量含量mmol/Lmmol/LNa141-165K2.7-6.7 Cl77-117HCO3-12-55Ca2.5-6.4Mg1.5-3.0胆汁酸胆汁酸3-453-45胆色素1-2磷脂磷脂1.8-10.451.8-10.45胆固醇2.34-8.32肽及氨基酸4.8-11.2蛋白质2-20谷胱甘肽3-5第15页/共50页脱羟脱羟脱羟脱羟第16页/共50页类型类型 引起反流的机制引起反流的机制 后果后果DGR SO

8、功能紊乱功能紊乱 十二指肠逆向蠕动增加致十二指肠逆向蠕动增加致DGR PS关闭不全或持续开放关闭不全或持续开放 导致导致DGR 胃十二指肠动力减弱和不协调胃十二指肠动力减弱和不协调 返流物在胃内时间延长返流物在胃内时间延长 高位肠道梗阻高位肠道梗阻 肠腔内压升高，引起肠腔内压升高，引起DGR 腹内压上升其他因素，如恶心和呕吐腹内压上升其他因素，如恶心和呕吐 肠腔内压升高，引起肠腔内压升高，引起DGR 手术：胃大部切除术后手术：胃大部切除术后 肠胃共腔，引起肠胃共腔，引起DGRDGER LESP低下低下 导致导致DGR和和DGER TLESR频繁发生频繁发生 导致导致DGR和和DGER 腹内压上

9、升引起跨膈压差增大腹内压上升引起跨膈压差增大 导致导致DGR和和DGER 食管体部清除降低食管体部清除降低 容易损害食管黏膜容易损害食管黏膜 UES屏障降低屏障降低 导致食管气道反流导致食管气道反流 胃排空减慢胃排空减慢 容易引起容易引起DGR和和DGER 贲门食管手术后贲门食管手术后 LES屏障消失，胃食管共腔屏障消失，胃食管共腔 肠食管吻合术肠食管吻合术 PS和和LES屏障消失，肠食管共腔屏障消失，肠食管共腔第17页/共50页79%79%的糜烂性食管炎患者存在胆汁反流的糜烂性食管炎患者存在胆汁反流Hirano, I. and J.E. ACG Practice Guidelines: Es

10、ophageal Reflux Testingr,Am J Gastroenterol, 2007. 102(3): p. 668-85.第18页/共50页Kauer WK et al. Composition and concentration of bile acid reflux into the esophagus of patients with GERD. Surgery 1997; 122: 87481.第19页/共50页K. R. McQuaid, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 146165第20页/共50页K. R. McQu

11、aid, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 146165第21页/共50页GadEl-Hak, N.A. et al Bile reflux measurement and its contribution to the severity of reflux esophagitis. Saudi J Gastroenterol, 2007. 13(4): p. 180-6.第22页/共50页Gastroenterology, 1996. 111(5): p. 1192-9.pH 4时作用减弱）时作用减弱）表皮生长因子表皮生长因子+铋剂铋剂+替普瑞酮

12、替普瑞酮+吉法酯吉法酯+铝碳酸镁铝碳酸镁+1.朱国琴朱国琴,施瑞华施瑞华.胃粘膜保护剂的研究进展胃粘膜保护剂的研究进展.国际消化病杂志国际消化病杂志.2006(5):311-32.姒健敏姒健敏.胃黏膜保护剂的药理作用和应用评价胃黏膜保护剂的药理作用和应用评价.中华医学杂志中华医学杂志.2007 87(42):500-3第34页/共50页1.N Bejoy, Hydrotalcite the clay that cures, Rsonance, 2001; Feb.:57-61.2.T Salifoglou, et al. Aluminum Metallotherapeutics, Metall

13、otherapeutic drugs and metal-based diagnostic agents, 2005: 71-73.3.W Kurtz, et al. The effect of pH and amount of antacids on bile acid binding in a quasi-natural reflux milieu. Z Gastroenterol. 1991 May;29(5):237-241 CO32-H2O基本层发挥吸附作用基本层发挥吸附作用吸附带负电荷的蛋白成分，如胃蛋白酶、幽门螺杆菌分泌的细胞毒素、胆汁酸成分等附着在因粘膜受损部位，促进粘膜修复，

14、发挥粘膜保护作用中间层具有缓冲作用，长时间维持胃内中间层具有缓冲作用，长时间维持胃内pH 4pH 4防止过酸时胃蛋白酶活性增强，过碱时引起酸反跳在粘膜表面形成粘液-碳酸氢盐屏障，增强粘膜防御因子第35页/共50页l层状晶格结构释出OH-，即刻中和胃酸，维持胃液PH3-5生理范围1l层状晶格结构吸附胆汁酸，避免游离胆汁酸接触和损伤黏膜21.Lin, M.S., P. Sun, and H.Y. Yu, Evaluation of buffering capacity and acid neutralizing-pH time profile of antacids. J Formos Med A

15、ssoc, 1998. 97(10): p. 704-10.2.许国铭主编许国铭主编.胆汁反流相关性疾病胆汁反流相关性疾病.上海科学技术出版社上海科学技术出版社.2002:P93.第36页/共50页Lambrecht N, et al. Gut 1993,34:329337铝碳酸镁服用铝碳酸镁服用8 8小时后给予无小时后给予无水酒精，黏膜损伤指数比盐水酒精，黏膜损伤指数比盐水预处理组下降约水预处理组下降约6060铝碳酸镁服用铝碳酸镁服用1616小时后给予无小时后给予无水酒精，黏膜损伤指数仍下降水酒精，黏膜损伤指数仍下降4040损损伤伤指指数数下降下降()达喜服用后灌注无水酒精时间（小时）达喜服

16、用后灌注无水酒精时间（小时）铝碳酸镁无水酒精铝碳酸镁无水酒精胃黏膜保护作用持续至服胃黏膜保护作用持续至服用用8-16小时后小时后铝碳酸镁黏膜保护作用持续至服用铝碳酸镁黏膜保护作用持续至服用16小时后小时后第37页/共50页本研究为公开、随机、平行对照研究，共纳入本研究为公开、随机、平行对照研究，共纳入5353例经内镜确诊的例经内镜确诊的0-10-1级级 GERD GERD 患者，其中患者，其中 26 26 例服用铝碳酸镁（例服用铝碳酸镁（1000mg1000mg），），2727例服用法莫替丁（例服用法莫替丁（10 mg10 mg）。）。结果：结果：GERDGERD患者服用铝碳酸镁患者服用铝碳酸

17、镁1010分钟后，烧心、腹痛以及反酸等不适症状可迅速缓解，持续分钟后，烧心、腹痛以及反酸等不适症状可迅速缓解，持续4545分钟，明显优于法莫替丁。分钟，明显优于法莫替丁。Med Sci Monit, 2007; 13(1): CR44-49第38页/共50页铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察 一项多中心随机对照临床研究一项多中心随机对照临床研究 内镜证实内镜证实RE的患者的患者（N=45）第第3-6周周第第1-2周周试验组试验组（n=25）对照组对照组（n=20）铝碳酸镁铝碳酸镁1g qid p.o.奥美拉唑奥美拉唑20mg bid p.o.奥美拉

18、唑奥美拉唑20mg qd p.o.内镜内镜24h胃胃内胆红内胆红素测定素测定内镜内镜24h胃胃内胆红内胆红素测定素测定铝碳酸镁多中心临床协作组铝碳酸镁多中心临床协作组, 铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察. 中华内科杂志中华内科杂志, 2001. 40(l2): p. 819-22.第39页/共50页胆红素吸收值0.14的总次数胆红素吸收值0.14的总时间（%）P0.01P0.05% 铝碳酸镁多中心临床协作组铝碳酸镁多中心临床协作组, 铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察. 中华内科杂志中华内科杂志, 2

19、001. 40(l2): p. 819-22.第41页/共50页43铝碳酸镁治疗组大鼠胃液总胆酸含量及食管粘膜损伤指数明显降低铝碳酸镁治疗组大鼠胃液总胆酸含量及食管粘膜损伤指数明显降低胃液总胆酸含量（胃液总胆酸含量（mol/l）食管粘膜损伤指数指数食管粘膜损伤指数指数王天才王天才,等等,铝碳酸镁对反流性食管炎大鼠食道粘膜的保护机制研究铝碳酸镁对反流性食管炎大鼠食道粘膜的保护机制研究华中科技大学学报（医学版）华中科技大学学报（医学版）, 2003 32(2): 171-7.（n=12）（n=12）（n=12）（n=12）P0.01P0.01第42页/共50页1.林三仁，等林三仁，等.中国胃食管反

20、流病共识意见中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学，胃肠病学，2007,12(4):233-2392. Havelund, T., et al., Quality of life in patients with heartburn but without esophagitis: effects of treatment with omeprazole. Am J Gastroenterol, 1999. 94(7): p. 1782-9.对于对于NERD患者而言，缓解症状患者而言，缓解症状,提高生活质量显得尤为重要提高生活质量显得尤为重要2GERD 的治疗目标为的治疗目标为缓解症状缓解症状治愈

21、食管炎治愈食管炎提高生活质量提高生活质量预防复发和并发症预防复发和并发症1。中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（2006）：）：初始治疗目标初始治疗目标维持治疗目标维持治疗目标44第43页/共50页仅在出现症状时用药，症仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药状缓解后即停药亚太地区胃食管反流病的处理共识亚太地区胃食管反流病的处理共识.胃肠病学胃肠病学2008; 13(7): 411-36按需治疗是按需治疗是NERDNERD治疗的可行策略治疗的可行策略 按需治疗是按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略患者适当的现行治疗策略亚太地区胃食管反流病的处理共识指出：亚太地区胃食管反流病的处理共识指出：45第44页/共50页一项开放的观察性研究评价了按需治疗对一项开放的观察性研究评价了按需治疗对GERD患者健康相关生活质量（患者健康相关生活质量（HRQoL）及患者满意度的影响，）及患者满意度的影响，共纳入共纳入17例例NERD及及38例轻度食管炎的例轻度食管炎的GERD患者，分别予雷贝