ICU抗凝药物合理应用学习教案

1、会计学1ICU抗凝药物合理应用抗凝药物合理应用（动脉动脉 - 高流速、静脉高流速、静脉 - 低流速低流速）血小板动动脉脉血小板静静脉脉血栓形成机制第1页/共41页静脉肺动脉栓塞 (PE)血凝块移行至肺脏并发生嵌顿大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)是下肢深静脉中形成的血栓风险因素包括:血管损伤血流淤滞血液高凝状态动脉房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部AF 使发生中卒中的风险上升卒中DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定性心绞痛以及心梗MI 凝血系统激活参与此过程急性冠脉综合症第2页/共41页传统凝血模式分为内源性及外源性凝血

2、途径 Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237第3页/共41页ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio)普通肝素普通肝素1930sATIII + Xa静脉间接静脉间接Xa抑制剂抑制剂2002IIa口服直接口服直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂2004ATIII + Xa + IIa(Xa IIa)低分子量肝素低分子量肝素1980sII, VII, IX, X(Protein C,S)华法林华法林1940sXa口服直接口服直接Xa抑制剂抑制剂2008IIa静脉直接静脉直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂1990s1990s抗凝药物第4页/共41页直接间接

3、口服非口服VK拮抗剂重组水蛭素比伐卢定阿加曲班肝素类低分子肝素类磺达肝癸钠利伐沙班阿哌沙班达比加群酯多靶点单靶点常见抗凝药物第5页/共41页Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426肝素肝素抗凝血酶抗凝血酶III肝素类抗凝机制第6页/共41页Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426戊糖戊糖抗凝血酶抗凝血酶III肝素类抗凝机制第7页/共41页肝素类抗凝药物的作用机制示意图ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):13

4、7-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175第8页/共41页肝素类的药效学特征特征普通肝素LMWH磺达肝癸钠分子量15kDa46.5kDa1.7kDa抗因子a/a 1:124:1只作用于a与血小板结合能力强弱极弱与血浆蛋白结合能力强弱极弱鱼精蛋白解救作用显效作用不明显无临床监测需要一般不需要不需要苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，苏定冯，陈丰原。

5、心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:522第9页/共41页第10页/共41页Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426华法林华法林华法林作用机制 第11页/共41页华法林作用机制第12页/共41页达峰时间（达峰时间（h）4872血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（%）9899半衰期（半衰期（h）1060代谢代谢肝脏（肝脏（CYP2C9）排泄排泄肾脏肾脏华法林药学特征起效缓慢 治疗窗窄 与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响 第13页/共41页华法林的用法用量对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素

6、类并用。第14页/共41页不足：需频繁监测INR影响因素多依从性差.优势：服用方便疗效确定价格低廉第15页/共41页XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服口服IIa因子抑制剂因子抑制剂达比加群（Dabigatran）17单靶点（单靶点（II a or Xa）第16页/共41页NOCAs的药学特征达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班达峰时间（达峰时间（h）0.5224血浆蛋白结合率（

7、血浆蛋白结合率（%）34359295半衰期（半衰期（h）121459代谢代谢P-pg，酯酶，酯酶，不经不经P450代谢代谢肝脏：肝脏：P450、P-pg排泄排泄肾脏肾脏85%肾脏肾脏1/3，肝脏，肝脏2/3第17页/共41页利伐沙班的用法用量适应证用法用量疗程预防膝关节或髋关节置换术后静脉血栓形成每次10mg，一日1次膝关节12天髋关节35天治疗DVT或预防复发每次15mg，一日2次前21天每次20mg，一日1次22天和以后（3个月）预防AF脑卒中和全身性栓塞每次20mg，一日1次长期用药第18页/共41页第19页/共41页依诺肝素（克赛）那屈肝素（速碧林）低分子肝素（齐征）磺达肝癸钠（安卓）

8、预防静脉血栓栓塞性疾病治疗已形成的深静脉栓塞治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗血液透析体外循环中STEMI肝素类药物的适应证第20页/共41页达比加群利伐沙班NOACs(New Oral anticoagulants ) 第21页/共41页Kearon C et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494Su对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗(1B)或利伐沙班。u对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝(1B)u对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝(2B)u对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝(1B；如高出血风险2

9、B)u推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B)第22页/共41页中国血管外科杂志中国血管外科杂志(电子版电子版)2013年年3月第月第5卷第卷第1期期Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No12. DVT 治疗领域 第23页/共41页与华法林相比，与华法林相比，NOACs可减少颅可减少颅内出血发生内出血发生NOACs无需监测无需监测INR鉴于不同研究的异质性，在缺少直鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的为

10、最佳选择是不合适的第24页/共41页第25页/共41页特殊人群-肾功能不全肌酐清除率（ml/min）1520 x1530 x2050 x3050达比加群酯不推荐使用无需剂量调整监测肾功无需剂量调整利伐沙班禁用慎用无需剂量调整磺达肝癸钠禁用预防静脉栓塞：1.5mg qdUA/NSTEMI和STEMI：无需调整无需剂量调整低分子肝素钙（速碧林）避免应用，如用剂量减少25%-33%接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗禁用剂量减少25%-33%无需剂量调整依诺肝素（克赛）2000 AxaIU qd无需剂量调整华法林无需调整剂量第26页/共41页特殊人群中的使用肝功能不全 LMWH、磺达

11、肝癸钠无需进行剂量调整利伐沙班 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者达比加群酯 房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用华法林 禁用于严重肝功能不足及肝硬化第27页/共41页 既往有HIT病史患者 禁用肝素及LMWH 可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠 不能与血小板因子4结合 不与来自型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应第28页/共41页品名品名注意事项注意事项依诺肝素75岁老年人需在用药前评价肾功能低分子肝素钙磺达肝癸钠接受重大手术时，75岁老年人应严格遵守首次给药时间（术后624小时）华法林80岁、体型较瘦、联用多种药物的老年

12、患者应根据INR值减量使用利伐沙班剂量根据出血风险、肾功能及全身状态决定，大多数情况下无需调整第29页/共41页第30页/共41页鱼精蛋白：1mg：100抗肝素单位第31页/共41页商品名商品名药品名称药品名称规格规格中和比例中和比例（鱼精蛋白：肝素类药物）（鱼精蛋白：肝素类药物）1支药物所需中支药物所需中和用鱼精蛋白量和用鱼精蛋白量肝素钠注射液肝素钠注射液2ml:12500U 1mg：150U肝素肝素83.3mg（8.3ml）克赛克赛依诺肝素钠依诺肝素钠0.6ml:6000AxaIU 少于少于8h：100抗肝素单位抗肝素单位: 100AxaIU；8-12h:50抗肝素单位抗肝素单位: 100

13、AxaIU12h以上无需中和以上无需中和少于少于8h：60mg（6ml）8-12h:30mg（3ml）速碧林速碧林那曲肝素钙那曲肝素钙0.4ml:4100AXaIU 0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗抗a活性的低分子肝素活性的低分子肝素26mg（2.6ml）齐征齐征低分子量肝素低分子量肝素钠钠0.4ml:5000IU 1IU盐酸鱼精蛋白可中和盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的的本品本品31mg（3.1ml）第32页/共41页药物过量时的解救第33页/共41页第34页/共41页品名注意事项肝素类NSAIDs、右旋糖酐40、糖皮质激素利伐沙班CYP3A4和P-gp抑制剂：吡咯类抗真菌药达比加群酯P-gp抑制剂、诱导剂，SSRIs、决奈达隆华法林药物、食物第35页/共41页第36页/共41页第37页/共41页经济性有效性安全性依从性选择哪种药物？第38页/共41页商品名药品名称规格装量零售价（元）日均费用（元）肝素钠注射液2ml:12500U1