病历书写制度和病历管理规定

1、天堂中瞬写制度一、病历书写制度1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书 写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。 医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、 手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所 由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断 或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。3. 2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样 写上检查所

2、见和诊断，并应写明“初诊”字样。3. 3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3. 4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3. 5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理 意见并签字。3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明 住院的原因和初步印象诊断。3. 7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。3. 8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。4、住院病历书写的基本要求：4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性 别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史

3、、既往史、家族史、个 人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初 步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4. 2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成， 急诊应即刻检查书写。43病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必耍的补充修改, 住院医师另写住院记录（入院志）。4. 4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提岀诊疗 措施。4. 5病程记录（病程fi志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对 病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和 时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤

4、然恶化病员应随时记录。病 程记录由经治i矢师负责记载，主治i矢师应有计划地进行检查，提出同意或修改意 见并签字。4. 6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 完成有关记录。4. 7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。4. 8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4. 9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊 由会诊医师填写记录并签字。4. 10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记 录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程

5、记录内。阶段小结 由经治医师负责填入病程记录内。412凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、 转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4. 13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附 于病历上。4.14出院总结和死亡记录应在当h完成。出院总结内容包括病历摘要及各 项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、岀院时情况、岀院后处理 方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。4.15死亡记录除病历摘耍、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死 亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员

6、应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。4.16对于病历中具有重耍证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后 首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注 册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录， 注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。二、病历管理规定第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医 疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规， 制定本规定。第二条 病历是指医务人员在

7、医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、 借阅、复印和维护等工作。第四条门（急）诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住 院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。第五条病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需耍查阅病 历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该 患者的病历。第七条 医务人员因诊疗

8、需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的 病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归 还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结 果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一 保存与管理。第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区 指定专门人员负责携带和保管。第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（-）死亡患者

9、近亲属或其代理人；第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当 提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人 同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料 的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效 身份证明后予以协助。第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历 和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病 理报告、护理记录、出院记录。第十四条病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在更务人员按规 定时限完成病历后予以提供。第十五条病案室受理在院病例复卬或者复制病历资料中请后，需通知病人 所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有 复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印 记。第十六条医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在 场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会 诊意见、病程记录等。封存的