j神经病学脊髓病变学习教案

1、会计学1j神经病学脊髓神经病学脊髓(j su)病变病变第一页，共106页。第一节 概述(i sh)第1页/共105页第二页，共106页。 脊髓(j su)在C1水平与延髓相连, L1下缘形成脊髓(j su)圆锥 脊髓(j su)发出31对脊神经: 颈(C)神经8对, 胸(T)神经12, 腰(L)神经5, 骶(S)神经5, 尾神经1 脊髓(j su)有31个节段 脊髓(j su)各节段位置较相应脊椎高, 可由影像学脊椎 节段推断脊髓(j su)病变水平(下图)脊髓(j su)解剖1. 外部(wib)结构 第2页/共105页第三页，共106页。脊髓与脊柱的对应(duyng)关系脊髓(j su)解剖

2、n 脊柱节段=脊髓(j su)节段nn C14, n=0n C58, n=1n T18, n=2n T912, n=3n 腰髓对应T10T12n 骶髓&尾髓对应T12, L1第3页/共105页第四页，共106页。 脊髓(j su)与脊柱长度不等, 神经根由相应椎间孔走出 椎管, 愈下位脊髓(j su)节段神经根愈向下偏斜脊髓(j su)解剖1. 外部(wib)结构 腰段神经根几乎垂直下降 , 形成“马尾” (cauda equina), 由L2尾节10对神经根组成第4页/共105页第五页，共106页。 颈膨大&腰膨大分别(fnbi)发出支配上肢与下肢神经根 颈膨大: C5T2节

3、段 腰膨大: L1S2节段 腰膨大以下逐渐细削, 为脊髓圆锥(S35 &尾节) 圆锥尖端伸出终丝, 终止于第1尾椎骨膜 脊髓(j su)解剖1. 外部(wib)结构 第5页/共105页第六页，共106页。第6页/共105页第七页，共106页。脊髓(j su)解剖n 脊髓的3层结缔组织(jid-zzh)被膜n 最外层-硬脊膜n 最内层-软脊膜n 硬脊膜&软脊膜间-蛛网膜1. 外部(wib)结构 第7页/共105页第八页，共106页。n 3层结缔组织被膜间的间隙n 硬膜外腔: 硬脊膜&脊椎骨膜间隙, 含静脉丛& n 脂肪组织n 硬膜下腔: 蛛网膜&硬脊膜间隙

4、, 其间无特殊(tsh)结构n 蛛网膜下腔: 蛛网膜&软脊膜间隙, 与颅内蛛网膜n 下腔相通, 充满CSF脊髓(j su)解剖1. 外部(wib)结构 第8页/共105页第九页，共106页。脊髓(j su)解剖1. 外部(wib)结构 第9页/共105页第十页，共106页。脊髓(j su)内部结构p 灰质(huzh)p 脊髓前角p 脊髓后角p 脊髓侧角p 白质p 皮质(pzh)脊髓束p 脊髓丘脑束p 薄束&楔束脊髓解剖2. 内部结构 第10页/共105页第十一页，共106页。p 脊髓横切面由白质&灰质(huzh)组成p 灰质(huzh)为神经细胞核团&部分胶质细

5、胞p 在脊髓中央呈蝴蝶形或“H”形, 中心为中央管p 白质为上下行传导束&大量胶质细胞, 包绕在p 灰质(huzh)的外周 脊髓(j su)解剖2. 内部结构 第11页/共105页第十二页，共106页。 灰质H形中间部称为灰质连合 两旁(lingpng)部分为前角&后角 在C8L2 & S24节段有侧角脊髓(j su)解剖2. 内部结构-灰质(huzh) 前角细胞为下运动神经元, 发出纤维组成前根, 支配有关肌肉 后角细胞为痛温&部分触觉第级神经元, 接受脊神经节发出节后纤维, 传递感觉冲动第12页/共105页第十三页，共106页。 C8L2侧角: 交感神经细胞

6、, 发出纤维经前根交 感神经径路支配(zhpi)&调节内脏腺体功能 C8、T1侧角: 发出交感纤维, 部分沿颈内动脉壁 进入颅内, 支配(zhpi)同侧瞳孔扩大肌睑板肌&眼眶肌, 另一部分支配(zhpi)同侧面部血管&汗腺 S24侧角: 脊髓副交感中枢, 发出纤维支配(zhpi)膀胱 直肠&性腺脊髓(j su)解剖2. 内部结构-灰质(huzh)第13页/共105页第十四页，共106页。 下行传导束包括(boku)皮质脊髓束红核脊髓束顶盖 脊髓束等 上行传导束有脊髓丘脑束脊髓小脑前&后束 薄束&楔束等脊髓(j su)解剖2. 内部结构-白质(bi

7、zh) 白质分前索侧索&后索, 由上行(感觉)&下行 (运动)传导束组成 前索位于前角及前根内侧, 后索位于后正中沟 与后角后根之间, 侧索位于前后角之间第14页/共105页第十五页，共106页。 皮质脊髓束: 传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧 前角细胞, 支配随意运动 脊髓丘脑束: 传递对侧躯体痛温觉&粗略触觉至 大脑皮质 薄束: 传递同侧下半身深感觉&精细触觉 楔束: 传递同侧上半身(T4以上)深感觉&精细触觉 脊髓小脑(xiono)前&后束: 传递本体感觉至小脑(xiono), 参与维 持同侧躯干&肢体的平衡与协调脊髓(j su)解剖

8、2. 内部结构-传导(chundo)束第15页/共105页第十六页，共106页。q 起源于两侧椎动脉颅内部分, 在延髓腹侧合成一 q 支, 沿脊髓前正中裂下行, 为全部脊髓供血q 每cm分出34支沟连合动脉, 左右交替深入(shnr)脊髓, q 供应脊髓横断面前2/3区域(中央灰质前角侧角q 前索侧索&皮质脊髓束3. 脊髓血液供应(gngyng)-脊髓前动脉脊髓(j su)解剖第16页/共105页第十七页，共106页。 起源于同侧椎动脉颅内部分(b fen), 左右各一, 沿脊髓 全长后外侧沟下行, 分支供应脊髓横断面后1/3 区域(脊髓后柱后索) 不形成一条完整连续的纵行血管, 略呈

9、网状, 分 支间吻合较好, 较少发生供血障碍 脊髓(j su)解剖3. 脊髓血液供应(gngyng)-脊髓后动脉第17页/共105页第十八页，共106页。 脊髓(j su)接受椎动脉甲状腺下动脉肋间动脉腰动脉 髂腰动脉骶外动脉血供, 均沿脊神经根进入椎管, 称为根动脉 进入椎间孔后分为根前动脉与根后动脉, 分别与 脊髓前动脉&脊髓后动脉吻合, 构成围绕脊髓的 动脉冠, 再分出小分支(fnzh)供应脊髓表面结构, 小穿通 支进入脊髓, 供血脊髓实质外周部3. 脊髓(j su)血液供应-根动脉脊髓解剖第18页/共105页第十九页，共106页。脊髓(j su)反射牵张反射(fnsh)屈曲(q

10、 q)反射 骨骼肌被牵引时，引起肌肉收缩和肌张力增高。 当肢体收到伤害性刺激时，屈肌快速收缩，以逃避这种刺激。第19页/共105页第二十页，共106页。n 脊髓损害主要表现n 运动障碍n 感觉障碍n 括约肌功能(gngnng)&自主神经功能(gngnng)障碍 n 前两者有助于脊髓病变水平定位脊髓损害(snhi)症状&体征第20页/共105页第二十一页，共106页。脊髓横贯(hnggun)损害n 高颈段(C14)n 颈膨大(C5T2)n 胸髓(T312)n 腰膨大(L1S2)n 脊髓圆锥(yunzhu)(S35和尾节)n 马尾脊髓(j su)损害症状&体征不完全性脊髓损

11、害不完全性脊髓损害第21页/共105页第二十二页，共106页。n 受损平面以下n 完全性运动障碍n 感觉障碍n 自主神经(z zh shn jn)功能障碍n 判定脊髓损害水平主要依据节段性症状n 腱反射消失n 根痛&根性感觉障碍n 节段性肌萎缩1. 脊髓横贯(hnggun)性损害 脊髓损害(snhi)症状&体征第22页/共105页第二十三页，共106页。n 脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于无反射状态，称为脊髓休克。n数周后各种反射可逐渐恢复(huf)，但由于传导束很难再生，脊髓失去了脑的异化和抑制作用，因此恢复(huf)后的深反射和肌张力比正常

12、时高。1. 脊髓横贯(hnggun)性损害 脊髓(j su)损害症状&体征脊髓休克(spinal shock)第23页/共105页第二十四页，共106页。 四肢呈上运动神经元性瘫 损害平面以下各种感觉缺失 括约肌功能障碍, 四肢&躯干无汗 伴枕&后颈部(jn b)疼痛, 咳嗽转颈加重, 可有该区 感觉缺失 C35节段病变出现膈肌瘫痪腹式呼吸减弱& 消失1.1 高颈段(C1-4)脊髓(j su)损害症状&体征第24页/共105页第二十五页，共106页。 运动: 双上肢下运动神经元瘫 双下肢上运动神经元瘫 感觉: 病变平面以下(yxi)各种感觉缺失, 肩&a

13、mp;上肢 可有放射性根痛 括约肌障碍1.2 颈膨大(png d)(C5-T2)脊髓损害(snhi)症状&体征第25页/共105页第二十六页，共106页。 C8T1侧角受损: Horner征(瞳孔小眼裂小眼球 内陷&面部汗少) 上肢腱反射改变有助于病变节段定位 肱二头肌反射减弱&消失, 肱三头(sn tu)肌反射亢进 提示C5或C6病变 肱二头肌反射正常, 肱三头(sn tu)肌反射减弱&消失 提示C7病变 1.2 颈膨大(png d)(C5-T2)脊髓损害(snhi)症状&体征第26页/共105页第二十七页，共106页。 运动: 双上肢正常, 双下肢呈

14、上运动神经元瘫 感觉: 平面以下各种感觉缺失 尿便障碍, 出汗异常(ychng) 常伴相应胸腹部束带感(根痛) T4、5节段是血供薄弱区&易发病部位1.3 胸髓(T3-12)脊髓(j su)损害症状&体征第27页/共105页第二十八页，共106页。 上、中、下腹壁反射的脊髓反射中枢分别(fnbi)为: T78T910T1112节段 T1011病变时下半部腹直肌无力, 患者仰卧位 用力抬头时, 可见脐孔被腹直肌上半部牵拉向 上移动, 称Beevor征 脊髓(j su)损害症状&体征1.3 胸髓(T3-12)第28页/共105页第二十九页，共106页。 运动: 双下肢下运动

15、神经元瘫 感觉: 双下肢&会阴部各种感觉缺失 尿便障碍 反射: 膝反射消失损害部位(bwi)L24, 踝反射消失损 害部位(bwi)S12, S13受损出现阳痿 腰膨大上段受损: 神经根痛在腹股沟&下背部 腰膨大下段受损: 坐骨神经痛1.4 腰膨大(png d)(L1-S2)脊髓(j su)损害症状&体征第29页/共105页第三十页，共106页。 运动: 在腰膨大以下, 不出现下肢(xizh)瘫&锥体束征 感觉: 肛门周围&会阴部感觉缺失呈鞍状分布, 髓内病变出现分离性感觉障碍 肛门反射消失&性功能障碍, 脊髓圆锥为副交感 中枢, 圆锥病变如外伤

16、肿瘤可出现真性尿失禁 1.5 脊髓(j su)圆锥(S3-5)和尾节脊髓(j su)损害症状&体征第30页/共105页第三十一页，共106页。 马尾病变与脊髓圆锥病变临床表现相似, 但症状 &体征可为单侧或不对称 明显根痛&感觉障碍(zhng i)多见, 位于会阴部股部小腿 下肢可有下运动神经元瘫 尿便障碍(zhng i)不明显或较晚出现 见于外伤性腰椎间盘脱出(L12以下)&马尾肿瘤 1.6 马尾(m wi)脊髓(j su)损害症状&体征第31页/共105页第三十二页，共106页。n 脊髓半切(Brown-Squard)综合征, 主要特点: n 病变(

17、bngbin)节段以下同侧上运动神经元瘫&深感觉障碍n 对侧痛温觉障碍, 触觉保留n 后角细胞发出纤维先在同侧上升23个节段, 再经 n 白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束, 故对侧n 传导束型感觉障碍平面较脊髓受损节段水平低 2. 不完全性脊髓(j su)损害 脊髓损害(snhi)症状&体征(1) 脊髓半侧损害第32页/共105页第三十三页，共106页。Brown-Squard(半切)综合征(慢性脊髓(j su)压迫症)2. 不完全性脊髓(j su)损害 脊髓(j su)损害症状&体征第33页/共105页第三十四页，共106页。n 后角痛温觉纤维在白质前联合交叉, 病

18、变产生(chnshng): n 双侧对称的节段性分离性感觉障碍n (痛温觉减弱&消失, 触觉保留)脊髓损害(snhi)症状&体征2. 不完全性脊髓(j su)损害 (2) 中央管附近损害第34页/共105页第三十五页，共106页。n 薄束楔束损害: 振动觉位置觉障碍, 感觉性n 共济失调; 识别性触觉障碍, 不能辨别(binbi)在皮肤 n 书写的字&几何图形n 刺激性病变: 相应支配区出现电击样剧痛 2. 不完全性脊髓(j su)损害 脊髓(j su)损害症状&体征(3) 后索损害第35页/共105页第三十六页，共106页。n 常导致支配肌肉n 瘫痪n 肌萎缩

19、n 肌张力(zhngl)显著减低&丧失n 腱反射消失 前角(脊髓(j su)肌萎缩症脊髓(j su)灰质炎)2. 不完全性脊髓(j su)损害 脊髓损害症状&体征(4)前角损害第36页/共105页第三十七页，共106页。2. 不完全性脊髓(j su)损害 脊髓损害(snhi)症状&体征(5) 后角损害(snhi)n 支配的相应皮节分离性感觉障碍 (同侧节段性痛温觉缺失, 触觉保留)第37页/共105页第三十八页，共106页。第二节 急性(jxng)脊髓炎Acute Myelitis第38页/共105页第三十九页，共106页。n 急性脊髓炎(Acute myelitis)

20、n 各种感染后引起(ynq)自身免疫反应 导致急性横贯性脊髓炎性病变，是临床最常见的一种脊髓炎，又称急性横贯性脊髓炎概念(ginin)(Definition)p 临床特征p 病损水平以下肢体(zht)瘫p 传导束性感觉障碍p 尿便障碍第39页/共105页第四十页，共106页。n 病因不清, 包括不同的临床综合征, 如n 感染后脊髓炎&疫苗接种(jizhng)后脊髓炎n 脱髓鞘性脊髓炎(急性多发性硬化)n 坏死性脊髓炎n副肿瘤性脊髓炎等病因(bngyn)&病理病因(bngyn)W 病前14周患者多有病毒感染症状 (上呼吸道感染发热腹泻等)W CSF未检出抗体, 脊髓& C

21、SF未分离出病毒W 可能是病毒感染后自身免疫反应第40页/共105页第四十一页，共106页。 本病可累及脊髓任何节段, 胸髓(T35)最常见, 其次为颈髓&腰髓 急性(jxng)横贯性脊髓炎通常局限于1个脊髓节段, 多灶 融合&脊髓多个节段散在病灶较少见 脊髓内2个以上散在病灶称播散性脊髓炎病因(bngyn)&病理病理(bngl)第41页/共105页第四十二页，共106页。. 受损脊髓(j su)肿胀质地变软软脊膜充血&炎性渗出物. 切面脊髓(j su)软化边缘不整灰白质界限不清病因(bngyn)&病理病理(bngl). 髓内&软脊膜血管扩张充血

22、, 血管周围炎性细胞浸 润, 淋巴细胞&浆细胞为主. 灰质内神经细胞肿胀碎裂&消失, 尼氏体溶解. 白质髓鞘脱失&轴突变性. 病灶可见胶质细胞增生 镜下肉眼第42页/共105页第四十三页，共106页。v 急性起病, 常在数h至23d发展(fzhn)至完全性截瘫v 可发病于任何年龄, 青壮年常见, 无性别差异v 病前数日或12周常有发热全身不适&上呼吸道v 感染,消化道感染症状或预防接种史， 可有过劳 外伤&受凉等诱因临床表现1. 急性(jxng)横贯性脊髓炎(Acute transverse myelitis)v 首发症状: 低热，双下肢麻木无力病变节段

23、束带感&根痛；亦有患者突然发生瘫痪v 数小时或数日内发展为脊髓完全横贯性损害(snhi), 胸髓常受累, 病变水平以下运动感觉&自主神经障碍 第43页/共105页第四十四页，共106页。(1) 运动障碍 早期常见脊髓休克, 表现截瘫肌张力(zhngl)减低&腱反射 消失, 无病理征 休克期24w或更长, 脊髓损害严重合并肺部尿路 感染&褥疮者较长 恢复期肌张力(zhngl)逐渐增高, 腱反射亢进, 出现病理征, 肌力由远端逐渐恢复 临床表现1. 急性(jxng)横贯性脊髓炎第44页/共105页第四十五页，共106页。概念脊髓休克(xik) 总体反射：脊髓严重损伤

24、时，常导致屈肌张力升高，下肢任何部位的刺激或膀胱充盈，均可引起下肢屈曲反射和痉挛，伴有出汗，竖毛，尿便自动排出等症状，常提示预后不良临床表现1. 急性(jxng)横贯性脊髓炎第45页/共105页第四十六页，共106页。(2) 感觉障碍 病变节段以下所有感觉缺失 在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带感 随病情恢复感觉平面逐步下降, 较运动(yndng)功能恢 复慢 临床表现1. 急性(jxng)横贯性脊髓炎第46页/共105页第四十七页，共106页。(3) 自主(zzh)神经功能障碍 早期尿便潴留, 无膀胱充盈感, 呈无张力性神经 源性膀胱, 膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁 随着脊髓功能恢复,

25、膀胱容量缩小, 尿液充盈到 300400ml时自主(zzh)排尿, 称反射性神经源性膀胱 损害平面以下无汗&少汗皮肤脱屑&水肿指甲 松脆&角化过度等，病变平面以上可有发作性出汗过度，皮肤潮红，反射性心动过缓等，称为自主(zzh)神经反射异常临床表现1. 急性(jxng)横贯性脊髓炎第47页/共105页第四十八页，共106页。神经(shnjng)电生理脑脊液MRI压力(yl)细胞(xbo)数蛋白含量辅助检查第48页/共105页第四十九页，共106页。 压颈试验通畅, 少数病例脊髓(j su)水肿严重可有不 完全梗阻 CSF压力正常, 外观无色透明, 细胞数蛋白含量 正常&

26、amp;轻度增高 淋巴细胞为主, 糖氯化物正常 1. 腰穿辅助(fzh)检查第49页/共105页第五十页，共106页。2. 电生理(shngl)检查辅助(fzh)检查 视觉诱发电位(VEP)正常, 可与视神经脊髓炎及 MS鉴别(2) 下肢体感诱发电位(SEP)波幅可明显减低。运动诱发电位(MEP)异常, 是判断疗效&预后指标(zhbio)(3) EMG呈正常或失神经改变 第50页/共105页第五十一页，共106页。 脊柱X线平片: 正常 脊髓MRI: 病变脊髓增粗, 病变节段髓内多发片状 &斑点状病灶, T1低信号、T2高信号, 强度不均, 可有融合; 有的病例(bngl)可始

27、终无异常 3. 影像学检查(jinch)辅助(fzh)检查第51页/共105页第五十二页，共106页。矢状位T2WI辅助(fzh)检查矢状位T1WI增强(zngqing)3. 影像学检查(jinch)-急性脊髓炎第52页/共105页第五十三页，共106页。 急性起病, 病前感染病史 迅速出现脊髓横贯性损害或播散性损害, 常累及胸髓, 病变以下运动(yndng)感觉&自主神 经功能障碍 CSF和MRI检查可确诊 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)1. 诊断(zhndun) 第53页/共105页第五十四页，共106页。n 视神经脊髓炎n急性硬膜外脓肿n 脊柱(jzh)结

28、核&转移性肿瘤所致急性脊髓压迫症n 脊髓血管病：1.出血性；2.缺血性n 可导致四肢瘫的神经疾病n (GBS周期性麻痹MG脑干血管性疾病)诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第54页/共105页第五十五页，共106页。(1) 急性硬脊膜外脓肿 可出现急性脊髓横贯性损害, 常有其他部位化脓性 感染, 病原菌经血行&邻近组织蔓延 原发感染数日或数周后突然起病, 出现头痛发热 无力等感染中毒症状, 常伴根痛脊柱叩痛 外周血白细胞增高; 椎管梗阻(gngz), CSF细胞数&蛋白明 显增加; CTMRI有助诊断 诊断(zhndun

29、)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第55页/共105页第五十六页，共106页。(2) 脊柱结核&转移性肿瘤 均可引起椎体破坏&塌陷, 压迫脊髓出现急性横 贯性损害(snhi) 脊柱结核常有全身中毒症状&其他结核病灶 病变脊柱棘突明显突起&后凸成角畸形 X线可见椎体破坏椎间隙变窄&椎旁寒性脓肿 转移性肿瘤:老年人多见,X线可见椎体破坏,如 找到原发灶可确诊 ，全身骨扫描可帮助诊断诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第56页/共105页第五十七页，共106页。(3) 脊髓出血 少

30、见，由脊髓外伤(wishng)&血管畸形引起 起病急骤, 迅速出现剧烈背痛截瘫&括约肌功能 障碍 腰穿CSF为血性, 脊髓CT可见出血部位高密度影, 脊髓DSA可发现脊髓血管畸形，MRI有助诊断 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第57页/共105页第五十八页，共106页。(4) 脊髓缺血 脊髓前动脉闭塞综合征 病变水平(shupng)相应部位出现根痛，短时间内出现截瘫，痛温觉缺失，尿便障碍，但深感觉保留MRI有助诊断 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第58页/共105页第五十

31、九页，共106页。(5) 视神经脊髓炎 多发性硬化的一种特殊类型 除有脊髓炎的症状外，还有视力下降或VEP异常，视神经症状可出现在脊髓症状之前(zhqin)，同时或之后诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第59页/共105页第六十页，共106页。(6) 亚急性坏死性脊髓炎 较多见于50岁以上男性，可能是一种脊髓的血栓性静脉炎，缓慢进行性加重的双下肢无力，腱反射亢进，锥体束征阳性，常伴有肌肉萎缩，病变平面以下感觉减退。症状逐渐加重而出现完全性截瘫，尿便障碍，肌萎缩明显，肌张力减低，反射减弱或缺失。脑脊液蛋白增高，细胞数多为正常。脊髓碘油造影可见(k

32、jin)脊髓表面有扩张的血管。脊髓血管造影可明确诊断诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第60页/共105页第六十一页，共106页。(7) 急性炎症脱髓鞘性多发性神经病 急性起病，病前可能有感染史或疫苗(ymio)接种史 肢体呈迟缓性瘫痪，末梢性感觉障碍，可伴有脑神经损害括约肌功能障碍少见，即使出现一般也在急性期数天或1周内恢复诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第61页/共105页第六十二页，共106页。(8) 人类T淋巴细胞病毒1型相关(xinggun)脊髓病 人类T淋巴细胞1型病毒慢性感染所致

33、的免疫异常相关(xinggun)性脊髓病变，以缓慢进行性截瘫为临床特征诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 第62页/共105页第六十三页，共106页。n 急性期治疗n 早期(zoq)诊断n 早期(zoq)治疗n 精心护理n 早期(zoq)康复训练治疗(zhlio)第63页/共105页第六十四页，共106页。1. 药物治疗 皮质类固醇激素：大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法大剂量免疫球蛋白: 急性上升性脊髓炎&横贯性脊髓炎，急性期立即使用, 成人0.4g/kg/d, 连用35d抗生素: 预防(yfng)和治疗泌尿道&呼吸道感染维生素B族烟酸

34、三磷酸腺苷胞二磷胆碱等治疗(zhlio)本病无特效治疗, 主要是减轻脊髓损害防治并发症&促进(cjn)功能恢复第64页/共105页第六十五页，共106页。2. 维持呼吸通畅 急性上升性脊髓炎&高颈段脊髓炎可发生呼吸 肌麻痹 轻度呼吸困难应及时吸氧，可用化痰药&超声雾化吸入 重症呼吸困难及时清除呼吸道分泌物, 保持通 畅; 选用有效抗生素控制(kngzh)感染，必要时行气管切开, 人工呼吸机维持呼吸 治疗(zhlio)第65页/共105页第六十六页，共106页。治疗(zhlio)3. 预防并发症翻身拍背, 防止坠积性肺炎, 瘫肢保持功能位骨隆起处放置气圈, 按摩(nm)皮

35、肤, 活动瘫痪肢体皮肤发红用10%酒精轻揉, 涂3.5%安息香酊; 褥 疮局部换药,应用压疮贴膜，加强营养; 忌用热水袋以防烫伤排尿障碍行留置导尿, 预防尿路感染; 吞咽困难 应放置胃管4. 早期康复训练有助于功能恢复&改善(gishn)预后第66页/共105页第六十七页，共106页。n 预后与病情严重程度(chngd)有关n 无合并症者36个月可基本恢复, 生活自理n 完全截瘫6个月后EMG仍为失神经改变, MRI示髓n 内广泛改变, 病变10个脊髓节段者预后不良n 合并泌尿系感染褥疮&肺炎影响恢复，遗留后遗症n 急性上升性脊髓炎&高颈段脊髓炎预后差, 短期内n 可死

36、于呼吸循环衰竭n 约10%的患者演变为多发性硬化&视神经脊髓炎 预后(yhu)第67页/共105页第六十八页，共106页。第四节 脊髓(j su)空洞症Syringomyelia第68页/共105页第六十九页，共106页。 脊髓空洞症(syringomyelia)是慢性(mn xng)进行性脊髓 变性病 病变多位于颈胸髓, 发生于延髓称延髓空洞症 (syringobulbia) 脊髓与延髓空洞症可单独发生&并发概念(ginin)(Definition) 典型症状(zhngzhung): 节段性分离性感觉障碍病变节段 支配区肌萎缩&营养障碍等 第69页/共105页第七十页

37、，共106页。1. 先天性发育(fy)异常 本病常合并小脑扁桃体下疝脊柱裂脑积水颈肋 弓形足等畸形 有人认为胚胎期神经管闭合不全&脊髓内先天性 神经胶质增生导致脊髓中心变性病因(bngyn)&发病机制 第70页/共105页第七十一页，共106页。2. 脑脊液动力学异常 颈枕区先天性异常影响CSF自第四脑室进入蛛网 膜下腔, 脑室内压力搏动性增高, 冲击脊髓中央管 使之逐渐扩大, 导致与中央管相通的交通(jiotng)型脊髓 空洞3. 血液循环异常 脊髓血管畸形，脊髓损伤，脊髓炎伴中央管软化扩张及蛛网膜炎引起脊髓血液循环异常，引起脊髓缺血坏死软化, 形成空洞&脊髓积水 病

38、因&发病(f bng)机制 第71页/共105页第七十二页，共106页。 脊髓外形呈梭形膨大&萎缩变细，基本(jbn)病变示空洞形成 空洞壁不规则, 由环形排列胶质细胞&纤维组成, 空洞内清亮液体与CSF相似, 黄色液体提示蛋白 增高 颈髓常见, 向胸髓或延髓扩展 病变多先侵犯灰质前连合, 再向后角&前角扩展病理(bngl) 延髓空洞多呈单侧纵裂(zn li)状, 累及内侧丘系交叉纤 维舌下&迷走神经核 第72页/共105页第七十三页，共106页。 脊髓空洞伴第四脑室正中孔堵塞(ds)和中央管扩大，合并I型Chiari畸形或有后颅窝囊肿，肿瘤，蛛网膜炎等

39、所致的第四脑室正中孔阻塞 特发性脊髓空洞症 继发性脊髓空洞症：脊髓肿瘤，外伤，脊髓蛛网膜炎所致 单纯性脊髓积水或伴脑积水临床(ln chun)分型：Barnett分型第73页/共105页第七十四页，共106页。1. 通常2030岁发病, 偶发生于儿童期或成年后, 男女比例3 l, 起病&进展缓慢 早期相应支配区自发性疼痛, 出现双上肢&胸背 部节段性分离性感觉障碍, 呈短上衣样分布的痛 温觉减退或缺失, 触觉&深感觉保存 晚期出现空洞水平以下(yxi)传导束性感觉障碍(累及 脊髓丘脑束)临床表现第74页/共105页第七十五页，共106页。2. 前角细胞受累出现相应节段肌

40、萎缩肌束颤动 肌张力减低&腱反射减弱 颈膨大空洞双手肌萎缩明显(mngxin),呈“鹰爪”样，空洞水平以下出现锥体束征 病变侵及C8T1侧角交感神经中枢出现Horner征临床表现第75页/共105页第七十六页，共106页。3. 关节痛觉缺失可致神经源性关节病: 关节磨损 萎缩&畸形, 关节肿大, 活动度增加, 运动时有摩 擦音而无痛觉, 即夏科(Charcot)关节 常见皮肤营养障碍, 如皮肤增厚过度角化，受伤后难以愈合 痛觉缺失区表皮(biop)烫伤割伤顽固性溃疡&疤痕形 成, 指趾节末端无痛性坏死&脱落(Morvan征) 晚期出现神经源性膀胱&尿便失

41、禁 临床表现第76页/共105页第七十七页，共106页。4. 延髓空洞症很少单独发生, 常为脊髓空洞的延伸, 多不对称, 症状体征多为单侧性 累及三叉神经脊束核面部洋葱皮样痛温觉缺 失, 自外侧向鼻唇部发展 累及疑核吞咽困难&饮水呛咳 累及舌下神经核伸舌偏向患侧同侧舌肌萎缩& 肌束颤动 累及面神经核周围性面瘫 前庭小脑(xiono)通路受累眩晕眼震&步态不稳临床表现第77页/共105页第七十八页，共106页。n 脊髓(j su)空洞症常合并其他先天性畸形,例如n 脊柱侧弯或后突畸形n 隐性脊柱裂n 颈枕区畸形n 小脑扁桃体下疝n 弓形足 临床表现第78页/共105页第七

42、十九页，共106页。 脑脊液常规&动力学检查(jinch)无特征性改变 空洞较大可引起椎管轻度梗阻&CSF蛋白 辅助(fzh)检查1. 脑脊液检查(jinch)第79页/共105页第八十页，共106页。MRI矢状位可清晰显示空洞位置大小&范围,是 否合并Arnold-Chiari畸形(jxng)等, 是确诊的首选方法, 有助于选择手术适应证&设计手术方案应用水溶性造影剂的延迟脊髓CT扫描(DMCT), 注射后6121824h脊髓CT检查, 可显示高密度 空洞影像X线平片可发现 脊柱侧弯或后突畸形(jxng) 隐性脊柱裂 颈枕区畸形(jxng)和Charcot关节

43、辅助(fzh)检查2. 影像学检查(jinch)第80页/共105页第八十一页，共106页。辅助(fzh)检查脊髓(j su)空洞症: 颈&胸段髓内空洞2. 影像学检查(jinch)第81页/共105页第八十二页，共106页。脊髓空洞(kngdng)症伴Arnold-Chairi畸形(小脑扁桃体下疝畸形)辅助(fzh)检查2. 影像学检查(jinch)第82页/共105页第八十三页，共106页。 青壮年期隐袭起病, 缓慢进展 节段性分离性感觉障碍肌无力&肌萎缩皮肤 &关节营养障碍等 常合并其他先天性畸形 MRI或延迟CT扫描(somio)发现空洞可确诊 诊断(zhndu

44、n)&鉴别诊断(zhndun)1. 诊断(zhndun)第83页/共105页第八十四页，共106页。v 早期可有分离性感觉障碍, 但肿瘤病变节段短, v 进展(jnzhn)快, 括约肌障碍出现早, 多为双侧锥体束征, v 可发展为横贯性损害, 营养障碍少见v 梗阻时CSF蛋白明显增高v MRI检查可确诊 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断(1) 脊髓内肿瘤第84页/共105页第八十五页，共106页。v 多见于中老年, 手&上肢轻度无力&肌萎缩v 根痛较常见, 感觉(gnju)障碍呈根性分布, 颈部活动v 受限或后仰时疼痛v

45、 颈椎X线MRI检查可鉴别 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断(2) 颈椎病第85页/共105页第八十六页，共106页。v 多在中年起病(q bn), 上、下运动神经元同时受累, 严v 重肌无力肌萎缩与腱反射亢进病理征并存, 无v 感觉障碍&营养障碍v MRI检查无异常诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断(3) 肌萎缩侧索硬化第86页/共105页第八十七页，共106页。n 延髓空洞症应与脑干肿瘤鉴别n 后者多青少年发病, 病程较短，常起自脑桥下部，进展(jnzhn)较快，以展神经，面神经麻痹多

46、见n 可出现交叉瘫等脑桥病变特征, 一般无延髓n 症状体征 ,MRI检查可鉴别诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断(4) 脑干肿瘤第87页/共105页第八十八页，共106页。 较大空洞伴椎管梗阻可行上颈段椎板切除减压术 合并颈枕区畸形(jxng)&小脑扁桃体下疝可行枕骨下 减压 手术矫治颅骨&神经组织畸形(jxng) 张力性空洞可行脊髓切开&空洞-蛛网膜下腔分 流术 治疗(zhlio)本病进展缓慢常迁延数十年之久目前尚无特效(txio)疗法1. 手术治疗第88页/共105页第八十九页，共106页。q 试用(shyng)放射性

47、同位素131碘疗法(口服或椎管注射), q 但疗效不肯定 治疗(zhlio)2. 放射治疗第89页/共105页第九十页，共106页。 镇痛剂 B族维生素 ATP辅酶A肌苷等 痛觉消失者应防止外伤烫伤&冻伤 防止关节挛缩(lun su), 辅助按摩等 治疗(zhlio)3. 对症(du zhng)处理 第90页/共105页第九十一页，共106页。第五节 脊髓(j su)亚急性联合变性 Subacute combined degeneration of the spinal cord, SCD第91页/共105页第九十二页，共106页。n 维生素B12缺乏：摄入，吸收，结合，转运或代谢障碍

48、n 病变主要累及脊髓后索侧索&周围神经n 临床(ln chun)表现双下肢深感觉缺失感觉性共济失调n 痉挛性截瘫&周围性神经病变，常伴有贫血的临床(ln chun)征象概念(ginin)(Definition)第92页/共105页第九十三页，共106页。病因(bngyn)&发病机制 维生素B12核蛋白合成(hchng)及髓鞘形成缺乏(quf)髓鞘合成障碍脊髓后索侧索病变精神症状参与血红蛋白合成恶性贫血日需求量仅12g与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定复合物, 方可在回肠远端吸收胃大部切除术后大量酗酒伴萎缩性胃炎先天性内因子分泌缺陷叶酸缺乏小肠原发性吸收不良回肠切除血液

49、运钴胺蛋白缺乏第93页/共105页第九十四页，共106页。 病变主要在脊髓后索&锥体束, 严重时大脑白质 视神经&周围神经可不同程度受累 脊髓切面可见白质脱髓鞘, 镜下髓鞘肿胀空泡 形成&轴突变性(binxng) 病变散在分布, 后融合成海绵状坏死灶, 伴不同 程度胶质细胞增生 大脑轻度萎缩 常见周围神经脱髓鞘&轴突变性(binxng)病理(bngl) 脊髓(j su)后索&侧索髓鞘脱失第94页/共105页第九十五页，共106页。1. 多在中年以上起病, 男女无明显差异 慢性或亚急性起病, 缓慢进展 出现神经症状前多有贫血苍白倦怠腹泻&舌炎等, 伴血清Vit.B12 降低 早期症状为双下肢无力发硬&手动作笨拙,行走 不稳, 踩棉花感, 步态蹒跚&基底(j d)增宽 足趾手指末端持续对称性刺痛麻木&烧灼感等 双下肢振动位置觉障碍, 远端明显, Romberg征 (+), 少数有手套袜子样感觉减退 极少数患者脊髓后侧索损害典型, 但血清12 含量正常(不伴12缺乏的亚急性联合变性)临床表现第95页/共105页第九十六页，共106页。2. 可出现双下肢不完全痉挛性