腹腔镜结直肠癌手术的分析

1、腹腔镜结直肠癌手术的分析【摘要】 本文通过探讨基层医院腹腔镜手术治疗结直肠癌的临床经验 , 得出结论 : 在腹腔镜下行结直肠癌手术创伤小 , 患者康复快 , 近期效果好。【关键词】腹腔镜结肠直肠癌外科手术我院于 20XX年 3 月 20XX年 10 月行 46 例腹腔镜结直肠癌手术 , 结果满意 , 现总结分析如下 :1 对象与方法对象 本组共 46 例患者 , 术前均行结肠镜与病理检查。 男 24 例, 女 22 例 ; 年龄 3168 岁。升结肠癌 10 例 , 横结肠癌 9 例, 直肠癌 18 例, 乙状结肠癌 8例 , 直肠癌伴左肝叶转移7例,D 期 1例。1 例。 DukesA 期

2、12 例,B 期 11 例,C1 期 15 例,C2期手术方法 全麻下患者取头低脚高截石位 , 建立气腹 , 分别于脐下置观察孔 , 于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔 , 置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器 , 明确有无腹内脏器转移及腹腔种植 , 并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜, 用超声刀切开后腹膜及肠系膜 , 分离肠系膜下血管至根部, 用钛夹先将血管夹闭 , 然后用打结器将不吸收的 4 号、 7 号丝线结扎近端血管两次, 这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后, 距肿瘤远端约 10cm处用切

3、割闭合器切断肠管, 然后在下腹作约35cm长的麦氏切口 , 提出断离的肠段 , 在腹外距肿瘤近端 10cm处切除肠段 , 再将腹腔内远端肠管拖出 , 与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌 , 于肿瘤上缘约 15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断 , 然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫 , 保护双侧输尿管 , 进入直肠后间隙 , 于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离 , 达肿瘤下缘 5cm处, 并保留自主神经丛。 如果肿瘤下缘距肛门缘 5 10cm,则循盆筋膜壁层和脏层的界面 , 在自主神经内侧进行锐性解剖 , 产生一个不间断的、光滑的整体标本。小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远

4、端 5cm的全部直肠系膜组织 , 即全直肠系膜切除术 (TME), 在肛提肌上保留 2 5cm肠段 , 用吻合器做结直肠吻合。 如果肿瘤下缘距肛门缘小于 5cm,则作腹会阴切除 , 于肿瘤上方 15cm处用切割闭合器切断肠管 , 近端肠管拖出至左下腹造瘘。2结果本组全腹腔镜切除术 45 例 , 其中结肠癌根治术 25 例,Dixon 术 10 例(TME7例),miles 术 6 例, 中转开腹 1 例 ,1 例直肠癌伴左肝叶转移患者行手辅助腹腔镜 Miles 术及肝左叶部分切除术。 手术时间 160210min, 平均 180min, 术中平均出血 100ml。无邻近脏器及输尿管损伤 , 无

5、手术死亡。全部患者于术后 72 小时内恢复肠道功能并下床活动 , 排尿功能良好 , 保肛患者肛门括约肌功能良好。 1 例患者出现会阴部伤口感染。术后病理 , 高分化腺癌 18 例, 高中分化腺癌 9 例,中分化腺癌 11 例, 低分化腺癌 5 例, 中分化腺癌并黏液腺癌 2 例。随访 3 个月至 2 年半 , 其中 1 年后发生肝转移 3 例, 均为 Dukes C 期和 D期伴肝转移患者。 4 例见肿瘤的复发和转移 , 至今生活质量均良好。3 讨论腹腔镜结直肠手术越来越显示创伤小、 恢复快、住院时间短等优点。 尤其是在腹腔镜结直肠手术良性疾病的优越性更是得到公认。 由于结肠的淋巴引流与原发灶

6、呈扇状分布 , 肝、脾曲以及横结肠肿瘤 , 清除结肠中动脉的淋巴结以及大膜丰富的血供 , 行腹腔镜结肠癌切除术较易彻底切除。直肠上 1/3 段肿瘤也相对比较容易切除。对中下段直肠癌患者相对比较困难 , 其原因在于要根部解剖离断肠系膜下动静脉、显露上腹下神经等等。笔者的经验是盆腔游离采用向后游离 , 然后向左 , 再向右 , 最后分离前方的方法 , 直视下沿直肠固有筋膜和骶前筋膜间疏松组织间隙游离 , 直达尾骨尖 , 保留盆腔神经丛 , 超声刀切开直肠锨骨筋膜 , 肛尾韧带。其附着处细游离切断直肠膜 , 直至直肠远断端拟吻合纵肛肌层“裸化”。 侧韧带及直肠前间隙可用超声刀仔细游离。电凝止血。然后

7、在肿瘤下端从远 25cm用 Endo GIA 离断直肠。近端直肠置入钉钻头 , 荷包缝合还纳腹腔 , 缝合切口 , 重建气腹。腹腔镜直视下经肛门置入 29 33mm吻合器 , 对合钉钻头 , 激发吻合器 , 完成结肠直肠、结肠肛管吻合。而对于直肠中下 1/3 段肿瘤由于 TME的提出和运用 , 使得其保肛率明显提高 , 而术后的局部复发率明显下降或会阴部操作同开腹。 肿瘤及以下肠道经会阴部切口提出在肿瘤上端近侧 10cm断直肠 , 近端还纳腹腔经拟造屡口提出造屡。 同开腹手术一样 , 腹腔镜行结直肠癌手术也应遵循无瘤原则 , 完整切除肿瘤 , 切缘充分 , 清扫相应淋巴结 , 避免术中肿瘤撕裂或穿孔等。腹腔镜手术为结直肠疾病的手术治疗提供了一种创伤小、 恢复快、瘢痕轻的方法。但由于其开展时间尚短 , 其远期疗效须